Биоэтическая проблема эвтаназии более чем актуальна в наше время. В ее основе лежат противоречия в медицине, философии, юриспруденции и морально-этических системах. Разные мнения и идеи сталкиваются не только в научном поле, но и в общественном, а что самое главное – в умах людей. В эру правовых государств, демократии и победившей гуманности любые вопросы, связанные со смертью и умерщвлением человека, вызывают острую реакцию. Особенностью же эвтаназии кроме прямого отношения к смерти является то, что эту самую смерть пассивным или активным способом должны причинить доктора, призванные спасать и лечить людей. Именно столкновение противоположных мнений о праве на жизнь и сопутствующем праве на смерть, этики и морали подогревает и постоянно поднимает проблему эвтаназии.

Впервые понятие термина «эвтаназия» предложил английский философ XVI века Фрэнсис Бэкон, под которым он понимал «легкую», не сопровождающуюся агонией, безболезненную смерть. Философ писал, что «долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчать страдания и мучения, даже в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать саму смерть более легкой и спокойной, потому что эта эвтаназия… уже сама по себе является немалым счастьем» [1].

В российском законодательстве определение эвтаназии закреплено в ст. 45 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», под которой понимается «ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента» [2]. Кроме того, данная статья содержит прямой запрет медицинским работникам на ее осуществление. В уголовном законодательстве Российской Федерации эвтаназия квалифицируется по статье 105 Уголовного кодекса Российской Федерации как убийство, то есть умышленное причинение смерти другому человеку [3].

Рассматривая международное законодательство, необходимо отметить, что в Нидерландах, Бельгии, Испании, Швейцарии и Люксембурге, также в Канаде, Колумбии, некоторых штатах США и Австралии в настоящее время существует законодательное основание для обеспечения легальной эвтаназии. Так, в законодательстве Бельгии закреплено, что процедура эвтаназии может быть произведена только из-за неизлечимых физических или психических заболеваний, если пациент находится в безнадежном с медицинской точки зрения состоянии и у которого наблюдаются стойкие и невыносимые физические или психологические страдания [4].

Согласно данным отчета региональной комиссии Нидерландов по контролю за эвтаназией за 2018 год, из 6126 случаев эвтаназии большая часть (около 67%) приходится на раковых больных, 12% – на больных с полипатологиями, 6% – с патологиями нервной системы, 4% – с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 4% – с гериатрическими патологиями, 3% – с заболеваниями легких, 3% – с деменцией и 1% – с психическими расстройствами (рис. 1) [5].

Данная статистика наглядно демонстрирует, что в большинстве случаев люди выбирают смерть, когда уже больны тяжелыми и неизлечимыми заболеваниями. Такой выбор пациенты делают не только ради того, чтобы облегчить свои страдания, но и из-за того, что большинство государств, где легализована эвтаназия, ставит ряд условий, среди которых всегда фигурируют смертельные и крайне тяжелые диагнозы.

При этом стоит отметить, что опыт Швейцарии, которая является наиболее «либеральной» в этом вопросе, также показывает схожие результаты (рис. 2). По данным Федерального статистического управления Швейцарской Конфедерации, большинство случаев ассистированных самоубийств приходится, как и в Нидерландах, на людей с тяжелыми или неизлечимыми болезнями, даже несмотря на то что в этой стране практикуется «суицидальный туризм» [6]. Так, 42% приходится на больных с раковыми опухолями, 14% – с нейродегенеративными заболеваниями, 11% – с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 10% – с патологиями опорно-двигательного аппарата, 3% – с депрессией, 0,8% – с деменцией, 0,2% – неизвестно и 19% – на больных с другими заболеваниями, такими как Паркинсон, БАС, рассеянный склероз, амиотрофия, амиотрофический склероз, неврологические заболевания. Существенным отличием от ситуации в Нидерландах является то, что немалая доля случаев ассистированных самоубийств приходится на людей с депрессией.

Проанализировав представленные статистические данные, можно сделать вывод, что эвтаназия используется людьми, страдающими неизлечимыми и очень тяжелыми заболеваниями, то есть они делают такой шаг именно по тем причинам, которые указал Бэкон в своих трудах. Поэтому эвтаназия в данных странах используется как способ суицида, который выглядит безопаснее, надежнее и менее болезненно ввиду совершения его при помощи профессиональных врачей. С учетом легализации со стороны государства складывается ощущение признания такой процедуры легитимной со стороны общества.

Помимо этого, международная практика демонстрирует, что данная процедура никаким образом не влияет на рост смертности или количество самоубийств (рис. 3), потому что сама по себе носит медицинский характер и осуществляется после предварительной консультации и разрешения независимых специалистов в соответствии с законодательством государств, где она легализована [7].

Согласно статистическим данным, представленным Всемирной организацией здравоохранения, в период с 2000 по 2019 год наблюдалась тенденция к снижению числа самоубийств во многих странах Европы. Интересен тот факт, что это происходит не только в тех государствах, где эвтаназия разрешена, но и где на нее наложен законодательный запрет. Статистические данные Швейцарии свидетельствуют о постоянном снижении актов суицида на представленном временном промежутке, несмотря на то что эвтаназия в виде ассистированного суицида легализована там еще с XX века. В Германии, где данная процедура законодательно запрещена, наблюдаются одни из самых низких показателей числа самоубийств. Однако в России, в которой так же, как и в Германии, законодательно наложен запрет на процедуру эвтаназии, зафиксированы самые высокие показатели по числу самоубийств. Эстония и Бельгия имеют приблизительно схожую тенденцию, хотя в Эстонии эвтаназия запрещена, а в Бельгии она легализована еще с 2002 года. Стоит отметить, что Бельгия и Нидерланды легализовали данную процедуру в 2002 году, и это никак не повлияло на число самоубийств в период с 2000 по 2003 год.

Таким образом, эвтаназия не является определяющим фактором для общества и социума, который мог бы повлиять на тенденцию роста или снижения количества самоубийств. Именно поэтому эвтаназия –не просто возможность ухода из жизни, но и полноценная медицинская процедура, которая может быть урегулирована и применена в рамках логики и закона. Это не деструктивный элемент, который способен негативно влиять на общество. В тех странах, где применяется эвтаназия, это происходит в строгих рамках, в установленном процессуальном порядке и никак не влияет на смертность и тенденции к суициду. Соответственно подходом к такому рациональному применению должно стать законодательное закрепление данной процедуры и общественное понимание ее задач.

Поэтому основным и очень существенным недостатком в законодательстве, да и в представлениях современного общества в целом является то, что нет баланса, компромиссов и исключений. Частные случаи применения эвтаназии в России не рассматриваются, и поэтому на врачей оказывается колоссальное давление, что в итоге приводит к снижению их эмоционального фона. Это может непосредственно повлиять на качество их работы и оказания медицинской помощи другим пациентам. Рассмотрим ситуацию, в которой пациент находится под аппаратами жизнеобеспечения, переносит ужасные боли, отказывается от лечения. Отключение от этих аппаратов врачом будет являться уголовно наказуемым деянием, так как это считается пассивной эвтаназией. Данный пример указывает на недостатки российского законодательства, регулирующего данную проблему. Вследствие этого мы считаем, что в современной медицине, в центре которой находятся автономия личности и уважение между врачом и пациентом, что является определенной тенденцией развития современной этики, о которой пишет Е.В. Введенская [8], подобные ситуации недопустимы.

Также важно отметить, что автономия человека стала дискуссионной темой в вопросе об эвтаназии. В научных кругах ряда исследователей она воспринимается как факт, противоречащий возможности легализации этой процедуры. Подробно эту позицию раскрыл доктор философских наук А.В. Волков [9], который в своих трудах подметил, что при руководстве принципом автономии как фактором, выступающим за легализацию эвтаназии, возникает некий парадокс, когда «выбор смерти» пациентом фактически прекращает эту самую автономию, потому что потом человек никаким образом не сможет распоряжаться ни телом, ни жизнью. По нашему мнению, необходимо обратить внимание на то, что хоть эта позиция и распространена во множестве научных трудов, но считать ее состоятельным и определяющим аргументом против эвтаназии не всегда возможно. Действительно, после смерти человек не сможет принимать никаких решений, но если оставить пациента совсем без возможности выбора, то это также ограничит его автономию, но только уже при жизни. В любом случае это будет иметь бóльшую значимость, чем отсутствие этой автономии после смерти.

Для решения данных проблем необходимо соблюдать общие, четкие и законодательно утвержденные принципы для успешного применения данной процедуры. При просьбе пациента быть подвергнутым эвтаназии необходимо понять, является ли это желание следствием объективных факторов и обоснованной позиции или же это порыв, вызванный психологическими или иными расстройствами. Именно поэтому необходимо в каждом случае проводить консультацию у специалиста (психотерапевта) или ряд консультаций при необходимости. Такая мера должна предостеречь использование эвтаназии как средства самоубийства, причиной которого может являться нестабильное душевное состояние человека. Далее, ввиду того что к данной процедуре часто обращаются люди, находящиеся в крайне тяжелом состоянии здоровья или с неизлечимыми заболеваниями, перед эвтаназией необходимо провести медицинский консилиум, куда обязательно должны входить несколько независимых и незаинтересованных специалистов: заведующий отделением, психотерапевты с имеющимися заключениями, а также специалисты по профилю болезни человека. Задача лечащего врача в данном случае будет заключаться в передаче необходимых сведений независимым специалистам, это исключит акт давления на него, а также злоупотребление своими полномочиями. Эти процедуры должны стать базовыми в любом частном случае, так как именно они смогут помочь оценить ситуацию и найти возможность для спасения человека. Похожие принципы прослеживаются в законодательстве всех стран, где легализована процедура эвтаназии. Такой же позиции придерживаются некоторые российские авторы. Так, В.Г. Сапожников в своих трудах пишет, что пациенту необходимо предоставить истинную информацию о его заболевании, организовать обязательную предварительную консультацию с психотерапевтом, гарантировать безболезненность кончины, обеспечить присутствие при этом работников прокуратуры, родственников и др. [10].

Но даже при возможности законодательного решения проблем эвтаназии многие авторы все еще отвергают ее, так как считают, что врач вообще не должен делать то, что приводит к смерти пациента. Так, Е.О. Парахина и Е.Н. Михайлова считают, что вовлечение врача в медицинские манипуляции, приводящие к смерти пациента, будут иметь далеко идущие плачевные последствия, так как в итоге приведут к потере доверия со стороны общества. Легализация эвтаназии руками врачей – это явление, взаимоисключающее существующий запрет для врачей убивать своих пациентов [11]. Данная позиция носит больше идеалистический характер, так как строится на принципах Гиппократа и этики о категорической невозможности «убийства» врачом пациента. Также о внутриличностном конфликте врачей, которые поэтическим соображениям не хотят причинять смерть пациенту, пишут исследователи из Великобритании и Греции, замечая, что противоречия во взглядах пациента и медицинского работника не будут способствовать доверительным отношениям между ними, а вопрос об эвтаназии из-за этого останется нерешенным [12]. Стоит отметить, что законодательство большинства государств, в которых легализована эвтаназия, дает возможность врачам отказаться от проведения этой процедуры по тем или иным соображениям. Данная мера способствует сохранению психологической и эмоциональной стабильности медицинских работников и не заставляет их совершать действия, противоречащие внутренним убеждениям и этической системе. Что же касается этики Гиппократа и иных древних мыслителей, как утверждает ряд авторов, она теряет свою актуальность вследствие экономического, технического и научного развития общества. Так, В.А. Рыбин подмечает, что в процессе бурного развития технологий и переосмысления ценностей складывается тенденция к полному исключению клятвы Гиппократа [13].

Вместе с данной позицией часто упоминается и схожая по смыслу проблема, сформулированная в работе ряда исследователей, таких как В.И. Порох, В.А. Картунов и Е.В. Засыпкина [14]. Ее суть заключается в том, что при использовании эвтаназии существует риск снижения качества и интенсивности медицинской помощи ввиду того, что провести данную операцию будет проще, чем осуществлять сложные реанимационные действия и оказывать качественную и продолжительную паллиативную помощь. В теории такая ситуация вполне возможна, если законодательство об эвтаназии не будет детально проработано и позволит появиться такому феномену. В реальности существуют способы по установлению стандартов медицинской помощи и ограничению возможности применения эвтаназии, что создает некую систему сдержек и противовесов, контролирующих правомерность и добровольность эвтаназии только в определенных случаях, при соблюдении необходимых процедур, не позволяя ставить пациента в условия плохой медицинской помощи, которая играет важную роль в принятии и так тяжелого решения на проведение данной процедуры.

Кроме того, многие авторы предлагают создание альтернативы для эвтаназии. C. Э.-оглы Мустафаев предлагает обратить внимание на международный опыт и принять следующие меры: «Одновременно с этим государство обязано предложить больному альтернативную помощь. Международный опыт Бельгии показывает, что после легализации эвтаназии в данной стране был принят специальный закон о создании служб паллиативной помощи. Данные службы призваны обеспечивать уход и обезболивание тяжелобольных, оказывать психосоциальную и духовную помощь, являясь той самой альтернативной помощью» [15]. Это помогло бы также решить проблему, озвученную В.И. Порохом и соавт., обычными нормативными правовыми и практическими мерами, предоставив реальную альтернативу выбора пациенту.

Определенно, реализация данных действий в качестве решения вышеупомянутых проблем будет более гуманным, законным и уважающим права и достоинства человека шагом, чем те же «путешествия смерти» в Швейцарию, организованные недавно в некоторых «туристических» компаниях нашей страны: «в Патентное бюро России была подана заявка на регистрацию товарного знака “Эвтаназия-тур”. Предприниматели предлагают совершить поездку в Швейцарию для обеспечения законного ухода из жизни. Стоимость услуги – 5000 евро с человека за поездку» [16]. Очевидно, что граждане, обладающие достаточным количеством средств, смогут совершить эту процедуру при желании.

В современном дискурсе мы должны понять, что право на жизнь, закрепленное в ст. 20 ч. 1 Конституции РФ, как минимум должно включать в себя «право на смерть», так как смерть – неотъемлемая часть жизни каждого человека [17]. Иначе получается так, что запрет эвтаназии в Российской Федерации – это акт принуждения к жизни, ограничения прав и свобод человека, а также неуважение автономии личности и его достоинства. Схожую позицию в своей работе высказывает В.Ю. Панченко, говоря о том, что запрет эвтаназии выступает не имманентным пределом, а ограничением права на жизнь и препятствия к легализации эвтаназии с позиций юридической сущности права на жизнь и его международно-правового закрепления отсутствуют [18].

Данная проблема все чаще поднимается учеными, медицинскими и правовыми работниками, философами различных стран, ее актуальность не угасает и не может угаснуть, так как современная медицина направлена на уважение автономии личности человека, а эвтаназия в ее различных формах все больше легализуется во множестве государств. Мы уже убедились, что развитие медицины часто происходит через отмену старых норм и правил, которые иногда были базовыми и «святыми». Уже сейчас клятва Гиппократа теряет свою актуальность и рассматривается как одна из частей и исторических ступеней этики. Технологическое и экономическое развитие общества привело к пересмотру множества общечеловеческих и медицинских ценностей, создавая новую реальность новыми нормами. Все это происходит на фоне того, что современная медицина носит пациент-ориентированный характер с инновационными моделями взаимоотношений врач – пациент. В данное время вопрос эвтаназии в своем большинстве основывается не на законе, философии или этике, а на общественном мнении. К таким выводам пришли М.Э. Гурылева, и Г.М. Хамитова, которые считают, что Российская Федерация является светским государством, в котором менталитет граждан и убеждения религии не являются истинными и обязательно верными, а человек – личность свободная, имеющая право принимать решения, касающиеся распоряжения собственной жизни (по достижении 18 лет) самостоятельно [19].

Именно поэтому потребности и здравые убеждения пациента должны быть на переднем плане при принятии решений по поводу его лечения и дальнейшей судьбы. И в вопросе собственного здоровья, жизни и даже смерти человек должен иметь право полного и свободного выбора, независимого от общества или государства, потому как это вопрос, который непосредственно касается лишь одного индивидуума и никаким образом не затрагивает интересы страны и ее граждан. Это значит, что в данный момент в большинстве стран, где запрещена эвтаназия, люди, отдельные личности, фактически находятся в зависимом и подчиненном положении по отношению к обществу, по решению которого они не могут окончательно распорядиться своей жизнью, невзирая на какие-либо тяжелые условия и смертельные болезни. Помимо этого, следует перенять опыт развитых стран, в которых данная процедура легализована, и закрепить в российском законодательстве право каждого человека на эвтаназию.

Таким образом, необходимо обеспечить деликатный баланс между установленными культурными нормами и прогрессивным, безопасным отношением к пациенту во всех случаях, в том числе и в смерти. Не стоит упускать из виду тот факт, что в современном правовом государстве и обществе вместе с правом на жизнь пациент должен иметь право на «легкую смерть», иначе получается, что данный запрет является принуждением к жизни, а любое принуждение неэтично и противозаконно.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – СЮА

Сбор и обработка материала – САВ, СЮА, КЕВ

Написание текста – САВ, СЮА, КЕВ

Редактирование – САВ