Пандемия новой коронавирусной инфекции (SARS-CoV-2) может способствовать активации латентной туберкулезной инфекции [1–2]. Имеются единичные сведения о клинических проявлениях и взаимном влиянии SARS-CoV-2 и туберкулеза у детей и подростков [3–6], при этом отмечается более легкое течения SARS-CoV-2 у детей в сравнении со взрослыми [7][8].

Приводим клинический случай течения туберкулеза на фоне коронавирусной инфекции у пациента Б., 2006 года рождения.

Anamnesis vitae: родился и постоянно проживает в г. Москве. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Профилактических прививок нет, отказ родителей. Из перенесенных заболеваний – острые респираторные вирусные инфекции 2–3 раза в год, перенесенные детские инфекции отрицают, на учете у узких специалистов не состоят. Аллергологический анамнез не отягощен. Подросток не посещает общеобразовательное учреждение, надомное обучение.

Аnamnesis morbi: в конце ноября 2020 г. у подростка появились жалобы на сухой кашель, повышение температуры тела до 39 °С. К педиатру не обращались. Лечился самостоятельно (жаропонижающие, муколитики). Мазок со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки на SARS-CoV-2 в ноябре – отрицательный (сдали самостоятельно). На фоне самостоятельно подобранного лечения отмечалась отрицательная динамика в виде появления кровохарканья при сохраняющихся гипертермии и симптомов интоксикации.

В январе 2021 г. повторно сдан мазок на SARS-CoV-2, результат отрицательный. Самостоятельно обратились в медицинский центр для проведения компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, на которой выявлены очаговые тени и деструктивные изменения в верхней доле левого легкого (рис. 1). Обратились самостоятельно в Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей в связи с изменениями на КТ легких и повторным кровохарканьем.

Фтизиатрический анамнез: впервые осмотрен фтизиатром 15.01.2021 г.

Вакцинирован БЦЖ-М (вакцина туберкулезная для щадящей первичной иммунизации) в роддоме (2006 г.). Иммунодиагностические пробы в динамике: проба Манту с двумя туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина встандартном разведении в 2009 г. – реакция отрицательная, 2013 г. – папула 11 мм. Назначен иммунодиагностический Диаскинтест, от постановки теста родители отказались, провели тест QuantiFERON-TB Gold (QIAGEN N.V.) – результат положительный. С подозрением на инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения направлен на госпитализацию в Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии иинфекционных заболеваний (ФГБУ «НМИЦ ФПИ» МЗ РФ) для подтверждения диагноза и дальнейшего обследования и лечения.

При обследовании членов семьи по контакту с пациентом выявлен туберкулез у отца: диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ(микобактерии туберкулеза) (+), лекарственная чувствительность к противотуберкулезным препаратам (ПТП) сохранена; у матери: очаговый туберкулез, фаза инфильтрации, МБТ (-); у сестры 10 лет: первичный туберкулезный комплекс, фаза уплотнения и кальцинации; у двоюродного брата 14 лет: инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, МБТ (-).

Пациент был госпитализирован в детское туберкулезное отделение (ДТО) ФГБУ «НМИЦ ФПИ» МЗ РФ, где находился с 19.01.2021 г. по 16.06.2021 г.

При поступлении пациент отмечал жалобы на слабость, влажный кашель без примеси крови, быструю утомляемость, потливость, сниженный аппетит. Общее состояние средней степени тяжести, обусловленной выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до 38,0 °С. Астенического телосложения, рост 184 см, вес 58,8 кг, индекс массы тела 17,4. В проекции верхней доли левого легкого выслушивались влажные разнокалиберные хрипы, частота дыхательных движений – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, тахикардия (частота сердечных сокращений 90 в минуту). При 3-кратном люминесцентном исследовании мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии, устойчивые к стрептомицину.

Пациент представлен на врачебную комиссию, выставлен клинический диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+), лекарственная устойчивость к стрептомицину. Осложнения: кровохарканье.

Осмотрен офтальмологом: миопия слабой степени. Спазм аккомодации. Лечение этамбутолом не противопоказано. УЗИ почек и надпочечников: очаговое образование правой почки (киста).

В интенсивную фазу лечения назначено: изониазид 0,6 г/сут., рифампицин 0,6 г/сут., пиразинамид 1,5 г/сут., амикацин 1,0 г/сут. в течение 3 мес. (90 доз), затем амикацин заменен на этамбутол 1,0 г/сут.

02.06.2021 г. проведена фибробронхоскопия с установкой эндобронхиального клапана в верхнезональный бронх левого легкого.

На фоне лечения отмечается положительная рентгенологическая динамика в виде частичного рассасывания очагов и уменьшения полости деструкции в левом легком (рис. 2).

По просьбе родителей мальчик выписан из отделения с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза рассасывания и рубцевания, МБТ (-), лекарственная устойчивость к стрептомицину. Установка эндобронхиального клапана в верхнезональный бронх левого легкого (02.06.2021 г.). Сопутствующий диагноз: миопия слабой степени тяжести. Киста правой почки. Рекомендовано лечение амбулаторно под контролем фтизиатра. На момент выписки 16.06.2021 г.: пациент абациллирован через 1,5 месяца от начала лечения, прибавил в весе 5,5 кг, купированы симптомы интоксикации. По данным КТ органов грудной клетки от 11.06.2021 г. отмечается дальнейшая положительная динамика. На 16.06.2021 г. получено 150 доз ПТП в интенсивную фазу лечения.

Контрольное обследование в амбулаторно-консультационном отделении ФГБУ НМИЦ ФПИ МЗ РФ 17.08.2021 г.: лечение в фазу продолжения переносит удовлетворительно, получает изониазид 0,6 г/сут., рифампицин 0,6 г/сут., пиразинамид 1,5 г/сут.; на КТ органов грудной клетки от 17.08.2021 г. дальнейшая положительная динамика в виде уменьшения размеров очагов поражения, закрытия полости распада с формированием линейного фиброза (рис. 3). От начала лечения прибавил в весе 8,6 кг. Лечение продолжено в прежнем объеме.

Повторная госпитализация в детское туберкулезное отделение ФГБУ «НМИЦ ФПИ» МЗ РФ с целью удаления эндобронхиального клапана, находился на лечении с 28.01.2022 г. по 19.02.2022 г.

На момент осмотра жалоб нет. По органам и системам без особенностей. Мазок со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки на SARS-CoV-2 на момент поступления – результат отрицательный. На КТ от 02.12.2021 г. дальнейшая положительная динамика.

Проведена фибробронхоскопия 01.02.2022 г.: извлечение эндобронхиального клапана из верхнезонального бронха слева.

Вечером 01.02.2022 отмечался однократный подъем температуры до 38,8 °С, на 2-й день – жалобы на общую слабость, ломоту в теле. Отмечался повторный подъем температуры до 38,6 °С, после приема нурофена снижения не отмечается. Назначен парацетамол 0,5 однократно. На 3-й день – максимальный подъем температуры до 39,4 °С. Для исключения осложнений, связанных с удалением эндобронхиального клапана, назначена КТ органов грудной клетки – в обоих легких визуализируются зоны матового стекла, преимущественно периферического распределения (рис. 4).

При лабораторном контроле в общем анализе крови – лейкоциты 2,99×109/л (N (4–9,23)×109/л ), тромбоциты 138×109/л (N (140–400)×109/л), нейтрофилы 1,03×109/л (N (1,78–6,04)×109/л), лимфоциты 1,03×109/л (N (1,1–3)×109/л), моноциты 0,86×109/л (N 0,25–0,27×109/л); коагулограмма – протромбин по Квику 70,0% (N 78,5–120,1), МНО 1,17 (N 0,89–1,13); D-димер – 102 нг/мл (<243); С-реактивный белок – 22,8 мг/л (<5,0); прокальцитонин 0,23 нг/мл (N 0–0,1). ОАМ и Б/х анализ крови – показатели в пределах нормы.

На 4-й день взят мазок со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки на SARS-CоV-2 – результат положительный (при поступлении в отделение результат на SARS-CоV-2 был отрицательный).

Перевод в обсервационное отделение ФГБУ «НМИЦ ФПИ» МЗ РФ с диагнозом: коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (в анализе мазка со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки от04.02.22 г. № 200121002 методом ПЦР РНК SARS-CoV-2 обнаружена). Консультирован инфекционистом, назначено лечение (с 04.02.22 г.): умифенофир 200 мг × 4 р/сут. № 5; парацетамол 500 мг × 3 р/сут.; амоксициллина/клавуланат (амоксиклав) 1200 мг × 3 р/сут. № 3; питьевой режим; глюкоза 5% – 200 мл + аскорбиновая кислота 5% – 5,0 № 3.

Через 10 дней выполнена контрольная КТ (14.02.2022 г.). Отмечается положительная динамика течения SARS-CоV-2 в виде значительного уменьшения размеров, количества и интенсивности в обоих легких (ранее определявшиеся зоны «матового стекла» на рисунке выделены красным цветом). Линейный фиброз на верхушке левого легкого без динамики (рис. 5).

На момент выписки жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное.

Пациент выписан с диагнозом: инфильтративный туберкулез S1–2 левого легкого, фаза рассасывания и рубцевания, МБТ (-), лекарственная устойчивость к стрептомицину. Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (в анализе мазка со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки от 04.02.22 г. № 200121002 методом ПЦР РНК SARS-CoV-2 обнаружена). Сопутствующий: миопия слабой степени тяжести. Киста правой почки.

Пациенту рекомендовано продолжение лечения в прежнем объеме, общим курсом до 15 месяцев, КТ органов грудной клетки, ежемесячный лабораторный контроль, наблюдение у фтизиатра, педиатра, инфекциониста, детского окулиста по месту жительства.