Рис. 1. Рентгеновская компьютерная томография легких пациента в возрасте 1 мес. (до лечения). А – участок уплотнения в S6 левого легкого. Б – расширение корня левого легкого гиперплазированными лимфатическими узлами.
Лугинова Евдокия Федоровна – заместитель директора по детству; профессор кафедры внутренних болезней и общеврачебной практики (семейная медицина) факультета последипломного обучения врачей
677015, г. Якутск, ул. Петра Алексеева, 87/5
Evdokiya F. Luginova, MD, PhD, Professor of Family Medicine Department
93, P. Alekseev St., Yakutsk, 677015
Якутск
Yakutsk
Якутск
Yakutsk
Якутск
Yakutsk
В статье приведен клинический пример благоприятного исхода химиотерапии туберкулеза у недоношенного новорожденного. Рассмотрено влияние ранней диагностики на развитие и исход заболевания. Показано, что у новорожденного отсутствуют специфическая симптоматика и клинические признаки туберкулеза. В связи с этим при появлении у новорожденных признаков инфекционного заболевания необходимо учитывать анамнез матери, результаты ее флюорографического обследования после родов. Для достижения благоприятного исхода важна своевременная изоляция новорожденного от больной матери, раннее начало специфической химиотерапии, ведение пациента фтизиатрами совместно с педиатрами-неонатологами, врачами-реаниматологами.
This paper presents a clinical case of a favorable tuberculosis chemotherapy outcome in a premature newborn. The role of early diagnosis in the development and outcome of the disease is shown. The newborn had no specific symptoms and clinical signs of tuberculosis. Therefore, when signs of an infectious disease appear in newborns, account should be taken of the mother’s medical history and the results of her fluorographic examination after childbirth. A favorable outcome can be achieved by timely separation of newborns from infected mothers, prompt commencement of specific chemotherapy, and patient management by phthisiatricians, neonatologists, and resuscitators.
В России в последние годы удалось достичь устойчивого снижения показателя заболеваемости и смертности от туберкулеза [1–5]. При благоприятной тенденции эпидемической ситуации особую озабоченность вызывают случаи врожденного туберкулеза [6–8].
Представляем клинический случай туберкулеза у недоношенного новорожденного ребенка, родившегося от больной туберкулезом женщины.
Фтизиатрический анамнез: родился от матери, у которой туберкулезный процесс выявлен после родов при флюорографическом осмотре. Клинический диагноз матери: Диссеминированный туберкулез легких, I группа диспансерного учета, микобактерии туберкулеза (МБТ (+)), чувствительность сохранена ко всем противотуберкулезным препаратам (ПТП). Гистологическое исследование плаценты выявило хроническую плацентарную недостаточность, недоношенную беременность, склеротический вариант хориона с кальцинированными изменениями в виде синцитиальных клеток, амнионит.
Из анамнеза жизни. Ребенок родился от 5-й беременности, 5-х родов на 35-й неделе гестации. Беременность протекала на фоне анемии тяжелой степени тяжести. Роды оперативные, ребенок родился с весом 1720 г, длина тела 44 см. Состояние при рождении тяжелое, Apgar 7/8 баллов, 3 суток ребенок находился в отделении реанимации и интенсивной терапии с респираторным дистресс-синдромом, дыхательной недостаточностью II степени, антенатальной гипоксией, морфофункциональной незрелостью, недоношенностью 35 недель. Выхаживался в условиях кувеза. Вакциной БЦЖ не привит.
В динамике состояние стабильное с улучшением до средней степени тяжести, ребенок был адаптирован на обычный режим, температуру тела удерживал, сосал самостоятельно, готовился к плановой выписке домой.
На 26-й день жизни вакцинирован против гепатита В, и в тот же день температура тела у ребенка поднялась до 38 °С, катаральных проявлений не отмечено. На фоне высокой температуры отмечались кратковременные судорожные подергивания.
На рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) легких в S6 левого легкого определяется фокус уплотнения средней интенсивности размером 1,9 × 0,9 × 0,9 см (рис. 1 А).
В прикорневых отделах отмечаются множественные мелкие очаги диссеминации Корни малоструктурные, в левом корне множественные гиперплазированные лимфоузлы бронхопульмональной группы, в верхнем средостении ретрокавальноеи бифуркационные пространства завуалированы (рис. 1 Б).
Рис. 1. Рентгеновская компьютерная томография легких пациента в возрасте 1 мес. (до лечения). А – участок уплотнения в S6 левого легкого. Б – расширение корня левого легкого гиперплазированными лимфатическими узлами.
Методом люминесцентной микроскопии в содержимом желудка обнаружены единичные МБТ, методом полимеразной цепной реакции (GenеXpert) – ДНК МБТ. Позднее получен результат посева на МБТ – до 100 КОЕ (2+), чувствительность сохранена ко всем ПТП.
В возрасте 35 суток пациент переведен в туберкулезный стационар. При поступлении состояние ребенка тяжелое, обусловленное интоксикацией, телосложение нормостеническое, вес – 2700 г, рост – 48 см. На осмотр реагирует двигательной активностью, в сознании. Периферические лимфатические узлы не увеличены, тургор кожи удовлетворительный, эластичность сохранена. Большой родничок 1 см в диаметре, не напряжен, менингиальной симптоматики нет. Кожные покровы ивидимые слизистые чистые. Костно-суставная система без видимых деформаций, движения в суставах в полном объеме. Дыхание через нос свободное. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно, при дыхании отмечается умеренное втяжение нижних ребер. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук по всем полям, при аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет, частота дыхания – 60 в минуту. Тоны сердца – ясные, ритмичные, прослушивается систолический шум на верхушке, частота сердечных сокращений – 166 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, стул регулярный.
Решением врачебной комиссии ребенку выставлен диагноз: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной, паратрахеальной групп в фазе инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением верхней доли левого легкого.
Назначен III режим химиотерапии (РХТ). Питание преимущественно через желудочный зонд, сосательный рефлекс крайне слабый, объем питания 55 мл через каждые 3 часа с ночным 6-часовым перерывом.
Через месяц лечения по III РХТ температура тела у ребенка нормализовалась, вес – 3900 г (при поступлении вес 2700 г), но сохранялась слабость. Самостоятельно из соски высасывал 30–40 мл молока, оставшийся объем подавался черезжелудочный зонд.
Наблюдение за пациентом проводилось совместно с неонатологами и реаниматологами. Ребенок проконсультирован главным внештатным специалистом детским фтизиатром МЗ РФ, профессором В.А. Аксеновой, заочно документы ребенка представлены на консультацию в НМИЦ фтизиопульмонологии.
К концу третьего месяца лечения (90 доз) отмечена положительная клинико-рентгенологическая динамика.
По данным РКТ-исследования органов грудной клетки в S6 левого легкого визуализируется фокус уплотнения средней интенсивности, размером 1,1 × 0,9 × 0,6 см, расположенный субплеврально (рис. 2 А). Левый корень уменьшился вразмерах, правый корень структурный, теней гиперплазированных лимфоузлов и кальцинатов не выявлено (рис. 2 Б).
Рис. 2. Рентгеновская компьютерная томография легких пациента в возрасте 4 мес. (через 3 месяца лечения). А – уменьшение размера участка уплотнения в S6 левого легкого. Б – уменьшение размеров корня левого легкого.
В общем и биохимическом анализах крови отмечена нормализация показателей. Посевы на МБТ содержимого желудка, смывных вод бронхов, мочи, кала – все отрицательные. Вес ребенка составил 4700 г, пациент стал активным, перешел полностью на вскармливание из соски, с 3-месячного возраста добавлен первый прикорм. Пациент переведен на фазу продолжения химиотерапии, получал 3 ПТП (изониазид, рифампицин, пиразинамид).
На 5-м месяце лечения отмечена дальнейшая положительная динамика по клиническим и рентгенологическим данным. Масса тела увеличилась с 2700 г при поступлении до 5245 г, отмечена стойкая нормализация температуры тела, ребенок активный, легко вступает в контакт, сон хороший, аппетит удовлетворительный.
К концу химиотерапии (270 доз) состояние пациента значительно улучшилось, отмечена положительная рентгенологическая динамика.
По данным РКТ-исследования в S6 левого легкого отмечается субплеврально расположенный небольшой участок консолидации размером 0,7 × 0,2 см, переходящий в участок линейного фиброза (рис. 3 А). Правый корень структурный, теней гиперплазированных лимфатических узлов и кальцинатов не выявлено, левый корень в верхнем отделе остается расширенным, четко кальцинатов не выявлено (рис. 3 Б).
Рис. 3. Рентгеновская компьютерная томография легких пациента в возрасте 9 мес. (после лечения). А – в S6 левого легкого отмечается небольшой участок фиброза. Б – в корнях легких гиперплазированные лимфатические узлы и кальцинаты отсутствуют.
В целом пациент получил 270 доз ПТП по III РХТ, переносимость ПТП удовлетворительная. Получал курсы физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры. При выписке из стационара состояние удовлетворительное, ребенок активный, вес – 6040 г.
Ранняя диагностика и успешное лечение туберкулеза у недоношенного новорожденного ребенка демонстрируют необходимость тщательного изучения фтизиатрического анамнеза у родильниц и комплексного обследования ребенка относительно контакта с бактериовыделителем. Ведение таких пациентов требует участия неонатологов и неонатологов-реаниматологов и обязательной консультации в НМИЦ фтизиопульмонологии, что позволяет своевременно корректировать лечение и добиться благоприятного исхода заболевания.
Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования – ЛЕФ
Сбор и обработка материала – НДА, ЛЕФ
Статистическая обработка – ЛЕФ
Написание текста – ГОИ
Редактирование – ЛЕФ
The authors declare that there are no conflicts of interest present.