Чаще всего источниками развития пневмонии являются переносимые по воздуху патогены (в первую очередь бактериального, но также вирусного и грибкового происхождения) [14][15]. При наличии ВИЧ у пациентов часто выявляют сразу несколько возбудителей пневмоний (сочетание бактерий, вирусов, грибковой микрофлоры), что осложняет диагностику, клиническое течение и прогноз исхода заболевания.

Частота возникновения, особенности течения и тяжесть поражения легочной ткани при ВИЧ-инфекции во многом определяются степенью иммуносупрессии и содержанием в крови CD4+ лимфоцитов. При обнаружении этих лимфоцитов в нормальном количестве (более 500 клеток CD4+ в 1 мкл крови), а также в случае некоторого их снижения (от 500 до 200 клеток CD4+ в 1 мкл крови) более часто регистрируются случаи бактериальных пневмоний, а при снижении лимфоцитов CD4+ ниже 200 клеток в 1 мкл крови относительно более часто выявляется пневмоцистная пневмония [16][17].

Бактериальная пневмония остается одной из наиболее распространенных инфекций среди ВИЧ-инфицированных пациентов, может развиваться при любом уровне иммуносупрессии, а частота ее развития увеличивается по мере усугубления иммунодефицитного состояния [18][19]. При этом бактериальная пневмония встречается гораздо чаще, является причиной грубого фиброзообразования, которое, в свою очередь, вызывает рестриктивные нарушения дыхания, обусловленные ограниченной способностью легочной ткани к расширению и спаданию [20]. В случае бактериальных пневмоний наиболее распространенными микроорганизмами-возбудителями являются S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus [21][22].

У пациентов с ВИЧ-инфекцией часто обнаруживается пневмоцистная пневмония, вызванная Pneumocystis carinii/jirovecii. Пневмоцистоз – оппортунистическая инфекция, способная к генерализации, с преимущественным поражением ткани легких у пациентов с ВИЧ. Таксономическое положение возбудителя пневмоцистоза в настоящее время точно не определено, в ряде случаев его относят к спорообразующим простейшим или дрожжевым грибам. Размножаясь в альвеолах, пневмоцисты заполняют альвеолярное пространство, разрушают целостность альвеолярной выстилки и вызывают явления экссудации, нарушают целостность альвеолярной ткани. Как следствие, развиваются постепенно нарастающая одышка, лихорадка, сухой кашель, вплоть до выраженной дыхательной недостаточности [23–25]. Отмечается, что на поздних стадиях развития ВИЧ у пациентов со СПИДом зачастую наблюдается размножение Р. Jirovecii (carini) в составе смешанной инфекции, включающей наличие грибов и бактерий [26][27]. При этом наряду с общим тяжелым состоянием пациента (выраженная одышка, резкое снижение сатурации кислорода в капиллярной крови) отмечается скудность физикальных данных [28].

Вирусная пневмония у ВИЧ-позитивных пациентов развивается на любой стадии выраженности иммунодефицитных состояний [29]. Пневмонию вызывают различные штаммы вирусов. Наиболее часто пневмония регистрируется при уровне CD4+ лимфоцитов менее 200 кл/мкл и вирусной нагрузке 10 000–100 000 коп/мл [30]. У ВИЧ-позитивных пациентов отмечается повышенный риск серьезных осложнений, связанных с гриппом [31]. Цитомегаловирус у ВИЧ-позитивных пациентов также является частой причиной развития пневмонии, особенно на поздних стадиях заболевания [32]. Провоцировать развитие пневмонии может коронавирусная инфекция. При этом ее симптомы сходны с проявлениями пневмоцистной пневмонии [33].

Особенностью развития пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией является присутствие у них вторичных заболеваний, в первую очередь туберкулеза, что определяет актуальность ее раннего выявления и дифференциальной диагностики [33]. Сходство и полиморфизм наблюдаемых при диагностике изменений значительно усложняют правильную и своевременную постановку диагноза и требуют особого внимания.

Непосредственно диагностика пневмонии осуществляется на основе анализов крови на наличие факторов воспаления, а также на обнаружение патогенов в образцах крови, мочи, мокроты. У ВИЧ-пациентов с бактериальной пневмонией часто наблюдается бактериемия [34].

Особенности анамнеза заболевания позволяют помочь дифференцировать развивающиеся пневмонии. Так, острые симптомы продолжительностью несколько дней соответствуют развитию внебольничной бактериальной пневмонии, в то время как медленно развивающиеся, хронические симптомы продолжительностью несколько недель более характерны для грибковой или пневмоцистной пневмонии.

Диагноз пневмоцистной пневмонии в настоящее время базируется главным образом на микробиологической визуализации характерных форм на окрашенных препаратах дыхательных путей. Неспецифичность клинических проявлений пневмоний, их разнообразие требуют в ходе диагностики учитывать анамнез, совокупность жалоб, клиническую картину заболевания, рентгенологические данные [35].

Рентгенограмма рассматривается как скрининговый метод исследования органов грудной клетки. Необходимо отметить высокое разнообразие рентгенологических изменений в легких при пневмонии у пациентов с ВИЧ. При этом наблюдаемые респираторные симптомы и изменения на рентгенограммах органов грудной клетки у ВИЧ-пациентов могут быть обусловлены различными процессами, не зависящими от развития пневмонии либо дополняющими ее, такими как отек легких, легочное кровотечение, опухолевые инфильтраты [36]. Рентгенограмма грудной клетки в случае типичной пневмонии позволяет обнаружить непрозрачную область, ограниченную одной долей («матовое стекло»). В случае атипичной пневмонии на рентгеновском снимке могут обнаруживаться диффузные, часто малозаметные инфильтраты. При бактериальной пневмонии на рентгенограмме отмечают преимущественно неоднородное понижение пневматизации в обоих легких, их средних и нижних отделах. В других случаях на рентгенограмме грудной клетки обнаруживается одностороннее очаговое, сегментарное или долевое уплотнение. При пневмоцистозе на рентгенограмме выявляются двусторонние симметричные интерстициальные или зернистые затемнения с односторонними, асимметричными или очаговыми инфильтратами. Иногда при пневмоцистной пневмонии на рентгенограмме могут отсутствовать патологические изменения [37].

Бактериальную пневмонию у пациентов с ВИЧ необходимо дифференцировать от туберкулеза. Имеются проблемы и в диагностировании пневмоцистной пневмонии вследствие схожести визуальной картины с пневмонией, вызванной COVID-19. В данном случае для диагностики пневмоцистоза либо исключения пневмоцистной пневмонии может быть полезна компьютерная томография высокого разрешения [38].

На современном этапе диагностики исследование органов грудной клетки оказывается более информативным посредством применения компьютерной томографии – рентгенологического метода исследования, использующего рентгенограммы для создания трехмерного анатомического изображения. Это тип диагностического визуализирующего исследования, в котором задействованы рентгеновские лучи и компьютер, позволяющий обрабатывать изображения легких и грудной клетки и отображать полученные результаты в виде набора изображений внутренней части тела в нескольких плоскостях на мониторе. Снимки, полученные при компьютерной томографии, позволяют обеспечить более высокую детализацию полученных изображений, в том числе трехмерных, относительно традиционных рентгеновских снимков. Компьютерная томография грудной клетки отличается быстротой выполнения исследования, безболезненностью, точностью и малоинвазивностью. Использование компьютерной томографии грудной клетки позволяет увеличить точность диагностики при подозрении на пневмонию, идентифицировать альтернативные диагнозы и тем самым увеличить точность назначаемой терапии [39][40].

Метод компьютерной томографии грудной клетки отличается более высокой чувствительностью, чем рентгенологическое исследование. Применение компьютерной томографии органов грудной клетки позволяет увеличить точность диагностики в случае подозрения на пневмонию или при ее исключении, что особенно актуально у ВИЧ-позитивных пациентов [41][42]. Согласно ряду данных, компьютерная томография наряду с рентгенографией с одинаковой точностью позволяет определять бактериальную пневмонию, а в случае диагностирования острой интерстициальной пневмонии является наиболее информативной. При цитомегаловирусном поражении компьютерная томография позволяет обнаружить уплотнение легочной ткани, ее изменения по типу «матового стекла», а также утолщение стенок бронхиол или бронхоэктазы, присутствие мелкофокусных и очаговых изменений [43]. В отношении возможностей применения компьютерной томографии при диагностике пневмоцистоза у ВИЧ-инфицированных пациентов в качестве признаков пневмоцистоза признаки, наблюдаемые при компьютерной томографии, условно можно сгруппировать следующим образом:

Еще один возможный перспективный подход к диагностике пневмонии – проведение спирометрии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Это неинвазивный метод диагностики, позволяющий определить нарушения в функционировании органов дыхания на ранних стадиях их развития [45][46].

При проведении спирометрии у ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо учитывать, что применение данного метода оценки функционального состояния легких должно осуществляться с учетом возможного наличия отклонений показателей спирометрии от нормы у ВИЧ-позитивных лиц даже при отсутствии пневмонии. В данном случае требуется дополнительно учитывать такие характеристики обследуемого, как его возраст, статус курения, злоупотребление алкоголем, а также наличие респираторных симптомов и респираторных инфекций в анамнезе [47][48]. Кроме того, отмечаются возможности применения метода спирометрии в качестве оценки функции легких ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, с целью профилактики и раннего диагностирования пневмонии [49].

Таким образом, метод спирометрии может быть использован в качестве ранней диагностики и мониторинга состояния ВИЧ-инфицированного пациента при подозрении на развитие у него пневмонии.

Пневмонии являются одним из наиболее частых осложнений у пациентов с ВИЧ, с высоким уровнем заболеваемости и смертности. Диагностика ВИЧ-ассоциированных пневмоний остается сложной задачей, особенно в случае выраженного иммунодефицита. В развитии пневмонии у ВИЧ-позитивных пациентов может быть задействовано более одного возбудителя, а наблюдаемые на рентгенограмме изменения органов грудной клетки у пациентов с ВИЧ характеризуются полиэтиологичностью, что дополнительно осложняет диагностику данного заболевания. При этом одним из наиболее перспективных диагностических методов в настоящее время признается метод компьютерной томографии. К числу перспективных неинвазивных методов диагностики и мониторинга состояния больных пневмонией в сочетании с ВИЧ относится метод спирометрии. Необходимы дальнейшие исследования и разработка точных, однозначных методов диагностики.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – БСН, САИ, ГИС, НАВ.

Сбор и обработка материала – ЛВВ, ПАВ, САИ, КЮЛ

Написание текста – ЛВВ, НАВ, КЮЛ.

Редактирование – САИ, БСН, ГИС, МАО