pmjТихоокеанский медицинский журналPacific Medical Journal1609-1175TGMU10.34215/1609-1175-2022-4-76-82pmj-2414Research ArticleОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯORIGINAL RESEARCHESПараметры суточного мониторирования артериального давления у пациентов с истинной полицитемией24-hour blood pressure monitoring in patients with polycythemia verahttps://orcid.org/0000-0002-9990-1102ГорскийП. О.GorskijP. O.

Горский Петр Олегович – аспирант кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики 

672000, г. Чита, ул. Горького, 39а

Petr O. Gorskij, postgraduate student

39А, Gorky Str., Chita, 672000

reanimatr30@mail.ruГончароваЕ. В.GoncharovaE. V.

Чита

Chita

Читинская государственная медицинская академияРоссияChita State Medical AcademyRussian Federation202217012023047682Copyright © Горский П.О., Гончарова Е.В., 20232023Горский П.О., Гончарова Е.В.Gorskij P.O., Goncharova E.V.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.tmj-vgmu.ru/jour/article/view/2414Цель

Цель: изучить параметры суточного мониторирования артериального давления (АД) у пациентов с истинной полицитемией и оценить их информативность в диагностике поражения сердца.

Материалы и методы

Материалы и методы. У 63 пациентов с истинной полицитемией I-IIБ стадий и 52 здоровых лиц изучили параметры суточного мониторирования АД, определили частоту встречаемости его патологических типов, с помощью ROC-анализа оценили чувствительность и специфичность изученных показателей для ранней диагностики поражения сердца у пациентов с истинной полицитемией. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 25,0.

Результаты

Результаты. По данным анализа индекса времени гипертензии у 47,6% пациентов с истинной полицитемией выявлена систолическая артериальная гипертензия (р =0,012), у 30,1% – диастолическая артериальная гипертензия в дневное время (р = 0,03), у 34,9% – в ночное время (р = 0,001). Повышение вариабельности систолического (р<0,002) и диастолического (р<0,001) АД и скорости утреннего подъема систолического давления (р = 0,014) чаще встречалось у пациентов с полицитемией по сравнению с контролем. У 69,8% пациентов регистрировались патологические типы суточного профиля АД: с недостаточным или избыточным снижением давления ночью. Информативными показателями поражения сердца явились параметры, отражающие индексы времени гипертензии, минимальное за сутки систолическое и диастолическое АД и степень ночного снижения диастолического давления.

Выводы

Выводы: у пациентов с полицитемией выявляется систоло-диастолическая артериальная гипертензия, у большинства обследованных регистрируются патологические типы суточного профиля АД; параметры суточного мониторирования АД могут применяться для ранней диагностики поражения сердца у пациентов с истинной полицитемией.

Aim

Aim. To study the parameters of 24-hour blood pressure monitoring in patients with polycythemia vera and to determine their informational value for the diagnosis of heart damage.

Materials and methods

Materials and methods. Blood pressure parameters were monitored daily in 63 patients with I–IIB stage polycythemia vera and 52 healthy individuals to determine the occurrence of their pathological types. The sensitivity and specificity of the studied parameters were evaluated using ROC analysis for early diagnosis of heart damage in polycythemia patients. The obtained information was processed in Statistica 25.0.

Results

Results. An analysis of blood pressure load showed that 47.6%, 30.1% and 34.9% of polycythemia patients suffer from systolic arterial hypertension (p = 0.012), daytime diastolic arterial hypertension (p = 0.03), and nocturnal diastolic arterial hypertension (p = 0.001), respectively. In comparison with healthy individuals, polycythemia patients experienced a higher variability of systolic (p<0.002) and diastolic (p<0.001) blood pressure, as well as the morning surge of systolic pressure (p = 0.014), more frequently. In 69.8% of polycythemia patients, pathological types of 24-hour blood pressure profile – with either insufficient or excessive nocturnal reduction – were observed. Informative parameters of heart damage in polycythemia patients were found to include blood pressure load, minimum daytime systolic and diastolic blood pressure, and the rate of nocturnal decrease in diastolic pressure.

Conclusions

Conclusions. (1) Systolic-diastolic arterial hypertension was detected in half of polycythemia patients, with pathological types of 24-hour blood pressure profile observed in the majority of patients. (2) The parameters of 24-hour blood pressure monitoring can be used for early diagnosis of heart damage in patients with polycythemia vera.

истинная полицитемиясуточное мониторирование артериального давленияиндекс времени гипертензиивариабельность артериального давлениястепень ночного снижения артериального давленияpolycythemia veradaily monitoring of blood pressureblood pressure loadblood pressure variabilitynocturnal decrease in blood pressureавторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Истинная полицитемия (ИП), или болезнь Вакеза – миелопролиферативное заболевание, характеризующееся значительным увеличением количества эритроцитов, часто с сопутствующей усиленной продукцией лейкоцитов и тромбоцитов. Установлено, что 95–97% пациентов с ИП являются носителями мутации JAK2V617F, остальные – других мутаций JAK2 [1]. Заболеваемость ИП в Европе составляет 0,4–2,8 случаев на 100 тыс. населения в год. Эпидемиология данного заболевания в России не изучалась [2]. Ежегодно регистрируется 4–5 новых случаев ИП на 1 млн населения. Заболевание встречается чаще у мужчин, дебют приходится на возраст 50–60 лет [1].

Интерес к исследованию болезни Вакеза обусловлен не только самой опухолевой пролиферацией и возможностью трансформации истинной полицитемии в другие онкогематологические заболевания, но и частым вовлечением в патологический процесс сердечно-сосудистой системы [3]. Пациенты с нарастающим эритроцитозом, а зачастую лейкоцитозом и тромбоцитозом становятся группой риска развития тромботических и геморрагических осложнений [4] в трудоспособном возрасте. Сердечно-сосудистые события (инсульт, инфаркт миокарда), жизнеугрожающие аритмии, симптомы сердечной недостаточности нередко выходят на первый план в клинической картине ИП, способствуют инвалидизации и смертности пациентов данной категории. Это определяет необходимость ранней диагностики поражения сердца у пациентов с ИП, в том числе артериальной гипертензии (АГ), гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), нарушений функций сокращения и расслабления миокарда, нарушений ритма сердца [5].

В ряде исследований показано, что ИП часто сопутствует АГ, которая лидирует среди сердечно-сосудистых осложнений при данной патологии [6]. Так, частота гипертонической болезни у больных ИП достигает 20%, в то время как симптоматической АГ – 16,7% [3]. При сопутствующей АГ у пациентов с ИП уменьшается степень эндотелий зависимой вазодилатации в пробе с реактивной гиперемией, то есть страдает вазорегулирующая функция эндотелия, особенно при стаже заболевания свыше 10 лет [7]. Кроме того, развивается спастический тип нарушения микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии и увеличивается уровень эндотелина-1 [8]. У пациентов с ИП на фоне повышенного артериального давления (АД) закономерно возникает гипертрофия ЛЖ концентрического типа [9].

В литературе имеется немного работ, посвященных изучению АГ при ИП на основании изучения параметров суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Показано, что при сочетании ИП с АГ у 51% больных встречается АГ 1-й степени, у 43% – АГ 2-й степени и у 6,7% – АГ 3-й степени [10]. При этом увеличивается индекс времени АГ и уменьшается степень ночного снижения АД. Изучение особенностей АГ на основании параметров СМАД у пациентов с ИП для ранней диагностики поражения сердца не проводилось.

Цель настоящей работы состояла в исследовании параметров СМАД у пациентов с ИП и оценке их информативности в диагностике поражения сердца.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 63 пациента (27 мужчин и 36 женщин) с диагнозом истинной полицитемии I-IIБ стадии, находящихся на лечении в ГУЗ «Читинская районная больница», ГУЗ «Забайкальский краевой онкологический диспансер», ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы. Исследование открытое контролируемое, проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и принципами GCP, одобрено локальным этическим комитетом ЧГМА, протокол № 92 от 29.10.2018 г.

Диагноз ИП был установлен в соответствии с критериями ВОЗ (2008 г. и редакцией 2016 г.) на основании комплексной оценки клинической картины и лабораторных показателей (уровень доказательности А), а также молекулярно-генетического исследования периферической крови (качественная полимеразная цепная реакция на наличие мутации V617F гена JAK2). Контрольную группу составили 52 здоровых человека.

Продолжительность заболевания ИП составила 7,4 [ 1,5; 11,5] года, уровень гемоглобина – 173,5 [ 170,8; 174,3] г/л, гематокрита – 52,7 [ 52,1; 53,2]%, эритроцитов – 6,0 [ 5,9; 6,1]×1012/л, тромбоцитов – 295,0 [ 288,9; 301,2]×1012/л, лейкоцитов – 9,0 [ 9,0; 9,1]×109/л. Уровень гемоглобина в группе контроля составил 128,5 [ 127,9; 130,5] г/л. Большинство пациентов предъявляли жалобы на головные боли и головокружения, шум в ушах, общую слабость, кожный зуд, боли в кончиках пальцев рук (эритромелалгии), чувство дискомфорта и периодические боли в области сердца, реже – боли в животе за счет спленомегалии, одышку при нагрузке, отеки на ногах. Всем пациентам проводились: сбор анамнеза и жалоб (национальность, семейный анамнез, тромбозы в анамнезе, курение, сопутствующие заболевания), полное общеклиническое обследование с измерением антропометрических показателей, СМАД на аппарате «Кардиотехника-04-3РМ» (фирма «Инкарт», СПб., Россия) в течение 23,0 [ 22,1; 23,9] часа. Анализировали показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), показатели суточного ритма по степени ночного снижения АД (СНС), определяли тип суточного профиля АД: нормальная СНС (диппер), недостаточная СНС (нон-диппер), избыточная (овер-диппер), устойчивое повышение ночного АД (найтпикер). Для количественной оценки величины и длительности повышения АД в течение суток использовали индексы времени (ИВ), нормированные индексы площади (НИП). ИВ определяет процент времени, втечение которого величины АД превышают «критические» величины (дневное АД 140/90 и ночное – 120/80 мм рт. ст.). Нормированный индекс площади – показатель, который зависит от степени превышения критического уровня и от длительности превышения критического уровня АД в исследуемый период суток. В зависимости от ИВ выделяют: нормотонию – ИВ <25%, лабильную АГ – ИВ имеет пограничные значения 25–50%, стабильную АГ – ИВ повышенный >50%.

Дополнительно всем пациентам проводилось эхокардиографическое исследование с допплерографией и тканевой допплерографией фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов с помощью ультразвукового сканера экспертного класса Philips датчиками X5-1, L12-3, C5-1, по общепринятой методике, в шести последовательных сердечных циклах, измерения проводились трижды, после чего вычислялось среднее значение соответствующего параметра. Измерения проводили стандартным биплановым методом, с расчетом на поверхность тела (BSA) и в B-режиме (индексированный объем ЛП, площадь ЛП, полость ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), фракция выброса по Симпсону и систолическое укорочение). Оценивались параметры диастолической функции левого желудочка: скорости раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения ЛЖ, отношение указанных скоростей, параметры тканевой допплерографии: пиковая скорость в раннюю диастолу (Em) на фиброзном кольце митрального клапана, пиковая скорость в позднюю диастолу (Аm), их отношение (Em/ Аm).

В исследование не включали пациентов с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой системы ишемического и не ишемического генеза, рядом соматических и эндокринных заболеваний в стадии декомпенсации, с вторичными полицитемиями, а также получающих химиотерапию.

Анализ нормальности распределения признаков проводился с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Полученные данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей: Me [ Q1; Q3]. Сравнение исследуемых групп проводилось с помощью критерия Манна – Уитни. Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение номинальных данных исследования проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона. Для определения силы связи между фактором риска и исходом использовался критерий V Крамера. Для статистически значимых параметров эхокардиографического исследования на основании ROC-анализа были определены пороговые значения, обладающие наибольшей специфичностью [11]. Во всех случаях р<0,05 считали статистически значимым. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ IBM SPSS StatisticsVersion 25.0 (International Business Machines Corporation, США).

Результаты исследования

При анализе максимального систолического АД за сутки (САД макс) выявлена тенденция к увеличению этого показателя у пациентов с ИП, хотя не было достигнуто статистически значимой разницы по сравнению с контролем (р = 0,21) (табл. 1).

Таблица 1

Параметры суточного мониторирования артериального давления у пациентов с истинной полицитемией

Параметр1-я группа,n = 632-я группа,n = 52Тестовая статистика
САД макс. (сут.)171,0 [ 163,2; 174,1]151,0 [ 132,8; 152,5]U = 421,0, р = 0,21
ДАД макс. (сут.)98,0 [ 95,7; 107,4]92,0 [ 90,6; 95,1]U = 508,0, р = 0,88
САД мин. (сут.)112,5 [ 101,8; 114,5]84,5 [ 81,3; 88,8]U = 220,5, р < 0,001
ДАД мин. (сут.)51,0 [ 50,4; 62,2]44,5 [ 42,0; 45,9]U = 333,5, р = 0,019
САД ср. днем140,0 [ 137,3; 145,7]124,0 [ 123,7; 127,5]U = 210,5, р < 0,001
ДАД ср. днем84,5 [ 75,6; 86,9]68,2 [ 61,0; 70,6]U = 379,6, р = 0,08
САД ср. ночью85,0 [ 80,6; 85,3]71,5 [ 71,2; 73,4]U = 157,5, р < 0,001
ДАД ср. ночью82,5 [ 76,7; 83,9]62,0 [ 61,0; 63,9]U = 161,5, р < 0,001
Степень ночного снижения САД14,5 [ 9,4; 22,5]10,5 [ 9,3; 21,5]U = 365,5, р = 0,05
Степень ночного снижения ДАД21,0 [ 17,4; 36,9]12,5 [ 12,4; 15,3]U = 359,5, р = 0,04
ИВ гипертензии, САД днем, %26,5 [ 19,1; 28,2]12,0 [ 10,9; 19,9]U = 286,5, р = 0,003
ИВ гипертензии, САД ночью, %43,0 [ 35,3; 50,9]23,3 [ 20,5; 25,1]U = 421,0, р = 0,021
ИВ гипертензии, ДАД днем, %11,5 [ 10,2; 22,2]4,5 [ 4,1; 6,7]U = 449,5, р = 0,36
ИВ гипертензии, ДАД ночью, %15,0 [ 14,8; 25,3]4,5 [ 4,5; 9,8]U = 312,5, р = 0,006
ИВ гипотонии, САД днем, %12,0 [ 10,8; 18,0]5,0 [ 4,7; 7,2]U = 327,0, р = 0,013
ИВ гипотонии, САД ночью, %12,0 [ 10,1; 17,7]3,4 [ 3,3; 6,5]U = 290,5, р = 0,002
ИВ гипотонии, ДАД днем, %19,5 [ 16,8; 25,1]12,0 [ 11,7; 17,2]U = 404,0, р = 0,14
ИВ гипотонии, ДАД ночью, %18,0 [ 14,9; 22,2]7,0 [ 6,5; 10,4]U = 295,0, р = 0,004
НИП САД днем, мм рт. ст./час5,7 [ 4,9; 5,9]0,8 [ 0,7; 0,9]U = 397,0, р < 0,001
НИП САД ночью, мм рт. ст./час13,6 [ 12,3; 14,0]0,6 [ 0,5; 0,7]U = 272,0, р < 0,001
НИП САД за сутки, мм рт. ст./час9,6 [ 8,6; 9,9]0,7 [ 0,6; 0,8]U = 215,0, р < 0,001
НИП ДАД днем, мм рт. ст./час9,2 [ 8,2; 9,5]3,4 [ 3,1; 3,5]U = 348,0, р < 0,001
НИП ДАД ночью, мм рт. ст./час8,5 [ 7;8 8,8]3,6 [ 3,5; 3,8]U = 356,0, р < 0,001
НИП ДАД за сутки, мм рт. ст./час8,2 [ 8,0; 8,8]3,6 [ 3,3; 3,9]U = 265,0, р < 0,001
Величина утреннего подъема САД36,5 [ 25,4; 42,1]20,0 [ 19,5; 33,0]U = 496,5, р = 0,76
Величина утреннего подъема ДАД16,0 [ 15,3; 27,3]14,0 [ 13,7; 23,9]U = 516,0, р = 0,96
Скорость утреннего подъема САД13,0 [ 12,3; 21,2]6,0 [ 5,2; 10,4]U = 455,0, р = 0,041
Скорость утреннего подъема ДАД11,0 [ 10,6; 20,1]9,0 [ 6,0; 15,6]U = 502,0, р = 0,82

Аналогично изменялось максимальное диастолическое АД (ДАД макс) за сутки, (р = 0,88).

Параметры минимального систолического и диастолического АД за сутки (САД мин, ДАД мин) были достоверно выше в группе пациентов по сравнению с контролем, однако оставались в пределах нормальных референсных значений (табл. 1). Среднедневное САД (САД ср. днем) превышало показатель контроля на 12,9% (р<0,001), среднедневное ДАД – не различалось в группах, хотя имелась тенденция к его увеличению у больных ИП (р = 0,08). Средненочные САД и ДАД у пациентов с ИП были выше показателей здоровых лиц на 18,9% и 33% соответственно (р<0,001).

Степень ночного снижения ДАД оказалась выше в 1,7 раза в группе больных, чем в группе контроля (р = 0,04). Индексы времени (ИВ) гипертензии за счет САД днем и ночью, за счет ДАД ночью у больных ИП превышали параметры здоровых лиц в 2,2 раза (р = 0,003), 1,8 раза (р = 0,021) и 3,3 раза (р = 0,006) соответственно. Полученные данные указывают на умеренную (лабильную) систолическую АГ в дневное время и преимущественно умеренную систоло-диастолическую АГ в ночное время у этой категории пациентов. Медианные значения показателей НИП для САД и ДАД как днем, так и ночью были многократно выше аналогичных параметров в контроле (p<0,001). Повышение показателей НИП и ИВ свидетельствует об относительно равномерной гипербарической нагрузке. Индексы времени гипотонии САД были ниже в группе здоровых, однако все показатели в обеих группах оставались в пределах нормальных значений. Индекс времени гипотонии ДАД в ночное время у больных ИП превышал в2,6 раза группу контроля.

Величины утреннего подъема САД и ДАД не различались в группах, в то время как скорость утреннего подъема САД была выше в 2,2 раза в группе пациентов с ИП (р = 0,048).

Учитывая значимые изменения параметров СМАД у пациентов с ИП, представляло интерес выявить частоту встречаемости артериальной гипертензии, нарушений вариабельности, скорости подъема и степени ночного снижения артериального давления у пациентов с полицитемией (табл. 2). Как видно из таблицы 2, у 47,6% пациентов с ИП встречалась систолическая АГ в дневное время, при этом лабильная АГ в20,6% случаев, стабильная АГ – в 27% случаев (р = 0,012). Диастолическая АГ в дневное время регистрировалась у больных ИП в 30,1% случаев, в ночное время – в 34,9% случаев. У остальных пациентов по индексу времени выявлялась нормотония.

Таблица 2

Частота встречаемости артериальной гипертензии, нарушений вариабельности, скорости подъема и степени ночного снижения давления у пациентов с истинной полицитемией

Параметр1-я группа,n = 632-я группа,n = 52Тестовая статистика
Нормотония52,4% (33/63)96,2% (50/52)χ2 = 4,19, df = 1, р = 0,012
Артериальная гипертензия за счет САД днемЛабильная20,6% (13/63)3,8% (2/52)
Стабильная27,0% (17/63)0% (0/52)
Нормотония52,4% (33/63)92,3% (48/52)χ2 = 5,15, df = 2, р = 0,08
Артериальная гипертензия за счет САД ночьюЛабильная25,4% (16/63)7,7% (4/52)
Стабильная22,2% (14/63)0% (0/52)
Нормотония69,8% (44/63)92,3% (48/52)χ2 = 6,2, df = 2, р = 0,03, V = 0,31
Артериальная гипертензия за счет ДАД днемЛабильная23,8% (15/63)7,7% (4/52)
Стабильная6,3% (4/63)0% (0/52)
Нормотония65,1% (41/63)92,3% (48/52)χ2 = 14,02, df = 2, р = 0,001, V = 0,44
Артериальная гипертензия за счет ДАД ночьюЛабильная28,6% (18/63)7,7% (4/52)
Стабильная6,3% (4/63)0% (0/52)
Повышение вариабельности САД в дневное и ночное время79,4% (50/63)50% (26/52)χ2 = 5,35, df = 1, р < 0,002, V = 0,27, OR = 4,0 [ 95% ДИ 1,18–13,59]
Повышение вариабельности ДАД в дневное и ночное время74,6% (47/63)21,2% (11/52)χ2 = 18,15, df = 1, р < 0,001, V = 0,5, OR = 11,8 [ 95% ДИ 33,0–37,55]
Увеличение скорости утреннего подъема САД79,4% (50/63)19,2% (10/52)χ2 = 1,24, df = 2, р = 0,014
Увеличение скорости утреннего подъема ДАД100,0% (63/63)88,5% (46/52)χ2 = 0,35, df = 1, р = 0,56
Степень ночного снижения САДНормальная30,2% (19/63)92,3% (48/52)χ2 = 2,74, df = 2, р = 0,25
Избыточная44,4% (28/63)7,7% (4/52)
Недостаточная25,4% (16/63)0% (0/52)
Степень ночного снижения ДАДНормальная20,6% (13/63)96,2% (50/52)χ2 = 15,17, df = 2, р < 0,001, V = 0,46
Избыточная79,4% (50/63)3,8% (2/52)
Недостаточная0% (0/63)0% (0/52)

Вариабельность САД в дневное и ночное время в 1,6 раза (р<0,002), а вариабельность ДАД – в 3,5 раза (р<0,001) чаще регистрировалась в группе больных ИП по сравнению со здоровыми лицами (табл. 2).

Увеличение скорости утреннего подъема САД встречалось в группе больных в 4 раза чаще, чем в контроле (р<0,014).

По степени ночного снижения АД среди пациентов с ИП нами были выделены типы суточного профиля АД: дипперы (СНС 10–20%) составили 30,2% (19/63) больных, овер-дипперы (СНС>20%) составили 44,4% (28/63) больных и нон-дипперы (СНС<10%) – 25,4% (16/63) больных. Найтпикеры (подъем АД ночью) в нашем исследовании не встретились (табл. 2).

Установлено, что у пациентов с ИП имеются структурно-функциональные нарушения миокарда, проявляющиеся увеличением камер сердца, гипертрофией левого желудочка, преимущественно межжелудочковой перегородки, развитием легочной гипертензии, нарушением глобальной диастолической функции, преимущественно левого желудочка, диастолической дисфункцией фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов (табл. 3).

Таблица 3

Структурно-функциональные показатели миокарда у пациентов с истинной полицитемией

Показатель1-я группа, n = 632-я группа, n = 52Тестовая статистика
Индексированный объем ЛП, мл/м225,0 [ 25,5; 26,2]23,5 [ 23,5; 23,9]U = 350,5, р = 0,03
Объем ПП, мл40,0 [ 36,8; 41,3]27,5 [ 22,0; 27,9]U = 137,0, р < 0,001
Базально-поперечный размер ПЖ, мм28,0 [ 27,7; 30,9]27,0 [ 26,5; 27,7]U = 437,0, р = 0,29
КДР ЛЖ, мм50,0 [ 47,3; 52,2]48,0 [ 47,8; 49,9]U = 488,5, р = 0,69
КСР ЛЖ, мм46,5 [ 43,5; 48,4]41,5 [ 41,1; 43,0]U = 308,5, р = 0,008
ТМЖПД, мм11,7 [ 11,2; 12,1]11,0 [ 10,5; 11,3]U = 422,0, р = 0,21
ТЗСЛЖД, мм11,0 [ 10,7; 11,3]10,5 [ 10,1; 10,9]U = 478,0, р = 0,59
ММЛЖ, г190,0 [ 184,5; 216,8]116,5 [ 111,1; 128,1]U = 96,0, р = 0,001
ИММЛЖ, г/м2217,0 [ 206,9; 242,0]105,0 [ 101,3; 115,5]U = 24,5, р = 0,001
Фракция выброса, %69,5 [ 65,0; 70,1]67,5 [ 66,9; 70,1]U = 496,0, р = 0,76
Систолическое укорочение, %41,5 [ 37,4; 42,4]37,5 [ 37,5; 40,0]U = 456,5, р = 0,42
Скорость трикуспидальной регургитации, см/сек251,0 [ 241,0; 253,7]244,0 [ 242.2; 249,9]U = 423,0, р = 0,22
Е, см/с63,0 [ 61,4; 67,0]69,0 [ 65,0; 69,5]U = 406,0, р = 0,15
А, см/с78,0 [ 74,4; 78,7]68,0 [ 66,8; 70,9]U = 255,0, р = 0,001
Е/А, ед0,7 [ 0,7; 0,8]0,9 [ 0,9; 1,1]U = 271,1, р = 0,002
DTE, мс220,0 [ 212,0; 229,1]217,5 [ 216,3; 230,9]U = 496,0, р = 0,76
IVRT, мс103,5 [ 97,4; 106,2]106,5 [ 106,5; 116,4]U = 434,0, р = 0,28
Em, см/с TD7,0 [ 6,3; 7,0]9,0 [ 9,0; 10,1]U = 130,0, р = 0,001
Am, см/с TD15,0 [ 14,1; 15,3]12,0 [ 11,2; 12,1]U = 192,5, р = 0,001
Em/Am, ед TD0,7 [ 0,7; 1,3]1,0 [ 1,0; 1,1]U = 124,0, р = 0,001
Sm, см/с TD6,0 [ 6,0; 6,6]7,5 [ 6,7; 7,6]U = 319,0, р = 0,01

На основании полученных в нашем исследовании данных был выполнен ROC-анализ с целью определить и сравнить чувствительность и специфичность изучаемых диагностических параметров СМАД для ранней диагностики поражения сердца у пациентов с истинной полицитемией (наличия диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ)). В качестве маркера ДДЛЖ у пациентов с ИП использовали один из первых изменяющихся в условиях нагрузки параметр тканевой допплер-эхокардиографии – отношение пиковой скорости в раннюю диастолу на фиброзном кольце митрального клапана к пиковой скорости в позднюю диастолу (Еm/Аm). В результате проведенного ROC-анализа наиболее информативными показателями явились параметры, отражающие индексы времени САД и ДАД, минимальные за сутки САД и ДАД и степень ночного снижения ДАД. У данной категории пациентов эти параметры наиболее тесно связаны с развитием ДДЛЖ (табл. 4).

Таблица 4

Информативность пороговых значений параметров суточного мониторирования артериального давления в диагностике поражения сердца при истинной полицитемии

Примечание: АUC (Area Under Curve, площадь под кривой) – площадь, ограниченная ROC-кривой и осью доли ложных положительных классификаций (должен быть больше 0,5); Se – чувствительность (sensitivity), Se =100% × TP/D = 100% × TP/(TP+FN), где Se – чувствительность, %, TP (Tru Positives) – истинно положительные (верно классифицированные положительные) результаты, D – общее число подтвержденных случаев заболевания (положительного результата), FN (False Negatives) – ложноотрицательные (неверно классифицированные положительные) результаты; Sp – специфичность (specificity), Sp =100% × TN/D = 100%×TN/(TN+FP), где Sp– специфичность, %, TN (True Negatives) – истинно отрицательные (верно классифицированные отрицательные) результаты, D – общее число неподтвержденных случаев заболевания (отрицательного результата), FP (False Positives) ложноположительные (неверно классифицированные отрицательные) результаты.

ПараметрыПорогSeSpАUCТестовая статистика
ИВ гипертензии, САД днем, %≥ 22,50,900,600,72 (95% ДИ 0,60–0,85)р = 0,003
ИВ гипертензии, ДАД ночью, %≥ 20,50,700,750,72 (95% ДИ 0,59–0,85)р < 0,05
САД мин. (сут.)≥ 113,50,501,00,79 (95% ДИ 0,65–0,92)р < 0,001
ДАД мин. (сут.)≥ 560,450,920,68 (95% ДИ 0,52–0,84)р = 0,02
Степень ночного снижения ДАД≥ 14,50,750,600,65 (95% ДИ 0,50–0,80)р = 0,04
Обсуждение полученных данных

Нами установлено, что почти 50% обследованных пациентов с ИП имели признаки АГ. При этом в дневное время наблюдалась лабильная систолическая АГ, в ночное время – преимущественно лабильная систоло-диастолическая АГ с высокой скоростью утреннего подъема САД и ДАД. У 69,8% пациентов с ИП регистрировались патологические типы суточного профиля АД: овер-дипперы и нон-дипперы.

Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований [5][6][10]. Механизм развития артериальной гипертензии при полицитемии носит многофакторный характер. Абсолютный эритроцитоз нарушает реологические и свертывающие свойства крови, поскольку увеличивается объем циркулирующей крови, растет общее и периферическое сопротивление сосудов. Повышение уровня гемоглобина приводит к возрастанию вязкости крови, что обусловливает склонность к сосудистым тромбозам, гипоксическому повреждению тканей, повреждению эндотелия сосудов и повышению кровенаполнения внутренних органов. У пациентов с ИП возникает эритроцитарная инфильтрация почек, оказывающая влияние на почечные механизмы АГ [11][12]. Рецидивы ИП с формированием глубоких нарушений гемостаза, постэритремического миелофиброза и опухолевой прогрессии заболевания возникают на фоне высокой концентрации провоспалительных цитокинов, которые участвуют впрогрессировании АГ [13].

Установленные параметры СМАД у пациентов с ИП указывают на возможность их использования для специфической ранней диагностики поражения сердца, наряду с показателями ДДЛЖ. Эти значения представляют полезный инструмент для комплексной оценки функции расслабления миокарда при отсутствии возможности проведения тканевой допплер-эхокардиографии.

Выводы

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ГПО, ГЕВ

Сбор и обработка материала – ГПО, ГЕВ

Статистическая обработка – ГПО

Написание текста – ГПО, ГЕВ

Редактирование – ГЕВ

ReferencesМеликян А.Л., Ковригина А.М., Суборцева И.Н., Шуваев В.А., Морозова Е.В., Ломаиа Е.Г., Афанасьев Б.В., Агеева Т.А., Байков В.В. Виноградова О.Ю., Грицаев С.В., Зарицкий А.Ю., Ионова Т.И., Капланов К.Д., Мартынкевич И.С., Митина Т.А., Полушкина Е.С., Поспелова Т.И., Соколова М.А., Судариков А.Б., Туркина А.Г., Шатохин Ю.В., Шмаков Р.Г., Савченко В.Г. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии, первичного миелофиброза) (редакция 2020 г.). Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2021;14(2):262–98. doi: 10.21320/2500-2139-2021-14-2-262298Melikyan AL, Kovrigina AM, Suborceva IN, Shuvaev VA, Morozova EV, Lomaia EG, Afanas’ev BV, Ageeva TA, Bajkov VV, Vinogradova OYu, Gricaev SV, Zarickij AYu, Ionova TI, Kaplanov KD, Martynkevich IS, Mitina TA, Polushkina ES, Pospelova TI, Sokolova MA, Sudarikov AB, Turkina AG, Shatoxin YuV, Shmakov RG, Savchenko VG. National clinical guidelines for the diagnosis and treatment of ph-negative myeloproliferative diseases (polycythemiavera, essentialthrombocythemia, primary myelofibrosis) (2020 edition). Clinical Oncohematology. Basic Researchand Clinical Practice. 2021;14(2):262–98. (In Russ.)]. doi: 10.21320/2500-2139-2021-14-2-262298Vannucchi AM, Barbui T, Cervantes F, Harrison C, Kiladjian J-J, Kröger N, Thiele J, Buske C. Philadelphia chromosomenegative chronic myeloproliferative neoplasms: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2015;26(5):85–99. doi: 10.1093/annonc/mdv203Vannucchi AM, Barbui T, Cervantes F, Harrison C, Kiladjian J-J, Kröger N, Thiele J, Buske C. Philadelphia chromosomenegative chronic myeloproliferative neoplasms: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2015;26(5):85–99. doi: 10.1093/annonc/mdv203Калиберденко В.Б., Кузнецов Э.С., Захарова А.Н., Малев А.Л., Шпирина Т.А., Расулов Н.А., Ганиева Л.С., Огир Т.В., Чолах Б.Г. Повышенная вязкость крови – один из факторов развития кардиоваскулярных осложнений у больных с истинной полицитемией. Международный научно-исследовательский журнал. 2018;2(68):23–6. doi: 10.23670/IRJ.2018.68.007Kaliberdenko VB, Kuznecov ES, Zaharova AN, Malev AL, Shpirina TA, Rasulov NA, Ganieva LS, Ogir TV, Cholah BG. Increased blood viscosity is one of development factors of cardiovascular complications in patients with polycythemia vera. International Research Journal. 2018;2(68):23–6. (In Russ.)]. doi: 10.23670/IRJ.2018.68.007Танашян М.М., Шабалина А.А., Ройтман Е.В., Вавилова Т.В., Кузнецова П.И. Тромбогенность у больных ишемическим инсультом на фоне истинной полицитемиии. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2020;4:49–55. doi: 10.24075/vrgmu.2020.052Tanashyan MM, Shabalina AA, Rojtman EV, Vavilova TV, Kuznecova PI. Thrombogenicity in patients with ischemic stroke against the background of polycythemia vera. Bulletin of Russian State Medical University. 2020;(4):49–55. (In Russ.)]. doi: 10.24075/vrgmu.2020.052Горский П.О., Гончарова Е.В. Кардиогемодинамические показатели миокарда у пациентов с истинной полицитемией. Сибирское медицинское обозрение. 2022;(4):46–53. doi: 10.20333/25000136-2022-4-46-53Gorskij PO, Goncharova EV. Cardiac and hemodynamic parameters of the myocardium in patients with polycythemia vera. Siberian Medical Review. 2022;(4):46–53. (In Russ.)]. doi: 10.20333/25000136-2022-4-46-53Гороховская Г.Н., Завьялова А.И., Мартынов А.И. Влияние диротона на показатели суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией с истинной полицитемией. Терапевтический архив. 2003;75(8):26–32.Gorohovskaya GN, Zavyalova AI, Martyinov AI. Influence of diroton on indicators of 24-hour monitoring of arterial pressure in patients with arterial hypertension with polycythemia vera. Therapeutic archive. 2003;75(8):26–32. (In Russ.)].Швейнов А.И., Гулидова Ю.М., Степченко М.А., Князева Л.И. Нарушение вазорегулирующей функции эндотелия у больных артериальной гипертензией, обусловленной истинной полицитемией. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2012;1(1):51.Shveynov AI, Gulidova YuM., Stepchenko MA, Knyazeva LI. Violation of the vaso-regulatory function of the endothelium in patients with arterial hypertension caused by polycythemia vera. International Journal of Applied and Fundamental Research. 2012;1(1):51. (In Russ.)].Давыдкин И.Л., Козлова Н.С., Золотовская И.А., Ройтман Е.В. Артериальная гипертензия у больных истинной полицитемией: особенности нарушения процессов микроциркуляции. Артериальная гипертензия. 2016;22(6):610–9. doi: 10.18705/1607-419X-2016-22-6-610-619Davyidkin IL, Kozlova NS, Zolotovskaya IA, Roytman EV. Hypertension in patients with polycythemia vera: Focus on microcirculation. Arterial Hypertension. 2016;22(6):610–9. (In Russ.)]. doi: 10.18705/1607-419X-2016-22-6-610-619Завьялова А.И. Артериальная гипертензия и безболевая ишемия миокарда при истинной полицитемии: Автореф. … дис. канд. мед. наук. Москва. 2004:45 с.Zav’yalova A. I. Arterial hypertension and painless myocardial ischemia in polycythemia vera. Abstract to a dissertation for the degree of candidate of medical sciences. Moscow. 2004: 45 с. (In Russ.)].Муравьева Л.П., Муравьева О.В., Михайлова Е.В., Жуков А.Г. Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией на фоне истинной полицитемии. Электронный научно-образовательный вестник Здоровье и образование в XXI веке. 2013;15(4):3–4.Murav’eva LP, Murav’eva OV, Mihajlova EV, Zhukov AG. Results of 24-hour blood pressure monitoring in patients with arterial hypertension on the bases of polycythemia vera. Online scientific & educational bulletin. Helth&education millennium. 2013.15(4):3–4. (In Russ.)].Мудров В.А. Алгоритм применения ROC-анализа в биомедицинских исследованиях с помощью пакета программ SPSS. Забайкальский медицинский вестник. 2021;(1):148–53. [Mudrov VA. ROC curve analysis algorithm in biomedical research using SPSS software package. The Transbaikalian Medical Bulletin. 2021;(1):148–53. (In Russ.)]. doi: 10.52485/19986173_2021_1_148Mudrov VA. ROC curve analysis algorithm in biomedical research using SPSS software package. The Transbaikalian Medical Bulletin. 2021;(1):148–53. (In Russ.)]. doi: 10.52485/19986173_2021_1_148Волошинова Е.В., Сафарова К.Н., Яковлева Е.В., Сажнова С.И. Поражение почек при истинной полицитемии как проблема междисциплинарного взаимодействия. Клиническая нефрология. 2021;13(2):76–9. doi: 10.18565/nephrology.2021.2.76-79Voloshinova EV, Safarova KN, Yakovleva EV, Sazhnova SI. Kidney damage in polycythemia vera as a problem of interdisciplinary interaction. Clinical Nephrology. 2021;13(2):76–9. (In Russ.)]. doi: 10.18565/nephrology.2021.2.76-79Степченко М.А. Динамика провоспалительных цитокинов и эндотелиальной дисфункции у больных истинной полицитемией в сочетании с артериальной гипертензией под влиянием терапии. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2006;24:113–20.Stepchenko MA. Influence of hypotensive therapy on the pro-inflammatory cytokines and endothelial dysfunction in hypertension patients with polycythemia vera. Medical Scientific Bulletin of Central Chernozemye. 2006;24:113–20. (In Russ.)].

The authors declare that there are no conflicts of interest present.