В абдоминальной хирургии РАОВ используют для восстановления кишечной непрерывности, удаления опухолей, гемиколэктомии; в онкоурологии – для резекции почки, нефрэктомии, простатэктомии, цистэктомии, эвисцерации; в гинекологии – для экстирпации и ампутации матки, миомэктомии; в торакальной хирургии – для фундопликации, лобэктомии, декортикации, тиреоидэктомии и тимэктомии; в лор-операциях – для радикальной тонзиллэктомии, резекции основания языка, надгортанной ларингэктомии; в кардио- и сосудистой хирургии – для аортокоронарного шунтирования, маммарокоронарного шунтирования, хирургии митрального и аортального клапанов, хирургии аритмий, аортобедренного шунтирования и протезирования.

Любое успешное хирургическое оперативное вмешательство складывается из основных компонентов: техническое выполнение, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение пациента, адекватное анестезиологическое пособие, немаловажной является командная работа хирургической и анестезиологической бригад. Важным на этапе освоения техники и методики РАОВ является значительное удлинение времени выполнения операций. Поэтому в первое время необходимо проводить отбор пациентов с I–II степенью риска по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). После того как уровень владения техникой роботической хирургии будет повышаться, длительность операций снизится до 1,5–2,5 часа, что даст возможность расширить критерии отбора пациентов с более высоким риском (ASA III). Также необходимо отметить, что по длительности РАОВ выполняют в любом случае дольше в сравнении с традиционными открытыми вмешательствами, что может стать причиной «тяжелых» отклонений гомеостаза [4][19][20][21].

Одним из главных критериев успешности всего оперативного вмешательства является положение пациента во время операции, обеспечивающее правильный доступ и правильную ориентацию инструментов. В зависимости от типа операции роботизированная хирургия может потребовать хирургического позиционирования, которое является относительно экстремальным с применением большего угла отклонения операционного стола, чем при других традиционных или лапароскопических операциях. Это положение увеличивает риск соскальзывания пациентов с операционного стола, что делает неизбежным использование средств фиксации [19]. Другой проблемой РАОВ являются пространственные ограничения, связанные с размещением громоздкого оборудования. Они требуют правильного расположения анестезиологической аппаратуры, а также разработки и обучения хирургической бригады для быстрого отсоединения роботизированной системы в экстренных жизнеугрожающих пациенту ситуациях [16][19].

Считается, что при РАОВ выбор комбинированной анестезии с интубацией трахеи является оптимальным. Только так возможно поддерживать оптимальные показатели гемодинамики, биомеханики дыхания, контролировать оксигенацию, устранить риск интраоперационной регургитации с последующей аспирацией, добиться необходимого уровня миорелаксации и нейровегетативной защиты, чтобы создать приемлемые условия для хирургических манипуляций [13].

Анестезиологическое обеспечение при РАОВ мало отличается от пособия при классических оперативных вмешательствах. В качестве препаратов выбора для ингаляционной анестезии являются севофлуран или десфлуран, так как они более управляемы за счет быстрой элиминации после окончания подачи газа, что способствует быстрому пробуждению с минимизацией побочных эффектов [21]. Безопасность и эффективность севофлурана подтверждена при одновременном применении с различными лекарственными средствами, которые часто используются в хирургической практике. К ним также относятся препараты, влияющие на функции центральной и вегетативной нервной системы, миорелаксанты, антибиотики, гормоны, включая эпинефрин, и препараты крови и кровезаменители [22].

В литературе отдельно отмечается метод тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) с использованием комбинации «пропофол + фентанил», что вызывает уменьшение частоты послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) по сравнению с ингаляционной анестезией [23]. Используются также сочетанные виды анестезии с применением регионарных методик, при которых отмечается более быстрое восстановление и ранняя активизация пациентов, уменьшение необходимости использования опиоидных анальгетиков и снижение частоты ПОТР.

Существует ряд исследований, описывающих достижение необходимого блока чувствительности с помощью так называемого ESP блока (Erector Spinae Plane block). Эта методика применяется с 2016 года для лечения некупируемой нейропатической боли (первый случай – вследствие поражения ребер метастазами, а второй – при множественных переломах ребер). Имеются данные о 10 случаях, когда данный метод применялся при торакоскопических операциях с использованием видеоассистированных технологий [24]. Это безопасный и относительно простой метод, суть которого заключается во введении анестетика за мышцу, выпрямляющую позвоночник. В этом случае блокируется больше кожное распространение чувствительности, чем при паравертебральной блокаде. С целью послеоперационного обезболивания возможна установка катетера для продленной ESP-аналгезии [25].

Особое значение при РАОВ имеет адекватная миорелаксация. Недостаточная релаксация затрудняет выполнение хирургических манипуляций в брюшной полости, что приводит к ухудшению видимости и к удлинению продолжительности операции, увеличивает давление в брюшной полости и усугубляет нежелательные эффекты КП. Согласно современной стратегии быстрой и ранней реабилитации пациентов (Fast-track хирургия) в научных источниках описано широкое применение миорелаксантов средней продолжительности действия до 20–50 мин (эсмерон, нимбекс) [21]. Во многих клиниках при ТВВА с ИВЛ миорелаксацию поддерживают болюсным ведением рокурония бромида в пределах 0,3–0,6 мг/кг/ч, а в случае применения ингаляционной анестезии на основе севофлурана – в дозе 0,3–0,4 мг/кг/ч.

Анестезиологическое обеспечение должно происходить по принципу мультимодальной анальгезии, то есть комбинации наркотического анальгетика (в частности, фентанил) с нестероидными противовоспалительными препаратами и внутривенным введением парацетамола. Это сочетание потенцирует эффект анальгезии и показывает наилучшую эффективность во время премедикации и в конце оперативного вмешательства.

Большую роль играет проведение нейровегетативной блокады как компонента, направленного на предупреждение чрезмерных нейроэндокринных и вегетативных реакций на комплекс стрессорных операционных факторов: боль, кровопотеря, перераспределение массы крови, спазм сосудов и снижение температуры тела. Основным средством профилактики чрезмерных патологических реакций на указанные раздражители (при условии устранения дефицита объема циркулирующей крови и нарушений газообмена) являются выключение сознания и достаточная гипорефлексия [24].

Совершенствование торакоскопических технологий привело к развитию новых направлений РАХ: робот-ассистированная торакальная и робот-ассистированная кардиохирургия, которые поставили новые задачи перед анестезиологами. К ним относятся коррекция изменений гомеостаза, связанных с длительным временем операций, однолегочной вентиляцией и наложением карбокситоракса при наличии ишемической болезни сердца, а также особенности подключения искусственного кровообращения. Для создания условий операции на органах грудной полости используется однолегочная вентиляция. С этой целью применяют бронхоблокаторы и двухпросветные интубационные трубки типа Карленса, Робертшоу, Bronco-Cath, Мэрфи и реже – трубки Уайта [26].

Интраоперационный мониторинг пациента во время РАОВ не имеет существенных особенностей. Требуется неукоснительное выполнение рекомендации так называемого Гарвардского стандарта мониторинга при анестезии, который предусматривает следующее: мониторинг функций сердечно-сосудистой системы (неинвазивное АД, ЧСС, пульсоксиметрия и ЭКГ), параметры дыхания (ЧД, МОД, Ppeak, капнография), контроль газообмена и кислотно-основного состояния [4].

В зависимости от специфики лапароскопических операций имеет большое значение контроль внутрибрюшного давления (ВБД), скорости нагнетания и удаления инсуффлируемого газа, аэродинамического сопротивления дыхательных путей, регистрации петлей поток-давление, поток-объем и кривых давление/поток/объем-время [27].

Установка катетеров в просвет артерий (лучевая, плечевая, бедренная) с целью мониторирования инвазивного артериального давления должна быть прерогативой «больших» сосудистых и кардиохирургических вмешательств. Учитывая инвазивность метода, увеличивается риск развития неблагоприятных последствий, поэтому рутинное использование при других РАОВ считается неоправданным [28].

Основными моментами для анестезиолога-реаниматолога во время РАОВ являются нефизиологическое положение пациента во время операции, напряженный КП [6][7][20]. Основными механизмами воздействия КП на сердечно-сосудистую систему является непосредственное сдавление кровеносных сосудов брюшной полости (компрессия нижней полой вены вызывает снижение возврата венозной крови в правый желудочек); повышенное ВБД оказывает стимулирующее влияние на симпатическую нервную систему, что может вызвать повышение АД; каскад процессов, запускающий абсорбцию СО2 из брюшной полости [9][17][20]. На фоне этих механизмов клиническая картина зависит от исходного соматического состояния, возможности компенсаторного регулирования, продолжительности КП, значения ВБД.

При робот-ассистированных кардиохирургических и торакальных оперативных вмешательствах КТ приводит к увеличению давления в дыхательных путях и увеличению поглощения СО2, что обусловливает рост значений РаСО2 (парциальное давление углекислого газа) и PetCO2 (давление углекислого газа в конце выдоха). Сатурация может оставаться на прежних значениях. Использование ПДКВ (положительное давление в конце выдоха) в значительной степени исправляет эти респираторные изменения [28]. Выполнено исследование, доказывающее, что сдавление нижней полой и подвздошных вен увеличивает уровень давления в венозной системе нижних конечности до 80% при уровне ВБД, равной 14 мм рт. ст. Измерение кровотока в нижней полой вене методом электронной флоуметрии определило уменьшение кровотока до 30% от исходных значений. Эти изменения имеют прямую зависимость от уровня ВБД. Венозный возврат при этом может снижаться до 20% [29]. В положении Тренделенбурга можно отметить увеличение венозного возврата, ограничение экскурсии диафрагмы, а при положении Фовлера венозный возврат будет только уменьшаться [18][30].

Необходимо отметить, что при оперативных вмешательствах, когда необходимо применение валика (под нижний отдел грудной клетки), наблюдаются небольшие гемодинамические сдвиги по сравнению с исходными показателями. При этом достоверно значительно снижались ударный объем и сердечный индекс, а общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) повышалось. В меньшей степени повышалось диастолическое АД, а остальные параметры существенно не изменялись. После удаления валика в конце операции показатели гемодинамики приходят в норму [7][9][31].

Изменения в артериальной сосудистой сети характеризуются ростом системного сосудистого сопротивления до 50%, что в итоге повышает показатели АД. Существует несколько теорий механизма увеличения ОПСС. Во-первых, это явление может возникать в ответ на механическую компрессию артерий в брюшной полости или на стимуляцию ренин-ангиотензиновой системы в результате резкого уменьшения кровообращения в почках [32]. В других случаях ОПСС увеличивается рефлекторно на фоне сниженного венозного возврата и сердечного выброса. Не исключается и прямое раздражение СО2 на париетальную брюшину [18].

Не последнюю роль в гемодинамических изменениях играют постуральные реакции при создании оптимальных условий для работы хирургов – это приподнятый ножной конец под углом 45° (Тренделенбург), например в гинекологии, онкоурологии, и приподнятый головной конец под 45–60° (положение Фовлера) при торакальных оперативных вмешательствах.

Относительно изменения органного кровотока имеется достаточно публикаций о влиянии КП на функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и мочевыделительной системы. Опубликованы работы с результатами экспериментов о влиянии высоких показателей ВБД (до 20 мм рт. ст.) на почечный кровоток и скорости фильтрации в канальцах почек [29][32].

При повышении ВБД до 20 мм рт. ст. кровообращение в почках снижалось на 80% от исходных значений, в то же время сердечный выброс – на 21%. При увеличении ВБД до 40 мм рт. ст. фильтрующая способность почечных канальцев снижалось до 6–7% от исходных значений и даже спустя 30 мин после десуффляции не восстанавливалась до нормальных значений. Стоить отметить, что в практической медицине КП до указанных запредельных цифр ВБД не применяется. Но обычный рабочий уровень ВБД, тем более при оперативных вмешательствах более 2 часов, может отрицательно влиять на почечную экскрецию. При изучении перфузии тканей почек с использованием допплеровской флоуметрии (ВБД = 15 мм рт. ст.) отмечается ее снижение с 50 до 20 мл/мин/100 г [32]. При ВБД до 15 мм рт. ст. клинически значимых отклонений не отмечалось, после возвращения ВБД до физиологических значений функционирование почек нормализовалось в кратчайшие сроки даже у пациентов с исходной скомпрометированной патологией со стороны мочевыделительной системы [14].

Высокий уровень ВБД может вызвать снижение печеночного кровотока посредством влияния на венозную и артериальную сосудистую сеть. Это явление отрицательно влияет на функции ЖКТ, поджелудочной железы и селезенки посредством снижения кровообращения в мезентериальных сосудах. Увеличение парциального давления СО2 на фоне адсорбции из париетальной брюшины и аккумуляции в сосудах брыжейки обладает угнетающим действием на печеночной кровоток. Вышеописанные последствия КП отмечаются уже при ВБД от 8 мм рт. ст., и при увеличении ВБД неминуемо повышаются риски развития нежелательных эффектов. Предиктором нарушения кровоснабжения в печени и тяжести нарушения функции считается повышение показателей алкогольдегидрогеназы и глутатионтрансферазы [33].

При РАОВ основными факторами, влияющими на дыхательную функцию, являются уровень ВБД, продолжительность КП, КТ [6][7][9]. Высокий показатель ВБД ограничивает экскурсию диафрагмы, уменьшая при этом объем грудной полости и снижая дыхательный объем, следовательно, повышается давление в дыхательных путях [4][6].

Увеличение внутригрудного давления ограничивает диафрагму в своей подвижности, уменьшает эластичность легких, может привести к гиповентиляции и увеличению СО2, создающих риски развития дыхательного ацидоза. Знание этих особенностей позволяет современной анестезиологии применять соответствующие меры профилактики ателектазирования и снижения функционального объема легких (ФОЕ). Ряд авторов указывает на целесообразность применения инверсии фаз дыхательного цикла для предотвращения снижения ФОЕ и оксигенации крови, особенно в случае рестриктивного синдрома у пациентов с ожирением, когда применение ПДКВ ограничено из-за критичного влияния на гемодинамику. Эти изменения усиливает положение Тренделенбурга, которое может привести к повышению значений Ppeak (> 40 см вод. ст.). Указанные изменения можно до определенного момента корригировать настройкой режимов и параметров ИВЛ [7][26]. Так, в положении Фовлера целесообразно увеличить дыхательный объем на 15–20%, время вдоха и FiO2; в положении Тренделенбурга, наоборот, необходимо уменьшить дыхательный объем, увеличить частоту дыхания и FiO2. Своевременный подбор режимов вентиляции при КП снижает риск развития ятрогенной волюмо- и баротравмы [17].

В интраоперационном периоде термогенез нарушается вследствие снижения метаболизма и усиления физических процессов потери тепла: неправильное соблюдение температурного режима в операционной, отсутствие на дыхательно-наркозных аппаратах увлажнителей с обогревателями газовой смеси, внутривенное введение и обработка операционного поля растворами комнатной температуры. Экспериментально доказано, что изменение температуры тела уже на один и более градусов ведет к осложнениям от гипотермии. Не последнюю роль играет интраабдоминальное введение холодного неувлажненного СО2, так называемая лапароскопическая гипотермия. Увеличивается потеря тепла также непосредственно из брюшины и раневой поверхности [34].

Патофизиологические эффекты интраоперационной гипотермии включают нарастание нагрузки на сердце и увеличение потребления кислорода, ишемию миокарда, подавление иммунных реакций и угнетение свертывающей системы за счет нарушения функции тромбоцитов, усиление фибринолиза, риска послеоперационного кровотечения и воспалительных осложнений [35]. Снижение температуры тела приводит к централизации кровотока, вызывая спазм периферических сосудов, что, в конечном счете, может вызвать гипоксию тканей, нарушение клеточных мембран, повреждение эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов [36].

При гипотермии значительно снижается устойчивость организма к инфекциям на фоне нарушения продукции антител и факторов неспецифической защиты, что провоцирует развитие бактериальной флоры и тормозит заживление ран [37].

Важно отметить, что при гипотермии длительнее период ранней посленаркозной реабилитации, который часто сопровождается мышечной дрожью. У таких пациентов сильнее выражен болевой синдром в раннем послеоперационном периоде. Периоперационная гипотермия может увеличивать сроки госпитализации [35].

К профилактическим мероприятиям по поддержанию температурного гомеостаза относится строгое соблюдение правил регуляции микроклимата в операционной, обкладывание открытых участков тела пациента операционным бельем, использование только теплых (согретых до 37 °С) растворов для инфузионной терапии и растворов, применяемых для обработки кожи, применение специальных «одеял» с возможностью терморегулирования, увлажнение и согревание дыхательной смеси в контуре наркозного аппарата [35].

Циркуляторные и гемокоагуляционные изменения непосредственно связаны с увеличением ВБД, физическим сдавлением нижней полой вены и дефицитом венозного возврата от нижних конечностей. В экспериментальных работах показано, что КП снижает на 35% ток крови на уровне бедренной вены, а при повышении КП до 14 мм рт. ст. – уже на 80% [17]. Застой в венозной системе ведет к флебэктазии, гиперкоагуляции и риску тромбообразования [38][39].

Ранняя гиперкоагуляция отмечается у большинства пациентов после РАОВ по поводу простатэктомии, что также наблюдается при проведении операции классическим открытым способом [40]. В среднем у пациентов старше 50 лет послеоперационный венозный тромбоз нижних конечностей встречается в 15% случаев. У 5% обследованных тромбоз развивается выше колена. В 1,6% случаев это осложнение может привести к нелетальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а в 0,65% случаев – к летальному исходу. Статистический анализ по частоте развития ТЭЛА во время или после РАОВ не проводился. Однако известно, что при холецистэктомии лапароскопическим способом у 12 397 пациентов происходит 10 летальных исходов, среди которых 3 случая – от ТЭЛА [37].

Для антикоагулянтной профилактики гепарином необходимо определять количество тромбоцитов в динамике: в начале терапии, через 7 дней и через 2 недели после начала терапии. Тромбоцитопении ниже 50×109/л является противопоказанием для использования гепаринов (нефракционированного, низкомолекулярных). Если уровень тромбоцитов снизиться после начала гепаринопрофилактики в два раза, тогепарин следует отменить, так как резко возрастает риск образования тромбоза – так называемая гепарин-индуцированная тромбоцитопения 2-го типа. Пациентам, перенесшим ТЭЛА, необходимо получать антикоагулянтную терапию в течение не менее трех месяцев. Переход на пероральные антикоагулянты может уменьшить риск повторных тромбозов на≤ 90%, однако вместе с этим увеличивается и возможный риск кровотечений. Поэтому летальность из-за повторных тромбозов в два раза выше у пациентов с ТЭЛА по сравнению с пациентами после тромбозов вен нижних конечностей [40].

Эффективная активизация и начало реабилитации являются залогом успешного послеоперационного восстановления пациентов и возвращения их к обыденной жизни. Зачастую в раннем послеоперационном периоде мероприятия лечебной физкультуры и упражнений по реабилитации приостанавливаются по нескольким причинам. Это могут быть болевой синдром при адекватной контролируемой аналгезии и наличие катетеров, канюль, дренажей у оперированных пациентов.

Ранняя мобилизация пациента ограничивает развитие осложнений, в первую очередь со стороны дыхательной системы, ЖКТ, и обменных процессов в качестве профилактики инсулинорезистентности. Существует множество разных многоступенчатых программ и протоколов по ранней активизации пациента. Порядок организации реабилитации пациентов после оперативных вмешательств представлен в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» [41].

Предоперационное и послеоперационное голодание с целью профилактики пареза кишечника при неабдоминальных операциях должно сводиться к минимуму. Согласно клиническим рекомендациям Федерации анестезиологов России до операции рекомендовано прекратить прием твердой пищи за 6–8 часов, употребление непрозрачных жидкостей за 4 часа, чистая вода эвакуируется из желудка в течение 2 часов. Энтеральный прием пищи необходимо начать в течение 24 часов после оперативного вмешательства с целью раннего восстановления функции кишечника. ПОТР является одной из частых нежелательных реакций после анестезии, которая может увеличить и продолжительность стационарного лечения. В целях профилактики ПОТР в практике часто отмечают тенденцию отказа (по возможности) отопиоидных обезболивающих в пользу мультимодальной анальгезии, а также применение продленных регионарных методов анальгезии. Из препаратов для лекарственной профилактики ПОТР применяют дексаметазон с доказанным противорвотным действием, но сахарный диабет является относительным противопоказанием. Из группы антагонистов 5НТ3 наиболее эффективным считается ондансетрон.

Относительно новым классом антиэметиков являются антагонисты рецепторов NK-1 (апрепитант, касопитант). Одним из наиболее эффективных методов профилактики ПОТР считается тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) на основе прoпoфoла, которая намного уменьшает риск ПОТР по сравнению с ингаляционной анестезией с применением галогенсодержащих анестетиков. Некоторые авторы рекомендуют ТВВA на основе пропофола с фентанилом кaк анестезию выбора для пациентов с высоким рискoм ПOТР. В то же время механизм антиэметического действия пропофола дo конца не ясен [42].

Необходимо учитывать, что стоимость функциональной реабилитации редко берется в расчет при оценке экономической эффективности роботической хирургии, что заставляет пересмотреть финансовый критерий для выбора хирургического доступа с учетом возраста пациентов [11].

Таким образом, применение РАОВ, несмотря на их малотравматичность, обладает рядом особенностей, которые необходимо учитывать при подготовке пациента к операции, выбора способа оперативного вмешательства, ведения в интра- и послеоперационном периоде с реабилитацией. Внедрение малоинвазивных технологий требует от анестезиолога-реаниматолога не только знаний о патофизиологических факторах, которые влияют на гомеостаз, но также умения прогнозировать развитие осложнений и определять способ их эффективной коррекции.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источники финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – БРР, НАФ

Сбор и обработка материала – ХАР, НАФ

Написание текста – ХАА, ХАР

Редактирование – БРР, НАФ