По данным исследований, проведенных в двух медицинских центрах Аргентины и Парагвая, у 190 новорожденных в течение первого часа после рождения, в первую пятерку наиболее распространенных типов бактерий (в порядке численности) входят: Firmicutes, Proteobacteria, Actinobacteria, Cyanobacteria и Bacteroidetes. В спектре самых многочисленных семейств также находятся Staphylococcaceae, Streptococcaceae, Corynebacteriaceae, Moraxellaceae, Enterobacteriaceae, Oceanospirillaceae и Bacillaceae [2][5][6]. Различий микробиоты между правым и левым глазом не было отмечено. Разнообразие микрофлоры для правого глаза составляло 80,6 (SD 30,8) единиц альфа-разнообразия, а для левого глаза – 79 (SD 26,2) (P = 0,49); аналогично индекс Шеннона составил 0,632 (SD 0,877) для правого глаза по сравнению с 0,585 (SD 0,722) для левого глаза. Пропорциональное обилие трех основных классов бактерий на уровне семейства было одинаковым для разных глаз (правый и левый): Staphylococcaceae (57,8 против 55,1), Streptococcaceae (12,7 против 21) и Corynebacteriaceae (8,76 против 3,73) [6].

Анализ бактериальных культур конъюнктивы новорожденных, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии более 48 часов показал, что 83,3% посевов были положительными, а наиболее часто выделяемые патогены включали коагулазонегативный стафилококк (43,2%) и золотистый стафилококк (25%), из которых 63,9% были полирезистентны, но чувствительны к гатифлоксацину (97,2%), ванкомицину (94,4%) и офлоксацину (94,4%). Таким образом бактериальная флора конъюнктивы новорожденных, находившихся в ОРИТ более 48 часов, разнообразна, преимущественно грамположительна, обычно полирезистентна к антибиотикам [7].

В исследовании 1091 посева, проведенного у 319 младенцев (в период от 24 часов до 26 дней после рождения): у 133 (42%) не было положительных посевов, а у 186 (58%) был хотя бы один положительный посев. Анализ культур показал, что 411 посевов (38%) были положительными и дали 494 изолята, включающих более 18 видов бактерий. В этих случаях наиболее часто выделяются коагулазонегативные стафилококки (75%), стрептококки группы viridans (8,7%), Staphylococcus aureus (3,8%), виды Enterococcus (2,6%) и Serratia marcescens (2,4%). Частота возбудителей, не относящихся к коагулазонегативным стафилококкам, значительно увеличилась в течение первых шести недель пребывания пациента в больнице (от 6% (от 1 до 3 недель) до 12% (от 4 до 6 недель)), с тенденцией к увеличению до 15 недель (18%) [8].

По результатам бактериальных посевов у детей от 0 до 1 года, проведенных в Новосибирской области установлено, что самыми частыми возбудителями бактериального конъюнктивита являются Staphylococcus aureus (38,3%), Staphylococcus saprophyticus (26,3%), Staphylococcus epidermidis (16,4%), Acinetobacter (10,9%) и микст-инфекция данных возбудителей (8,1%). Резистентность микрофлоры максимальна к фузидиновой кислоте, ципрофлоксацину и офлоксацину, а минимальна к азитромицину и левофлоксацину [9].

При сравнительном анализе заболеваемости и причин дакриоцистита у детей первого года жизни, проведенном в республике Мордовия, бактериальная флора не обнаружена в 25% случаев, а кокковая флора в различных сочетаниях выявлена в 75% случаев [10].

С первых минут новорожденный вступает в контакт с микрофлорой окружающей среды и в течение короткого времени его кожные покровы и слизистые оболочки заселяются микроорганизмами в результате контакта с матерью, обслуживающим персоналом родильного дома и предметами ухода [11]. Для России, учитывая ее большую территорию и климатическое разнообразие, проблема зависимости микрофлоры конъюнктивы от места проживания новорожденных довольна заметна. В Краснодарском крае это преобладание Staphylococcus epidermidis – в 46,1% над Staphylococcus aureus – в 10,3% [12]. В Новосибирской области, при том же преобладании стафилококковой флоры, наоборот, лидирует Staphylococcus aureus (38,3%), Staphylococcus saprophyticus (26,3%), Staphylococcus epidermidis (16,4%) [9].

Из исследований, проведенных в Пермском крае, следует, что слизистые конъюнктивы, носа и кожа пупочного остатка новорожденных достоверно чаще колонизировались бактериями рода Streptococcus, Enterococcus, S. aureus и ассоциацией грамотрицательных микробов [13]. Однако по другим данным, наибольшую резистентность к антибиотикам демонстрирует Staphylococcus epidermidis. При этом резистентность к ампициллину выявляется в 70,2% случаев, к рокситромицину в 55,1%, азитромицину – 38,9% и левомицетину у 48,5% заболевших. Хорошая чувствительность Staphylococcus epidermidis зафиксирована к цефотаксиму (100%), цефуроксиму (98,1%), цефазолину (96,2%), оксациллину (90,2%), левофлоксацину (90,9%) и ципрофлоксацину (88,2%). Следует отметить, что из антибиотиков, применяемых в форме глазных капель, наибольшая чувствительность отмечена к ципрофлоксацину и левофлоксацину. Чувствительность к антибактериальным препаратам золотистого стафилококка оказалась значительно выше. Резистентность Staphylococcus aureus отмечена только к ампициллину (62,5%), рокситромицину (8,3%), оксациллину (4,2%) и левомицетину (16,7%). При оценке чувствительности всей микрофлоры, выделенной у здоровых и заболевших детей, высокая резистентность фиксируется к ампициллину (67,3%), рокситромицину (42,1%), линкомицину (27,1%) и левомицетину (28,3%). Все выделенные возбудители проявляют чувствительность к ципрофлоксацину (90,6%) и левофлоксацину (92,9%) [14].

При родах с кесаревым сечением новорожденный не контактирует с влагалищем. Это может привести к изменению бактериальной характеристики поверхности глаза. Среди новорожденных, родившихся естественным путем, в бактериальной культуре конъюнктивы наиболее часто выделяют коагулазонегативные Staphylococcus, Propionibacterium spp и Corynebacterium spp. В группе кесарева сечения наиболее часто встречаются изоляты коагулазонегативных Staphylococcus, Propionibacterium spp и Staphylococcus aureus [5]. Через 24 часа после родов положительный посев на Staphylococcus aureus значительно выше в группе кесарева сечения по сравнению с группой вагинальных родов [15]. Однако в первый час после родов доля грамположительных палочек демонстрирует значительно более высокие показатели у детей, рожденных естественным путем (16%) [5][16].

Исследования детей с дакриоциститом новорожденных, проведенные в Республике Мордовия, выявили наличие высокого процента матерей с воспалительными, грибковыми и инфекционными заболеваниями половых путей (41,6%) [9]. Именно с этим обстоятельством связывают увеличение количества случаев дакриоцистита. По мнению авторов, для установления причины дакриоцистита необходимо проводить исследование как конъюнктивальной полости у детей, так и микрофлоры половых путей матери [9]. В других исследованиях, проведенных на конъюнктиве парных клинически здоровых глаз у детей с дакриоциститом новорожденных, выявлены только единичные представители нозокомиальных групп возбудителей. Данный факт подтверждает мнение некоторых исследователей о дакриоцистите новорожденных как о внутрибольничной инфекции. А также наличие единичных нозокомиальных возбудителей на конъюнктиве, по мнению авторов, не позволяет считать парные глаза контралатеральной стороны при дакриоцистите новорожденных здоровыми и клинически интактными [12].

Из исследования, проведенного на базе НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта, следует, что конъюнктивальная полость новорожденных детей, рожденных естественным путем, стерильна в 33,3% – обследованными и санированными и в 43,3% – необследованными матерями. При родоразрешении путем кесарева сечения процент стерильных посевов выше в два раза и составляет 63,3 и 73,3% случаев соответственно. При этом стафилококки обнаруживаются при всех видах родов, но при естественном родоразрешении спектр микрофлоры разнообразнее и в таких случаях дополнительно можно обнаружить Е. coli и Klebsiella spp. Выделенная микрофлора наиболее чувствительна к фторхинолонам (ципрофлоксацин, моксифлоксацин и левофлоксацин) и аминогликозидам (тобрамицину) [17–21].

Имеется также корреляция между видами бактерий, полученными из образцов конъюнктивального и цервиковагинального секрета. Тенденция к более частому возникновению ранних стерильных проб наблюдается у новорожденных, если в перинатальном периоде матери получали антибиотики и при коротком интервале между разрывом плодных оболочек и родами [22].

Факторы окружающей среды влияют на формирование микробиома, который также меняется с возрастом ребенка. Общая численность бактерий не изменяется с возрастом, но происходит сдвиг в общем составе микробиома. При этом начинают превалировать представители Actinobacteria и Proteobacteria и снижается общее количество бактерий в типе Firmicutes [23]. Хотя значение этого явления в настоящее время не известно, не исключено, что оно отражает стадии развития поверхности глаза в результате воздействия патогенов, назначения антибиотиков или хирургических вмешательств.

У детей старшего возраста сложность состава микрофлоры была выше, чем у детей младшего возраста. Объяснить эту изменчивость можно тем, что в группе детей младше шести месяцев вряд ли будет значительное влияние окружающей среды, поскольку эти младенцы в основном находятся дома, имеют ограниченный рацион, состоящий в основном из грудного молока или смеси, и не имеют значительного контакта рук с глазами. Кроме того, они намного реже переносят хирургические вмешательства на глазах и/или получают местное, или пероральное воздействие антибиотиков до этого возраста [6].

У здоровых детей от 1 до 4 месяцев выявляются положительные результаты посевов, состоящих из 44 штаммов изолятов глазных бактерий. При этом 25 штаммов представляют грамположительные кокки, 18 штаммов – грамположительные палочки и 1 штамм – грамотрицательные палочки. Первыми тремя выделенными бактериями были дифтамидная палочка (38,6%), эпидермальный стафилококк (36,4%) и золотистый стафилококк (13,6%). Два подтипа стафилококков сосуществовали с дифтамидной палочкой в 22% случаев, из которых были выделены бактерии [24].

Более сложная флора глазной поверхности в детском возрасте согласуется с изменениями микробиома желудочно-кишечного тракта, который быстро созревает в течение первого года жизни и полностью формируется примерно до трехлетнего возраста [25][26].

Интересно, что не обнаружено различий в микробиоме глазной поверхности у детей, перенесших операцию на глазах. Это может означать, что глазная хирургия, по-видимому, не изменяет состав микробиома навсегда, несмотря на использование местной предоперационной антисептической обработки с применением бетадина и послеоперационных капель со стероидами и антибиотиками [6].

Подробные сведения о естественной микрофлоре конъюнктивального мешка у новорожденных и детей до одного года в доступной отечественной и зарубежной литературе представлены крайне скудно. Также практически не встречаются работы, в которых приводились бы подробные данные о спектре возбудителей воспалительных заболеваний глазной поверхности у данной категории пациентов. Представленные исследования содержат лишь данные о наиболее часто обнаруживаемой микрофлоре конъюнктивальной полости у новорожденных детей (стафилококки и стрептококки) и несут крайне мало информации о видовом разнообразии микробиоты, не говоря об исследованиях чувствительности к антибактериальным препаратам.

Данные обстоятельства делают весьма актуальным проведение исследований микрофлоры конъюнктивы в отдельно взятых регионах нашей страны, так как хорошо известно, что частота встречаемости и спектр микрофлоры в зависимости от географического положения имеют индивидуальную специфику. Эти исследования в дальнейшем позволят разработать систему мониторинга состава конъюнктивальной микробиоты у новорожденных в акушерских стационарах и родильных домах.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании работы из собственных средств.