Пациент Г., 56 лет., поступил в отделение кардиологии ГБУЗ ПККБ № 1 города Владивостока 15.02.2022 г. в 06:06 в экстренном порядке с диагнозом: ИБС. Задний инфаркт миокарда с подъемом ST от 15.02.23 г. Острая сердечная недостаточность (ОСН) по Killip 1 ф.кл. Гипертоническая болезнь 3 ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1 ф.кл. Пароксизм фибрилляции предсердий от 15.02.23 г. Жалобы на момент поступления в виде пекущей боли за грудиной, нарастающей по интенсивности, иррадиирущей в спину, холодный пот. По данным анамнеза известно, что в 2022 г. на ЭКГ регистрировался синусовый ритм, пациент нарушения ритма отрицает, антикоагулянтную терапию не принимает. Неврологический статус при поступлении без особенностей. В приемном отделении пациенту per os даны нагрузочные дозы клопидогреля, ацетилсалициловой кислоты и аторвастатина. В 6:15 пациент подан в рентген-операционную для выполнения селективной коронарографии и чрескожного коронарного вмешательства.
Под местной анестезией пунктирована правая лучевая артерия. На коронарографии обратили на себя внимание ровные контуры коронарных артерий без признаков атеросклеротического поражения. Выявлена окклюзия заднебоковой ветви второго порядка правой коронарной артерии (рис. 1а).
Учитывая анамнез заболевания, объективные данные, предполагается эмболический генез инфаркта миокарда. Антикоагуляция гепарином 100 ед./кг. Выполнена эндоваскулярная тромбаспирация аспирационным катетером. При контрольной коронарографии кровоток удовлетворительный, TIMI 3 в 6:40 (рис. 1б).
Рис. 1. Коронарография правой коронарной артерии. Стрелкой указана окклюзия заднебоковой ветви (а) и ее состояние после тромбаспирации (б).
Во время оперативного вмешательства возникало понижение артериального давления (АД) до 78/59 мм рт. ст., которое можно было объяснить тахиформой фибрилляции предсердий до 140 в минуту. Для исключения других причин гипотонии (тампонада сердца) на операционном столе анестезиологом-реаниматологом и рентген-хирургом выполнена прикроватная ЭхоКГ, которая не показала сепарации листков перикарда, однако выявила крупный тромб левого желудочка в верхушечном отделе с флотирующим компонентом (3,2 × 1,8 см), который частично в систолу перекрывал аортальный клапан и, вероятно, мог снижать выброс. Во время ЭхоКГ у пациента спонтанно восстановился синусовый ритм, флотирующая часть тромба исчезла (рис. 2).
Рис. 2. ЭхоКГ с указанием тромба в области верхушки левого желудочка (стрелка).
В 7:16 у пациента развивается неврологический дефицит в виде дизартрии, левосторонней гемиплегии на операционном столе. На фоне такого выраженного неврологического дефицита клинические рекомендации диктуют нам в первую очередь выполнить компьютерную томографию (КТ) головного мозга. Однако в условиях рентген-операционной, учитывая все вышеперечисленные факторы, операционная бригада приняла решение не проводить дополнительного обследования в пользу селективной ангиографии. Такая тактика отражена в проекте клинических рекомендаций «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых (2022)» в следующей формулировке: «окклюзия крупной интракраниальной артерии, развившаяся в ходе внутрисосудистого вмешательства, может являться причиной интраоперационного эмболического ишемического инсульта. При отсутствии клинических и нейровизуализационных данных за внутричерепное кровоизлияние рекомендуется рассматривать такую окклюзию, как интраоперационное осложнение, и выполнить внутрисосудистую тромбоэкстракцию для предотвращения развития ишемического инсульта немедленно, не увеличивая время до реперфузии и не проводя дополнительное обследование пациента». Во время принятия решения в рентгеноперационную вызван дежурный невролог, который описал неврологический дефицит до 10 баллов по NIHHS.
Под местной анестезией пунктирована общая бедренная артерия справа и выполнена селективная церебральная ангиография правого каротидного бассейна, на которой была выявлена окклюзия М1-сегмента среднемозговой артерии (рис. 3а).
Выполнена комбинированная тромбэкстракция с помощью аспирационного катетера и стент-ретривера на фоне проксимальной окклюзии баллонным гайд-катетером (ARTS-техника). Реперфузия TICI 3 достигнута в 7:43, то есть через 27 минут от начала клиники ишемического инсульта (рис. 3б).
На операционном столе отметился регресс неврологической симптоматики до легкого левостороннего пареза (мышечная сила 4 балла).
Рис. 3. Селективная церебральная ангиография правой внутренней сонной артерии. Стрелкой указана окклюзия среднемозговой артерии (СМА) в М1-сегменте (а);б – состояние СМА после тромбэкстракции.
После оперативного вмешательства пациента доставили в кабинет лучевой диагностики для выполнения КТ головного мозга. Нативная КТ показала признаки субарахноидального кровоизлияния (САК) в сочетании с малой внутримозговой гематомой справа (рис. 4).
Рис. 4. КТ головного мозга после реперфузии. В круге выделено изображение субарахноидального кровоизлияния (а) и внутримозговой гематомы (б).
При выполнении КТ-ангиографии были исключены аневризмы или мальформации артерий головного мозга, как возможные причины САК. Пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии для наблюдения и консервативного лечения с отменой антикоагулянтной и антиагрегантной терапии на двое суток ввиду наличия САК.
Через двое суток была выполнена контрольная КТ, которая показала положительную динамику в виде продолжающейся регрессии до остаточного геморрагического компонента справа по ходу параселлярной цистерны и цистерны сильвиевой щели, а также по конвекситальной поверхности преимущественно височной зоны. Контрольное ЭхоКГ также продемонстрировало уменьшение и организацию тромба верхушки левого желудочка (2,5 × 1,5см) на фоне возобновления антикоагулянтной терапии. Пациент выписан 06.03.2023 в состоянии функциональной независимости mRS 1, неврологический дефицит до 2 баллов по NIHHS.
Сочетание острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта – редкое состояние, однако оно требует готовности стационара для лечения таких пациентов как в плане организации и оснащения, так и в наличии квалифицированных кадров, которые могут выполнять процедуры на коронарных и церебральных бассейнах. Стоит отметить, что при возникновении клиники окклюзии церебральной артерии в рентген-операционной (с условием отсутствия данных за геморрагический компонент) есть возможность пренебрегать некоторыми дополнительными обследованиями в пользу уменьшения времени до реперфузии головного мозга пациента, что отражено в проекте новых клинических рекомендаций по лечению острого ишемического инсульта.
Один подобный случай описан в European Heart Journal в 2021 году и заявлен как первый мировой опыт эндоваскулярного лечения ишемического инсульта и острого инфаркта миокарда одним оператором [