Санитарно-гигиенические условия работы в судебно-медицинских учреждениях имеют специфические особенности, связанные с характером выполняемых трудовых процессов. Они характеризуются повышенным уровнем микробной контаминации, состоянием воздушной среды, необходимостью удаления отходов и другими факторами, что обуславливает высокие требования к санитарно-гигиеническим условиям работы [1][2].

Сотрудники отделений экспертизы трупов сталкиваются с множественными факторами риска, связанными с профессиональной деятельностью. Основными факторами риска здесь являются контакт с инфицированным материалом, воздействие химических реагентов, воздействие биологических факторов, физические нагрузки, нервно-эмоциональное напряжение [3][4]. Особенно опасными факторами производственной среды, которые приводят к возникновению профессиональных заболеваний медиков, являются биологические агенты, на долю которых приходится в среднем 72,9% от остальных вредных факторов [5].

Вопрос инфекционной безопасности является одним из актуальных в работе судебно-экспертных медицинских учреждений, поэтому при оценке санитарно-гигиенических условий важно определить степень общей загрязненности окружающей производственной среды и предусмотреть мероприятия по предупреждению возникновения инфекционных заболеваний лиц, участвующих в организации и производстве судебно-медицинских экспертиз [5][6].

Патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты входят в группу высокого риска по параметру возможности заражения инфекционными заболеваниями. По данным проведенных исследований, в структуру профессиональных заболеваний работников входят вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, туберкулез – наиболее значимые болезни, приводящие к потере трудоспособности, инвалидизации, иногда к летальным исходам [5][7]. По-прежнему риск инфицирования специалистов этих учреждений штаммами патогенных микроорганизмов остается высоким. Согласно исследованиям, 89% всех профзаболеваний медицинских работников возникают от воздействия биологических факторов [8]. По данным исследований, заболеваемость сотрудников судебно-медицинских экспертных учреждений туберкулезом в 20–50 раз превышает заболеваемость среди населения и в 5–10 раз – врачей других медицинских организаций [9].

В настоящей работе представлен анализ данных по организации противоэпидемических, санитарно-гигиенических и дезинфекционных мероприятий и контроля инфекционной безопасности персонала судебно-медицинских и патолого-анатомических отделений.

Эпидемиологическая безопасность подразумевает управление факторами риска биологической природы с целью снижения их отрицательного влияния на здоровье персонала [10]. Важнейшим звеном системы эпидемиологического надзора за инфекциями является мониторинг возбудителей. Микробиологический мониторинг в бюро судебно-медицинской экспертизы и патолого-анатомических отделениях является одним из ведущих методов оценки этиологии инфекций, что позволяет выявлять и контролировать этиологическую структуру инфекций и таким образом контролировать общее микробное загрязнение помещений [11].

В публикациях по оценке инфекционной безопасности персонала описаны различные подходы к организации обеспечения эпидемиологической безопасности медицинского персонала. В.В. Мазуркевич и соавт. [12] отметили, что идентификация объектов, наиболее подверженных высокой угрозе контаминации микобактериями туберкулеза, позволила повысить результативность процессов, обеспечивающих биологическую безопасность персонала, что сопровождалось снижением заболеваемости сотрудников бюро нозокомиальным туберкулезом. Т.Ф. Степанова и соавт. [13] показали, что применение системы биологической безопасности производства медицинских услуг в бюро судебно-медицинской экспертизы по профилактике внутрибольничного туберкулеза позволило снизить риск микробной контаминации окружающей среды в производственных помещениях, что, в свою очередь, привело к снижению заболеваемости сотрудников бюро туберкулезом с 292,4–280,9 случая на 10 тыс. работающих в 2007–2009 гг. до 93,0–92,6 случая в 2015–2016 гг.

Наблюдается увеличение количества работ по изучению внедрения системы менеджмента качества в медицинские организации. Для обеспечения инфекционной безопасности и снижения рисков ряд авторов рекомендует внедрение методики управления рисками на базе системы менеджмента качества [2][3][12]. Эта стратегия предполагает мониторинг процессов, опирающийся на принципы предэпидемической диагностики; анализ собранной информации; выработку и реализацию корректирующих действий по их устранению [13][14]. Исследователи также отмечают, что применение принципов риск-менеджмента в бюро судебно-медицинской экспертизы позволяет подходить к управлению рисками системно, достигать определенных результатов и непрерывно совершенствовать процесс управления эпидемиологическими рисками [15][16].

Основными этапами риск-менеджмента являются идентификация рисков и их оценка с точки зрения вероятности реализации и потенциальных последствий, выбор методов и инструментов управления выявленными рисками в целях снижения вероятности их реализации и минимизации последствий, документирование процедур и оценка результатов внедренных мероприятий в целях дальнейшей коррекции стратегии управления рисками. Важным элементом системы управления является постоянный мониторинг факторов риска в целях своевременного выявления новых факторов риска и разработки соответствующих мероприятий [10].

Контроль за инфекционной безопасностью включает соблюдение гигиенических требований к архитектурно-планировочным решениям зданий, микроклиматическим условиям помещений, к системам освещения, водоснабжения и вентиляции, к организации уборки помещений, удаления медицинских отходов, перевозки трупов и санитарной обработки автотранспорта, к личной гигиене медицинских работников, а также к осуществлению производственного контроля и оценки общего микробного загрязнения [17][18]. Данные мероприятия отражены в Санитарных правилах и нормах СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» и в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 6 июня 2013 г. № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий».

В многочисленных публикациях отмечается, что в целях инфекционной безопасности важно расширять и углублять базовые медицинские знания, формирующие профессиональные компетенции медицинского сотрудника. Коллегия американских и итальянских патологоанатомов рекомендует, что при вскрытии умерших от инфекционных заболеваний, подтвержденных или при подозрении на них, на примере SARS-CoV-2, необходимо уделять внимание четырем областям: оценка риска, определение патологии, санитарно-профилактические меры и стандартные операционные процедуры [19]. Под стандартной операционной процедурой понимается документально оформленная последовательность действий, которые надо выполнить для достижения регламентированного результата [10].

По мнению J.M. Pluim и соавт. [6], следует разработать регламент использования средств индивидуальной защиты при работе с биологическими материалами с учетом специфики работы подразделений бюро. Аналогичных подходов придерживаются и отечественные авторы [10]. Также делается акцент на том, что все сотрудники, привлекаемые к вскрытию трупов, обязательно должны проходить всестороннее обучение мерам инфекционной безопасности [20][21]. Важно, чтобы санитарно-гигиенические нормативы, санитарные правила, нормы, а также медицинские стандарты неукоснительно соблюдались всем персоналом. Регулярное обучение сотрудников соблюдению мер предосторожности при работе с заведомо инфицированными объектами и применению средств индивидуальной защиты, создание четких алгоритмов работы и стандартных операционных процедур обеспечивают значительно лучшие результаты в области безопасности и гигиены труда [12].

Основу неспецифической профилактики инфекционных заболеваний составляют дезинфекционные мероприятия, которые, в свою очередь, являются частью системы санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Предметы, техника, помещение должны регулярно дезинфицироваться. После вскрытия трупов умерших от особо опасных инфекций помещение, где производилось вскрытие, должно подвергаться заключительной дезинфекции [20]. В помещениях, где поверхности могут быть загрязнены различными биологическими жидкостями, для заключительной дезинфекции необходимо выбирать дезинфицирующие средства с широким антимикробным спектром в соответствии с видовой принадлежностью микроорганизмов.

Значимым мероприятием, направленным на предотвращение распространения инфекций, является организация качественной дезинфекции медицинских инструментов. Современные представления об инактивации патогенных микроорганизмов с медицинских инструментов, используемых при вскрытии трупа, позволяют выделить следующие этапы дезинфекции: замачивание изделий в рабочем растворе дезинфектанта; мойка каждого изделия в том же растворе, в котором проводилось замачивание, при помощи соответствующих приспособлений (ерши, щетки и т. д.); ополаскивание под проточной водой; сушка [12].

Особое значение придается применяемому в качестве дезинфектанта дезинфицирующему средству. При выборе дезсредств необходимо учитывать рекомендации изготовителей медицинских изделий. Выбор режима дезинфекции проводят по наиболее устойчивым микроорганизмам – между вирусами или грибами рода Candida. При вскрытии умершего от туберкулеза (подозрении на туберкулез) применяется режим, эффективный в отношении микобактерий туберкулеза [22].

Кроме того, в последнее время актуальным становится механизированный способ очистки инструментов в ультразвуковых мойках и моюще-дезинфицирующих машинах. Ультразвуковое оборудование для очистки и обеззараживания предметов широко применяется в медицинских учреждениях с целью решения проблем защиты персонала от возможного инфицирования [23][24]. В большинстве западных стран для очистки и дезинфекции инструментов используют ультразвуковые мойки. Такой инновационный метод позволяет обеспечить высокое качество очистки инструментов за счет кавитации, создаваемой ультразвуковой волной [25]. Многократно облегчается дезинфекция колющих и режущих фрагментов, большого количества мелкого инвентаря. По данным исследований, ультразвуковая очистка значительно снижает количество присутствующих жизнеспособных организмов [24]. Активность дезинфицирующей жидкости внутри ультразвуковой мойки остается неизменно высокой на протяжении всей процедуры. Это позволяет подобрать адекватную концентрацию раствора и использовать для него неагрессивные поверхностно активные вещества [23].

Для уничтожения микроорганизмов или, по крайней мере, для ограничения их активности до безопасного уровня используются моющие средства или дезинфицирующие средства с моющим эффектом. Используются несколько типов дезинфицирующих средств, и всем, кто с ними работает, следует четко знать, как правильно их использовать. Одним из часто используемых в секционных отделениях веществ, применяемых для дезинфекции и не только, является формальдегид. Однако токсические проблемы, связанные с формальдегидом, и опасность его одновременного использования с дезинфицирующими средствами на основе хлора из-за возможности образования сильного канцерогена бис(хлорметил)фенола при взаимодействии с гипохлоритом [26] привели к внедрению других, гораздо более безопасных веществ.

В литературе приведены различные протоколы дезинфекции при особо опасных инфекциях. Наиболее часто используются отбеливатель/хлор (в различных растворах) и спирт 70% [22][27][28]. Все большую популярность в дополнение к стандартной дезинфекции поверхностей приобретают системы автоматической дезинфекции без касания [29]. Как правило, данные системы используют перекись водорода или диоксид хлора для автоматической дезинфекции целых помещений [30]. Особенно перспективной представляется группа методов, основанных на передовых окислительных технологиях/процессах. Эти методы включают озонолиз в присутствии ультрафиолетового света, перекись водорода и озон, фотокаталитическое окисление с диоксидом титана и фотолиз Н2О2 и его каталитический распад под действием ионов Fe2+ (система Фентона). Общей чертой этих методов является образование peroxone – высокоактивного соединения. Дезинфекция эффективна против бактерий, вирусов и грибов, включая Aspergillus spp., Penicillium spp. и Fusarium spp. [29]. P. Tarka и соавт. [31] отметили, что автоматизированная система дезинфекции на основе peroxone эффективна для обеззараживания воздуха и поверхностей в прозекторской после вскрытия эксгумированных тел. Авторы отметили, что система эффективно уменьшала или устраняла как бактериальное, так и грибковое загрязнение. Снизилась средняя бактериальная нагрузка в воздухе с 171 до 3 КОЕ/м3. Средняя грибковая нагрузка в воздухе снизилась с 221 до 9 КОЕ/м3. Средняя микробная нагрузка на всю поверхность составляла 79 КОЕ/100 см2 после всех аутопсий и снизилась до 2 КОЕ/100 см2 после дезинфекции. Таким образом, автоматизированная дезинфекционная система на основе peroxone оказалась эффективной для обеззараживания воздуха и поверхностей в секционных помещениях. Современные данные показывают, что существуют большие различия в выборе и использовании дезинфицирующих средств, их концентрации [22]. Перспективным направлением применения дезинфицирующих средств является использование нескольких действующих веществ разных групп в рецептурных композициях, которые дополняют друг друга по спектру противомикробной активности [32]. Кроме того, при выборе дезинфицирующего средства необходимо обращать внимание на следующие требования: оно должно обладать широким спектром антимикробного действия, эффективно уничтожать бактерии, вирусы, характеризоваться хорошей моющей и минимальной коррозионной активностью; быть безопасным для человека; максимально простым в применении и при этом относительно недорогим и безопасным для окружающей среды.

Применение ультрафиолетового излучения в медицинских организациях при подготовке помещений к функционированию и в процессе их эксплуатации уже давно доказало свою эффективность [33][34]. Облучатели открытого и закрытого типа широко применяются, целесообразность их использования подтверждена многочисленными научными исследованиями. Применение приборов существенно снижает микробную обсемененность воздуха [35]. По мнению авторов, решение проблемы заболеваемости работников секционных и моргов, а также иных категорий сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы, контактирующих с трупным материалом или иными объектами биологического происхождения и химическими реактивами, видится в том, что помимо качественной вентиляции помещений, где проводятся соответствующие судебно-медицинские экспертные исследования, необходимо осуществлять дезинфекцию воздуха с использованием бактерицидных облучателей и импульсных ультрафиолетовых излучателей [36].

Современными исследованиями подтверждено, что противоэпидемические, санитарно-гигиенические и дезинфекционные мероприятия имеют первостепенное значение для снижения риска инфекций, особенно после вскрытий инфицированных тел, которые могут вызвать инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, у персонала. Все эти мероприятия являются частью общей системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности [2][5][11].