Наблюдение 1. Пациентка Л.Н.А., 53 года, впервые обратилась к врачу-дерматовенерологу в июне 2019 года с жалобами на высыпания на коже лица и голеней в виде пятен желтовато-розового цвета без субъективных ощущений. Точный диагноз выставлен не был, предположительный диагноз: «Кольцевидная гранулема. Красный плоский лишай». В июле этого же года в ходе комплексного обследования пациентки с участием гинеколога и маммолога была выявлена сопутствующая патология и выставлен диагноз: «Метапластический тройной негативный рак молочной железы». В августе 2019 г. пациентке было проведено секторальное удаление опухоли правой молочной железы, после чего она получила 20 курсов химиотерапии и 25 курсов радиационного облучения. На фоне химиотерапии кожный процесс распространился на кожу туловища, верхних и нижних конечностей, помимо пятен появились папулезные элементы. В ноябре 2020 г. пациентка перенесла COVID-19, после чего появились новые папулезные высыпания на коже лица и спины.
Status localis: патологический процесс представлен диссеминированными полиморфными (пятнисто-папулезными, мелкоузелковыми) элементами красно-коричневого цвета, размером от 0,5 до 2,0 см в диаметре, округлой и овальной формы, с четкими границами и незначительным шелушением. Эксфолиации расположены на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей (рис. 1). Субъективно: умеренный зуд.
Рис. 1. Саркоидоз кожи, клиническая картина до лечения: а – высыпания в области лица, б – высыпания в области груди.
12.12.2020 г. проведено гистологическое исследование на базе сетевой лаборатории KDL (г. Казань). Микроскопическое описание препарата: «Участок кожи с очаговым гипер-, паракератозом, неравномерно выраженным акантозом, фокусами спонгиоза. В дерме наблюдается очагово-диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью гигантских многоядерных клеток типа инородных тел и типа Лангханса, а также очаговыми скоплениями эпителиоидных клеток с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем, местами напоминающие штампованные».
Заключение: «Достоверных морфологических признаков красного плоского лишая, красной волчанки не обнаружено. Отсутствие развернутых клинико-анамнестических данных не позволяет достоверно верифицировать диагноз. Морфологическая картина хронического продуктивного гранулематозного дерматита с наличием гигантских многоядерных клеток и эпителиодно-клеточных гранулем (саркоидного типа). Необходимо исключить саркоидоз, лекарственно-ассоциированный генез изменений».
08.02.2021 г. было проведено повторное гистологическое исследование на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Микроскопическое описание препарата: «Фрагмент многослойного плоского эпителия с дермой. Роговой слой утолщен, отслаивается. Фолликулярный гиперкератоз. Очаговый паракератоз и корки в роговом слое. Эпидермис неравномерной толщины, с участками умеренной гиперплазии, отростки разной длины, выражены и распределены неравномерно. Граница с дермой определяется с трудом. В верхней части дермы отек, гомогенизация коллагеновых волокон, выраженные лимфоидные инфильтраты. По всей толще дермы расположены разного размера гранулемы (в том числе вплотную под эпидермисом), состоящие из эпителиоидных клеток в центре и лимфоцитов по периферии. Кариорексис».
Заключение: «Паттерн гранулематозной инфильтрации дермы. Подобная гистологическая картина наиболее характерна для саркоидоза, возможна при туберкулезе на различных стадиях развития». Пациентка обследована в Республиканском клиническом противотуберкулезном диспансере МЗ РТ; диагноз туберкулеза исключен. 02.03.2021 г. проведено гистологическое исследование в г. Гладбек (Северный Рейн-Вестфалия, Германия). Заключение: «Биопсия кожи левого плеча и левого предплечья показала эпителиоидное гранулематозное воспаление с подтверждением наличия многоядерных гигантских клеток, частично типа Ланхганса, частично типа инородного тела. Творожистый некроз не выявлен». Передача биопсийного материала в отделение патологии в г. Фридрихсхафен (Баден-Вюртемберг, Германия) подтвердила диагноз саркоидоза кожи».
Лечение проводилось в клинике г. Гладбек (Германия): преднизолон перорально 20 мг утром, натощак, через 30 минут после приема омепразола (по 1 капсуле 20 мг), 14 дней. Отмечено клиническое улучшение: высыпания на коже лица, туловища и конечностей стали менее интенсивными по окраске, границы стали нечеткими, уменьшилась инфильтрация в очагах, папулезные высыпания на лице практически разрешились.
В связи с положительной динамикой кожного процесса принято решение уменьшить дозу преднизолона до 10 мг на 14 дней. После 2 недель лечения высыпания разрешились, в связи с чем доза преднизолона была снижена до 5 мг в течение 14 дней. Наружно на очаги наносился крем клобетазол 0,05% утром и вечером под окклюзионную повязку в течение 2 месяцев. Однако при снижении пероральной дозы преднизолона до 5 мг в сутки, отмечался рецидив макуло-папулезных высыпаний. Доза преднизолона была вновь увеличена до 20 мг. Суммарно проведено 4 курса терапии со снижением дозы преднизолона с 20 мг до 5 мг. При снижении дозы до 5 мг появлялись свежие высыпания пятнисто-папулезного характера на коже лица. В декабре 2021 г. пациентка самовольно прекратила прием преднизолона, что сопровождалось рецидивом папулезной сыпи на коже лица, туловища и конечностях. В июне 2022 г. пациентка обратилась в РККВД МЗ РТ. После консилиума доза преднизолона увеличена до 30 мг с постепенным снижением до 7,5 мг в соответствии с клиническими рекомендациями. На дозе преднизолона 15 мг в сутки к лечению были добавлены: пентоксифиллин, в табл., 200 мг в сутки, токоферол (витамин Е) 400 мг в сутки, крем такролимус (такропик) 0,1%, наружно 2 раза в сутки.
Пациентка принимала преднизолон в дозе 7,5 мг в сутки перорально до июня 2023 года. В настоящее время находится на поддерживающей дозе 5 мг в сутки. Патологический кожный процесс разрешился, новых высыпаний нет, побочных эффектов от системной гормональной терапии не наблюдается (рис. 2).
Рис. 2. Саркоидоз кожи, клиническая картина после лечения: а – высыпания в области лица, б – высыпания в области груди.
Наблюдение 2. Пациентка К.Ю.А., 33 года, впервые обратилась к дерматологу в декабре 2020 г. с жалобами на пятна и инфильтрированные папулы в области лица и предплечий, впоследствии процесс распространился на область плеч. Самостоятельно наносила мазь бетаметазона дипропионат + клотримазол + гентамицина сульфат, без эффекта.
В анамнезе: в 2013 г. находилась под наблюдением у врача-ревматолога с диагнозом «Узловатая эритема». Суставной синдром около 9 лет в виде летучих болей в крупных суставах, получает нестероидные противовоспалительные препараты на непостоянной основе. В настоящее время у ревматолога не наблюдается. При первичном обращении к врачу-дерматовенерологу поставлен диагноз «Красный плоский лишай».
Назначено лечение: 1 инъекция бетаметазона дипропионат + бетметазона натрия фосфат (Дипроспан) 1 мл внутримышечно, наружно – крем Клобетазол 0,05% 2 раза в день, курс 14 дней. Наблюдался кратковременный позитивный эффект терапии в виде уменьшения эритемы и инфильтрации в очагах воспаления.
Status localis: патологический процесс носит ограниченный характер, локализуется на коже правой щеки и правой ушной раковины, представлен в виде одиночного очага пятнисто-папулезного характера с инфильтрацией, красно-коричневой окраски, размером 10 × 10 см, с элементами атрофии в центре; по периферии – венчик из бугорков размером 1–2 мм (рис. 3а).
Компьютерная томография легких: без патологии. Осмотрена врачом-ревматологом: «Остеартроз, преимущественно гонартроз, рентген стадия ФН 0». 05.02.2021 г. было проведено гистологическое исследование на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Микроскопическое описание: «Фрагменты многослойного плоского эпителия с дермой. Роговой слой отслаивается. Эпидермис неравномерной толщины, отростки разной длины, выражены и расположены неравномерно. Граница с дермой выражена. В верхней части дермы диффузно расположены гранулемы разного «возраста»: от ранних, рыхлых, нечетко оформленных гистиоцитарных до более четко очерченных эпителиоидно-клеточных, нередко гранулемы располагаются в виде конгломератов. На всем протяжении пролиферативного воспалительного процесса встречаются в большом количестве гигантские многоядерные клетки Пирогова – Лангханса и единичные клетки Тутона. В центрах ряда гранулем расположены участки некробиоза и казеозного некроза разной величины».
Заключение: «Паттерн гранулематозной инфильтрации дермы (сочетание гранулем разного «возраста» и состава)». Данная гистологическая картина характерна для саркоидоза кожи.
По данным анамнеза, клинической картины и гистологического исследования был выставлен диагноз: «Саркоидоз кожи». Пациентка получила следующее лечение: метилпреднизолон 12 мг на 3 месяца с уменьшением дозы, наружно – мазь мометазон 0,1% 2 раза в день в течение 3 месяцев. В течение месяца наблюдался положительный клинический эффект в виде уменьшения инфильтрации кожи, уменьшения количества папулезных высыпаний. На фоне приема метилпреднизолона появились жгучие боли в эпигастральной области, в связи с чем пероральный прием метилпреднизолона отменен, были назначены инъекции бетаметазона дипропионат + бетметазона натрия фосфат 1 мл внутримышечно по 1 инъекции 1 раз в неделю 3 раза, затем – по 1 инъекции 1 раз в 2 недели 3 раза, наружно – крем пимекролимус 1% 2 раза в день в течение 1,5 месяца. Наступило улучшение состояния кожи лица в течение 6 недель: наблюдался регресс папулезных высыпаний, уменьшение размеров очага, уменьшение интенсивности окраски и инфильтрации папул, полное разрешение бугорковых высыпаний по периферии (рис. 3б).
В кожном процессе стойкая ремиссия, элементы приобрели бледно-розовую окраску, инфильтрация разрешилась, в очагах небольшая поствоспалительная пигментация. Жалоб пациентка не предъявляет.
Рис. 3. Клинический случай саркоидоза кожи до лечения (а) и после лечения (б).