При диагностике КК, особенно его субклинической формы, большое значение имеет комплексная оценка с применением различных инструментальных методов исследования. Основной алгоритм складывается из проведения биомикроскопии, визометрии, авторефрактокератометрии, офтальмометрии, биометрии глазного яблока, ультразвуковой пахиметрии, компьютерной топографии роговицы, ОКТ, конфокальной микроскопии, исследования биомеханического ответа роговицы и анализа уровня аберраций роговичного волнового фронта [4][13][14].

По данным визометрии, острота зрения (ОЗ) снижается до сотых в зависимости от стадии КК. В 2010 году Alio и Shabayek опубликовали систему градации визуального ограничения на основании максимально корригируемой остроты зрения вдаль (CDVA) по системе logMar. В ретроспективном исследовании были учтены изменения ОЗ, рефракции, пахиметрии, тонометрии, внутреннего астигматизма и топографии. Эти результаты позволили сформулировать отдельную классификацию КК, где CDVA<0,05 единицы соответствует I стадии КК, 0,05≤CDVA<0,19 – II стадии, 0,19≤CDVA<0,40 – III стадии, ≤0,40 – IV стадии (значительное ограничение зрения) [15].

В 2018 году проводилось интересное исследование, авторы которого сравнивали максимально корригируемую и некорригируемую ОЗ у пациентов с КК и простым миопическим астигматизмом. Оказалось, что в группе пациентов с КК и умеренным астигматизмом показатели некорригируемой ОЗ вдаль оказались лучше, чем в группе с простым миопическим астигматизмом. Такая закономерность объясняется компенсаторным механизмом аберраций в дополнение к хроническому состоянию аберрированного зрения, ведущему к нервной компенсации. Максимально корригированная острота зрения вдаль оказалась выше у пациентов с простым миопическим астигматизмом [16].

Проведение автокераторефрактометрии является весьма информативным исследованием для диагностики КК в сочетании с показателями кератометрии (SimK) и ультразвуковой пахиметрии. Для конуса с центральной локализацией соответствуют пороговые значения кератометрии в виде K>47,2 D и центральной толщины роговицы ССТ≤491,6. Для нецентральной локализации – K≥45,8 D и CCT≤503. Даже при отсутствии данных ультразвуковой пахиметрии, но при сочетании крутого SimK≥45,8 дптр и SimK астигматизма ≥1,89 дптр следует подозревать развитие КК [17].

Краеугольным камнем диагностики КК считается проведение кератотопограммы с помощью дисков Пласидо и томограммы Шаймпфлюг-анализатора. Сравнительным недостатком исследования методом Пласидо является отсутствие информации о задней поверхности роговицы и отсутствие данных о парацентральной и периферической зонах. Томограмма Шаймпфлюг-анализатора обеспечивает полную визуализацию передней и задней поверхности роговицы. Несмотря на эти особенности, томографы не взаимозаменяемы в клинической практике [18].

Кератотопограммы Пласидо представлены в топографическом, цифровом и трехмерном видах. Топограммы позволяют получить данные о форме, оптической силе и радиусе кривизны роговицы с помощью цветных шкал. Теплые красные оттенки показывают больший радиус кривизны, что указывает на высокую силу преломления. Холодные голубые оттенки отражают меньший радиус кривизны и соответственно меньшую силу преломления. Существует два способа построения шкал кривизны: в виде сагиттальной (рассчитывается в точке относительно пересечения с оптической осью) и тангенциальной (в каждой точке независимо от оптической оси). Топографические фенотипы КК представлены в виде классического паттерна с зоной укручения, ассиметричного астигматизма «галстук-бабочка» и нерегулярного астигматизма по типу «изогнутой бабочки» [4][19]. Кроме того, существует несколько диагностических систем на основе сравнительных индексов. Индекс Рабиновича и Макдоннела (I-S) характеризует разницу силы преломления между пятью точками верхней гемисферы и нижней на расстоянии 3 мм от центра. Значение более 1,4 дптр указывает на субклинический КК. Индекс SRAX рассчитывает угол между самыми крутыми полумеридианами, расположенными выше и ниже горизонтальной оси. Его значение более 20% соответствует КК. Позже Рабинович и Rasheed разработали индекс KISA%, который рассчитывается по формуле с помощью показателей регулярного астигматизма (AST), индексов I-S, SRAX и центральной кривизны (К). KISA% в значении более 100% указывает на наличие КК, 60–100% соответствует группе риска. Другой индекс Smolek/Klyce (KSI) отражает степень тяжести КК. При этом показатель >30% является значимым критерием диагностики КК. Индекс Klyce/Maeda (KCI) рассчитывается на основании системы KPI (шкала, включающая 8 индексов, полученных с помощью видеокератографии) и 4 других индексов, которая выражается в % и выявляет паттерн КК. Значение 0–5% позволяет подозревать КК, >5% является признаком манифестации КК [20][21][22].

Исследование волнового фронта (уровня аберраций), биомеханических свойств, топографии передней и задней поверхности роговицы одновременно можно провести на современном кератотомографе Pentacam совместно с прибором Corvis ST, который проводит бесконтактную тонометрию и исследование биомеханики роговицы. Диагностика и оценка риска развития КК основываются на индексе CBI (Corvis Biomechanical Index) по данным Corvis ST по шкале от 0 до 1. Общий индекс отклонения (BAD-D) определяется по результатам регрессивного анализа Pentacam по шкале от 0 до 3 и выше. Индекс TBI (Tomographic Biomechanical Index) рассчитывается на основании данных томографии роговицы, полученных с Pentacam, и биомеханической оценки от Corvis ST по шкале от 0 до 1 [10][23].

Необходимо отметить, что роговица может иметь биохимические отклонения при отсутствии изменений на томограмме или топограмме. Вот почему комплексное исследование томографических и биохимических свойств является более чувствительным подходом для диагностики КК, особенно для выявления «подверженной риску» роговицы на «биохимической стадии» [24].

На кератотомографе Pentacam есть возможность провести исследование волнового фронта аберраций роговицы, используя анализ Зернике, основанный на статистической подборке IBM SPSS (общая сетевая база). В первую очередь следует обращать внимание на аберрации высшего порядка (HOA) и характерную для КК вертикальную кому. Числовые показатели аберрометрии выражаются как индексы RMS – средне-квадратичное значение, RMS total – общее и RMS HOA [25][26].

Применение ОКТ при диагностике КК показывает истинное истончение стромы. Томограмма позволяет измерить толщину роговицы, демонстрирует карту толщины эпителия и позволяет определить причину деформации поверхности при рубцевании, деформации контактных линз и нарушении слезной пленки. Анализ карты важен для проведения дифференциальной диагностики, поскольку эпителиальная ткань компенсаторно меняется в ответ на истончение стромы, а толщина роговицы и топографические изображения могут соответствовать норме [27].

С помощью конфокальной микроскопии можно визуализировать структурные изменения эпителия роговицы, субэпителиального нервного сплетения, стромы, стромальных нервов и эндотелия. При развитии КК плотность кератоцитов и длина нервных волокон роговицы снижаются, а толщина стромальных нервных волокон становится больше [28].

С помощью биомикроскопии на щелевой лампе и ретиноскопии можно обнаружить ранние признаки КК: симптом «гаснущей звезды» или «фейерверка», связанный с разрежением стромы роговицы на вершине формирующегося конуса [4]. К другим признакам относятся утолщение нервных волокон роговицы и симптом Ризутти или коническое отражение на лимбе с носовой стороны при освещении фонариком с височной [29]. Появление эффекта ножниц при ретиноскопии обусловлено движением теней в разных направлениях [30]. Биомикроскопия позволяет также установить патологический рефлекс размытой «нефтяной капли» в пределах предполагаемой вершины кератоконуса [31], кольцо Флейшера в виде отложения железа в эпителии вокруг основания конуса, стрии Фогта или складки десцеметовой мембраны.

Признаками манифестации заболевания являются симптом Мансона – выпячивание нижнего века при взгляде вниз и разрывы боуменовой мембраны. В этой ситуации часто наступает острый гидропс, при котором разрыв десцеметовой мембраны позволяет воде проникать в строму, вызывая отек роговицы и ее рубцевание [29].

В 2019 году был предложен дополнительный метод быстрой диагностики КК на щелевой лампе Tick-test, основанный на взаимном расположении рефлексов Пуркинье. Луч источника света направляется на глаз под углом 20–40° височно и назально на расстоянии около 30 см, что позволяет визуализировать три рефлекса Пуркинье (P1, P2, P4). В здоровых глазах отклонение Р2 составляет 0,04 мм, а в кератоконических – более 0,2 мм. При визуальном соединении этих точек между собой (P1–P2–P4) формируется фигура в виде галочки (tick). Отклонение P2 в условиях «тикового теста» можно объяснить наклоном задней поверхности роговицы назад [32].

Стадии развития КК, их специфические признаки и диагностические критерии обобщены в различных систематических подходах, среди которых классификации Amsler в вариации Krumeich и «ABCD» M. Belin являются наиболее информативными. Адекватная диагностика КК особенно актуальна при выявлении ранних стадий заболевания на этапе первичного поликлинического звена. «Золотым стандартом» диагностики КК является Шаймпфлюг-визуализация с применением Pentacam Oculus в сочетании с прибором Corvis ST с последующей оценкой индексов CBI, BAD-D, TBI. Проведение ОКТ осуществляется в целях исследования карты толщины эпителия и пахиметрии для исключения скрытого истончения стромы. Биомикроскопическое исследование заключается в обнаружении характерных ранних или поздних признаков КК. Визометрия и авторефрактометрия позволяет определить ОЗ и оценить показатели кератометрии (крутого SimK и SimK астигматизма).

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании работы из собственных средств.