У пациента Л., 44 лет, в конце 2010 г. при обследовании в связи с высоким артериальным давлением и увеличением массы тела на 12 кг выявлено повышение в крови пролактина до 578 мМЕ/мл (100-500), а при МР томографии головного мозга описана микроаденома гипофиза размером 7 × 7 мм. По необъяснимым причинам лечения и дальнейшего наблюдения не проводились вплоть до 2017 г.

В сентябре 2017 г. на повторной МР-томографии новообразование гипофиза имело размеры 19 × 24 × 23 мм. В гормональном анализе крови пролактин составил 1700 мМЕ/мл (100–500), тестостерон – 3,1 нмоль/л (6,07–27,08), кортизол – 665,6 нмоль/л (150-660,0), ФСГ – 1,99 мМЕ/мл (1,6–9,7), ЛГ – 0,81 мМЕ/мл (2,5–11). Таким образом, установлен диагноз: макроаденома гипофиза, гиперпролактинемия, вторичный гиперпролактинемический гипогонадизм и назначена терапия агонистами дофамина длительного действия (каберголин) в дозе 0,25 мг 2 раза в неделю и заместительная терапия препаратами тестостерона в виде трансдермального геля в дозе 50 мг/сут. В 2018 г. на фоне приема агонистов дофамина и нерегулярного применения препаратов тестостерона: уровень пролактина 12,60 мМЕ/мл (72,66–407,4), тестостерон 7,2 нмоль/л (8,33–30,19). В мае 2019 г. при МР-томографии образование хиазмально-селлярной области с супра-латеро-инфраселлярным распространением (Knosp I) имело размеры 19 × 24 × 24 мм.

В январе 2020 г. пациент поступил в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России с жалобами на периодические головные боли, боли в крупных суставах (тазобедренном, коленном), в мелких суставах кистей, стоп, общую слабость, апатию. В объективном статусе имело место ожирение – ИМТ 33,1 кг/м². При обследовании подтверждено наличие вторичного гипогонадизма и вторичного гипотиреоза. В гормональном анализе: пролактин 30,8 мЕд/л (64–395), ТТГ 1,327 мМЕ/л (0,25–3,5), св.Т4 7,72 пмоль/л (9–19), свТ3 3,7 пмоль/л (2,6–5,7), ФСГ 1,07 Ед/л (1,6–9,7), ЛГ 0,216 Ед/л (2,5–11), тестостерон 0,364 нмоль/л (11–28,2). По результатам других исследований: свободный кортизол в суточной моче 112,5 нмоль/сут (100-379), гликированный гемоглобин 6,1% (< 5,9), общий холестерин 7,23 ммоль/л (3,3–5,2), мочевая кислота 482 мкмоль/л (202–416). По данным МРТ головного мозга (рис. 1) – эндо-, супра-, инфраселлярная аденома гипофиза размерами 23 × 24 × 19 мм, компримирующая хиазму (Knosp I), со сниженным накоплением контрастного вещества, которая расценена как гормонально-неактивная макроаденома гипофиза. При осмотре офтальмологом – данных за хиазмальный синдром не получено.

Учитывая наличие гормонально-неактивной макроаденомы гипофиза с компрессией хиазмы, в феврале 2020 года проведена трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия.

После морфологического исследования удаленной ткани получено заключение: многочисленные фрагменты солидного новообразования из крупных клеток с широкой оксифильной зернистой цитоплазмой, вероятно, происходящие из клеток аденогипофиза (рис. 2а).

Для установления природы опухолевого образования проведено иммуногистохимическое исследование (табл. 1), на основании которого установлен иммунофенотип опухоли, соответствующий питуицитоме (гранулоклеточной/зернистоклеточной опухоли) задней доли гипофиза (рис. 2б).

Через 2 года после трансназальной аденомэктомии у пациента имелись вторичный гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации и гипогонадотропный гипогонадизм и вторичная надпочечниковая недостаточность. Данные проведенной МРТ головного мозга (рис. 3) свидетельствовали о наличии послеоперационных изменений в хиазмально-селлярной области в виде щелевидной кисты и выраженных фиброзных изменениях. В гормональном анализе крови получены следующие данные: свТ4 12,06 пмоль/л (9–19), тестостерон общий 0,291 нмоль/л (11–28,2), кортизол утром 160,6 нмоль/л (171–536), пролактин 220 мЕд/л (60–355), эстрадиол 64,3 пмоль/л (19,7–242), АКТГ утром 12,69 пг/мл (7,2–63,3), АКТГ вечером 3,54 пг/мл (2–25,5); суточный анализ мочи на свободный кортизол 40,8 нмоль/л (100–379).

Структурные особенности питуицитомы обусловлены ее локализацией и спецификой клеточного состава. Задняя доля гипофиза включает микроглиальные клетки, питуициты и терминали аксонов секреторных нейронов суправентрикулярных и паравентрикулярных ядер гипоталамуса [8]. Питуициты – это измененные глиальные клетки, которые занимают периваскулярные пространства нейрогипофиза и участвуют в регуляции высвобождения гипоталамических гормонов. Выделяют пять типов питуицитов [9]: главные – наиболее распространенный тип, содержащие овальное или неправильной формы ядро с отчетливыми ядрышками и цитоплазму с различными органеллами; темные питуициты имеют схожую структуру, но цитоплазма их оптически плотная; онкоцитарные – содержат большое количество митохондрий; эпендимные – представляют собой рудиментные клетки эпендимы; гранулярные – содержат большое количество электронно-плотных гранул и дают начало гранулярно-клеточным опухолям. На микроструктурном уровне питуицитомы характеризуются веретеновидными клетками, расположенными в переплетающихся пучках. Ядра могут быть овальными и удлиненными с небольшой неровностью. Цитоплазма эозинофильная и гомогенная, грануляция или вакуолизация практически отсутствуют без зон некроза. Питуицитомы гистологически классифицируются как глиомы низкой степени злокачественности, которые обладают небольшой ядерной атипией и редкой митотической активностью. Большинство опухолей положительны на экспрессию Ki-67, белка S-100, GFAP.

Питуицитомы необходимо дифференцировать с другими опухолями селлярной области: гамартомой, краниофарингиомой, герминомой, гранулярно-клеточными опухолями, менингиомой, пилоцитарной астроцитомой [2].

Наиболее частые клинические признаки питуицитомы возникают в результате масс-эффекта – это головная боль, битемпоральная гемианопсия, разной степени выраженности гипопитуитаризм и умеренная гиперпролактинемия. Нередко питуицитомы «путают» с гормонально-неактивными аденомами гипофиза, сопровождающимися гипофизарной недостаточностью различной степени и гиперпролактинемией из-за масс-эффекта опухоли. МР-характеристики питуицитомы в виде солидной однородной структуры и снижения накопления контрастного вещества не являются патогномоничными. Эти опухоли имеют низкие темпы роста, терапия агонистами дофамина назначается с целью коррекции гиперпролактинемии в результате масс-эффекта.

В представленном клиническом случае время от выявления заболевания до оперативного вмешательства составило 8,5 года, размеры новообразования превышали 2 см. В периоперационном периоде пациенту инициирована терапия в связи с гипопитуитаризмом, опухоль удалена радикально без рецидива в послеоперационном периоде. Эти результаты согласуются с аналогичными данными ранее опубликованных исследований [4]. В описанном нами случае опухоль имела большие размеры, показанием к операции послужило сдавление окружающих тканей, а в послеоперационном периоде развился пангипопитуитаризм.

С клинической точки зрения, вероятно, было бы оправдано более раннее нейрохирургическое вмешательство при меньших размерах опухоли для уменьшения риска возникновения гипопитуитаризма после операции. Следует отметить, что верифицировать питуицитому можно только в результате проведения иммуногистохимического исследования, по результатам которого на клетках этой опухоли выявляется характерная положительная экспрессия на виментин, белок S-100, TTF-1 и Ki-67 (табл. 2). Гистологическая картина и МР-признаки опухоли не имеют патогномоничного характера. В условиях реальной клинической практики послеоперационный материал не всегда подвергается иммуногистохимическому исследованию по ряду причин [10], поэтому трудно оценить реальную встречаемость данного типа опухоли в популяции.

Питуицитомы являются редкими опухолями гипоталамо-гипофизарной области, которые в связи с отсутствием патогномоничных признаков при использовании методов визуализации часто диагностируются и ведутся как гормонально неактивные аденомы гипофиза. Накопление клинического материла с определением типичных для питуицитом клинических и лабораторно-инструментальных характеристик поможет оптимизировать лечебную тактику в пользу более раннего хирургического вмешательства и алгоритм наблюдения за пациентами с подобными опухолями.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: статья подготовлена на основании результатов, полученных в ходе реализации Соглашения о предоставлении гранта в форме субсидий из федерального бюджета на осуществление государственной поддержки создания и развития научных центров мирового уровня, выполняющих исследования и разработки по приоритетам научно-технологического развития от 20 апреля 2022 года № 075-15-2022-310.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала – СНС, ШАС

Анализ и интерпретация данных – АВН, ЛАМ, ПЕА, ДЛК

Написание текста – ВСЮ, КАГ

Редактирование текста – ДЛК, ВСЮ