Пациентка О., 59 лет, была госпитализирована в 1-е неврологическое отделение ФБУЗ «ПОМЦ» ФМБА России 05.08.2022 г. с диагнозом: О.З.: Дорсалгия. Выраженная торакалгия, люмбоишиалгия с выраженным стойким болевым синдромом, мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, затянувшегося обострения. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа (инсулинозависимый). Диабетическая нефропатия. Синусные кисты обеих почек. Гипертоническая болезнь 2-й ст., риск ССО 3-й ст. В анамнезе у пациентки опухолевое поражение матки (состояние после хирургического лечения и 11 курсов химиотерапии). Индекс коморбидности Чарлсона (ИКЧ) – 6 баллов.
Жалобы на момент поступления: на выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (больше справа), иррадиирующие в грудной отдел, в обе нижние конечности по передней поверхности и во II пальцы обеих стоп, онемение пальцев, боли усиливаются при движении, перемене положения туловища.
Из анамнеза известно: выраженный болевой синдром в грудном отделе позвоночника возник с 20.07.2022 г. Пациентка связывала недомогание с подъемом тяжестей, возможно, с переохлаждением. Отмечался однократный подъем температуры до 38,2 °С. После обращения в поликлинику 26.07.2022 г. выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника. Выявлены признаки дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника: спондилоартроз, синовит дугоотростчатых суставов и параартикулярные синовиальные кисты в сегментах LV–SI. Центральная грыжа межпозвонкового диска LIV–LV – до 5 мм. В неврологическом статусе при поступлении обращали на себя внимание симптомы натяжения и вертеброгенный болевой синдром (ВАШ – 7 баллов). В неврологическом статусе при поступлении: симптом Лассега с 40 градусов с двух сторон.
На фоне проводимого симптоматического лечения (нестероидные противовоспалительные средства, антиконвульсанты, миорелаксанты) на 10-е сутки от поступления в стационар состояние пациентки ухудшилось, появились эпизоды неадекватности поведения, психомоторного возбуждения. Через сутки пациентка переведена в отделение анестезиологии и реанимации в связи с угнетением сознания до оглушения – 2 (шкала Глазго – 12 баллов). В неврологическом статусе: дезориентирована, периоды угнетенного сознания сменяются периодами ажитации, моторного возбуждения, появился менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц 2 см). Была выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга, на которой не было выявлено органической патологии. К вечеру того же дня появились жалобы на боли в животе (преимущественно в правых отделах). В связи с подозрением на «острый живот» 07.08.2022 г. выполнена диагностическая лапароскопия, при которой острой хирургической патологии не выявлено.
В ближайшем послеоперационном периоде в анализах крови отмечался лейкоцитоз (лейкоциты – 34,5 × 10⁹ /л) (норма (4–10) × 10⁹ л), нейтрофилез (абсолютное содержание 30,6 × 10⁹ /л, нейтрофилы – 87,6% (норма 47–72%), тромбоцитоз (тромбоциты – 661 × 10⁹ /л, норма (150–400) × 10⁹ /л), повышение С-реактивного белка – 558 мг/л (норма до 6 мг/л), ферритина – 1605 мкг/л (норма 10–120), прокальцитонина – 5,38 нг/мл (норма < 2), СОЭ – 72 мм/ч (норма < 15). В связи с подозрением на сепсис (SOFA – 8 баллов) взяты анализы на бактериологическое исследование крови (трижды).
При МРТ поясничного отдела позвоночника (09.08.2022 г.) выявлено объемное образование в задних отделах позвоночного канала на уровне LII–SII (рис. 1), правосторонний псоас-абсцесс и параспинальное образование на уровне LV–SI справа (рис. 2). Проводилась дифференциальная диагностика между эпидуральной гематомой, спинальным эпидуральным абсцессом, ликворной кистой. Трудность диагностики заключалась в том, что при воспалительном процессе в Т2- и STIR-ВИ имеется гиперинтенсивный сигнал, а в данном случае этого не отмечалось.
Рис. 1. МРТ поясничного отдела (сагиттальная проекция). Стрелки – объемное эпидуральное образование на уровне LII–SII.
Рис. 2. МРТ поясничного отдела (аксиальная проекция). Стрелка – параспинальное образование на уровне LV–SI справа.
В связи с жалобами пациентки на одышку и затруднение дыхания 10.08.2022 г. выполнена КТ органов грудной клетки, при которой выявлена острая двухсторонняя нижнедолевая пневмония.
10.08.2022 г. в экстренном порядке выполнено этапное декомпрессивно-санирующее хирургическое вмешательство. Под УЗИ-контролем осуществлена пункция поясничного абсцесса справа, при которой получено гнойное отделяемое желтого цвета. Вторым этапом проведена гемиламинектомия справа на 3-х уровнях LII, LIII, LV позвонков, санация и дренирования спинального эпидурального абсцесса. Операция была выполнена из двух разрезов. Верхний разрез позволил осуществить доступ к дугам LII,, LIII позвонков. При проведении гемиламинэктомии справа LII–LIII получен жидкий сливкообразный гной желтого цвета. При ревизии эпидурального пространства отмечалось появление гнойного отделяемого из-под твердой мозговой оболочки. При ревизии субдурального пространства ликвор не визуализировался, а все субдуральное пространство заполнено гноем (рис. 3). Обращали на себя внимание утолщенные и гиперемированные корешки конского хвоста. После удаления гноя проведено промывание и дренирование субдурального пространства.
Рис. 3. Этап санирующей операции после гемиламинэктомии справа LII–LIII. Стрелки – скопление гноя, поступающего из субдурального пространства.
Второй разрез позволил осуществить доступ к задним структурам позвоночника на уровне L5–S1 справа. При ревизии эпидурального пространства отмечалось изменение цвета твердой мозговой оболочки на желтую и отсутствие пульсации дурального мешка. При операции было эвакуирована около 20 мл сливкообразного гноя из эпидурального пространства и 5 мл – из субдурального. Интраоперационно было проведено промывание эпидурального пространства раствором антисептика до «чистых вод». Твердая мозговая оболочка ушита. Произведено дренирование эпидурального пространства двумя перфорированными трубками диаметром 3 мм. В дальнейшем проводилось ежедневное промывание полости абсцесса по «приточно-отточной системе». Дренаж был удален на 14-е сутки после того, как отмечалось появление «чистых вод» по отточной системе. В анализах крови исчез лейкоцитоз, снизился в 10 раз СРБ (с 558 до 45 мг/л), однако сохранялось повышение СОЭ – 45 мм/ч и тромбоцитоз.
Посев крови и операционного материала позволил выявить Грам+ микрофлору – Enterococcus faecium с чувствительностью к меропенему, ванкомицину, линезолиду. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную согласно чувствительности микрофлоры, дезинтоксикационную терапию. Для оптимизации респираторной терапии, ухода и лечения двухсторонней пневмонии 14.08.2022 г. выполнена трахеостомия.
При проведении контрольного МРТ поясничного отдела на 6-е сутки после операции не было выявлено признаков СЭА на пояснично-крестцовом уровне и параспинального абсцесса на уровне L5–S1, однако имелись признаки арахноидита (корешки конского хвоста сближены между собой и раздельно не дифференцируются) и остаточных абсцессов в области m. psoas (рис. 4).
Рис. 4. Сохраняются признаки остаточного абсцесса в квадратной мышце, отходящей от левого поперечного отростка LIV позвонка. Стрелки – веретенообразный многокамерный абсцесс слева (на уровне LIV–V) между поясничной и подвздошной мышцами в область таза (поперечными размерами ~ до 30 мм, протяженностью не менее 125 мм).
Учитывая тяжелое состояние, было принято решение о дренировании абсцесса слева малотравматичным способом. Под УЗИ-контролем 17.08.2022 г. выполнено пункционное дренирование псоас абсцесса слева. В полость псоас-абсцесса установлена перфорированная трубка диаметром 3 мм, было получено около 10 мл гноя, произведено промывание раствором антисептика. На следующий день после дренирования была выполнена фистулография с целью визуализации конца трубчатого дренажа. В дальнейшем проводилось ежедневное промывание абсцесса. Дренаж удален на 14-е сутки, после того как по отточной системе начали отделяться «чистые воды».
Срок лечения в специализированном нейрохирургическом стационаре составил 47 койко-дней. Продолжительность внутривенной антибактериальной терапии (меропененем и ванкомицин) составила 4 недели – до купирования синдрома системного воспалительного ответа (нормализация температуры тела, количества лейкоцитов крови и снижение СОЭ). На момент выписки содержание лейкоцитов в крови составляло 6,3 × 10⁹ /л, скорость оседания эритроцитов – 60 мм/ч, С-реактивный белок – 8 мг/л, прокальцитонин – 0,1 нг/мл.
После нейрохирургического отделения пациентка находилась на лечении в отделении медицинской реабилитации 22 койко-дня. По шкале реабилитационной маршрутизации была достигнута положительная динамика с 5 до 4 баллов.
Пациентка осмотрена через 6 месяцев. Жалобы на боли в крестце (ВАШ – 3 балла), онемение задней поверхности бедра и обеих стоп, нарушение функции тазовых органов. В неврологическом статусе сохранялись чувствительные нарушения по типу гипоалгезии по L4, L5, S1 корешкам с обеих сторон, нарушение мочеиспускания по типу задержки. По шкале Карновского – 90%, Frankel Scale – Е, по Освестри (ODI) – 18 баллов, Роланда – Морриса – 4 балла. Была выполнена контрольная МРТ позвоночника через 6 месяцев, по которой определялись признаки перенесенного спинального арахноидита LII–SII, спондилолистез LV I без признаков стенозирования позвоночного канала.
Отметим, что в большинстве случаев СГЭ диагностируется в позднем периоде заболевания уже при наличии симптомов поражения спинного мозга. Это состояние часто ведет к летальным исходам [
В приведенном клиническом случае манифестация заболеваниям началась с клинических проявления под маской «острого живота» и «церебрального менингита», что потребовало проведения дополнительных исследований и неотложных хирургических вмешательств (лапароскопии). Все оперативные вмешательства были выполнены в ранний срок, что позволило сохранить жизнь пациентке и минимизировать неврологические осложнения. Классической техникой операции при спинальном эпидурите является протяженная ламинэктомия над всей зоной эпидурального абсцесса. В рассматриваемом примере были выполнены «окончатые ламинэктомии» с установкой трубок над всей зоной эпидурального абсцесса для приточно-отточной системы, что позволило сохранить стабильность позвоночника. При псоите признанной техникой операции является вскрытие абсцесса забрюшинным доступом с установкой тампонов с гидрофильными мазями. В указанном клиническом примере эффект был достигнут за счет этапного малоинвазивного вмешательства под УЗИ навигацией с последующим МРТ-контролем. В отдаленном периоде правильность выбранной тактики была подтверждена результатами МРТ.
После протяженных ламинэктомий (> 3 сегментов позвоночника) с частичной, в ряде случаев – параллельной резекцией дугоотростчатых суставов; в отдаленном послеоперационном периоде ряд авторов описывает патологическое состояние, называемое «постламинэктомический синдром» [
Отметим также экономическую эффективность проведенного комплексного лечения СИ. Общий срок госпитализации составил 46 дней (24 – в отделении нейрохирургии, 22 – в отделении анестезиологии и реанимации), что согласуется с данными зарубежных авторов [