Пациентка П., 47 лет, жительница Приморского края, отмечает начало заболевания в виде появления высыпаний на лице (по типу «бабочки») и шее в июле 2023 г. после поездки в г. Анапу. Обратилась к дерматологу по месту жительства, выставлен инфекционный дерматит и назначен доксициклин на 10 дней, с эффектом в виде разрешения сыпи. В начале сентября 2023 г. перенесла вирусную инфекцию, лечилась самостоятельно, в связи с развитием одышки 11.09.2023 г. обратилась в приемное отделение центральной районной больницы, где впервые была выявлена легкая анемия с уровнем гемоглобина 105 г/л, эритроциты 2.9 Т/л, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз 10,5 Г/л и тромбоцитопения средней степени 36 г/л в клиническом анализе крови. От предложенной госпитализации отказалась.
Анамнез жизни. Бытовой анамнез удовлетворительный. В анамнезе 7 случаев экстракорпорального оплодотворения, 3 родов путем кесарева сечения, без осложнений. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность – у отца инсульт. Не работает. Профессиональные вредности отрицает. Питание разнообразное. Вредные привычки отрицает. Эпидемиологический анамнез: от COVID-19 не вакцинирована, за пределы России в последние 3 месяца не выезжала.
При повторном обращении 25.09.2023 г. была госпитализирована в стационар по месту жительства в связи с анемией средней степени, гемоглобин (Hb) 77 г/л, тромбоцитопенией средней степени 32 тыс./мкл, нейтрофильным лейкоцитозом 14 тыс./мкл (табл. 1). Клинически отмечалась слабость, субфебрильная лихорадка, кожный геморрагический синдром (рис. 1).
Таблица
Динамика выборочных лабораторных показателей крови
| ПоказательДата | 25.09.23 | 28.09.23 | 03.10.23 | 10.10.2309.10.23 | Референсные значения |
| Гемоглобин | 77 | 69 | 82 | 93 | 120–140 г/л |
| Эритроциты | 1,96 | 2,1 | 2,56 | 3,16 | (2,5–5,5)×10¹²/л |
| Тромбоциты | 32 | 13 | 21 | 62 | (180–320)×10⁹/л |
| Лейкоциты | 14,33 | 3,77 | 10,25 | 17,63 | (4–9)×10⁹/л |
| Эозинофилы | 0 | 0 | 0 | 0,1 | 0,5–5% |
| Базофилы | 0 | 0 | 0 | 1,2 | 0–1% |
| Нейтрофилы | 77,9 | 74,6 | 71,7 | 89,3 | 47–72% |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 4 | 3 | 7 | 17 | 1–5% |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 64 | 60 | 64 | 56 | 47–72% |
| Лимфоциты | 14,3 | 18 | 16 | 13 | 19–37% |
| Моноциты | 7,8 | 7,4 | 12,3 | 13 | 6–8% |
| С-реактивный белок | 30,5 | – | 18,76 | 76,74 | 0–5 мг/л |
| Лактатдегидрогеназа | 180 | 3459 | 3768,86 | 1539,51 | 0–249 МЕ/л |
| Аспартатаминотрансфераза | 447 | 73 | 48,65 | 37,95 | 0–31 Ед/л |
| Аланинаминотрансфераза | 55,5 | 23 | 6,82 | 8,24 | 0–34 Ед/л |
| Креатинин | 120,4 | 315 | 583 | 517 | 44–80 ммоль/л |
| Мочевина | 13,75 | 23,3 | 74,32 | 20,98 | 2,8–7,2 ммоль/л |
Рис. 1. Кожный геморрагический синдром в дебюте.
С 27.09.2023 г. переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где наблюдалась в течение недели с диагнозом «Сепсис. ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание). Острое повреждение почек».
В дальнейшем состояние пациентки ухудшилось. Усилился геморрагический синдром, количество тромбоцитов уменьшилось до 13 тыс./мкл, прогрессировала острая почечная недостаточность, креатинин достиг 415 мкмоль/л. Лактатдегидрогиназа увеличилась со 180 до 3459 Ед/л. Проводились трансфузии свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы и эритроцитной взвеси. Для дальнейшего лечения 02.10.2023 г. пациентка переведена во Владивостокскую клиническую больницу № 1 (ВКБ № 1).
На этапе приемного отделения ВКБ № 1 02.10.2023 пациентка в легком оглушении (14 баллов по шкале комы Глазго). Имелись петехии на верхних конечностях, обширная гематома на спине с переходом на живот (рис. 2). Нормотермия.
Рис. 2. Гематома на спине с переходом на живот.
По данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга, признаки острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу в теменной доле слева, объемом плотной части гематомы при компьютерном расчете до 2,0 мл (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерная томография головного мозга 02.10.2023.
КТ органов грудной клетки: выраженное снижение пневматизации легких за счет интерстициальной инфильтрации легочной паренхимы (дифференциальный диагноз – отек легких, интерстициальная пневмония, диффузное альвеолярное кровоизлияние) на фоне двустороннего гидроторакса (рис. 4). Госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) легких 02.10.2023 – признаки выраженного снижения пневматизации легких за счет интерстициальной инфильтрации легочной паренхимы на фоне двустороннего гидроторакса.А – фокусы уплотнения по типу матового стекла, Б – уровень жидкости в плевральной полости, В – фокусы уплотнения по типу матового стекла, уровень жидкости в плевральных полостях.
В гемограмме от 02.10.2023 г. (капиллярная кровь): Hb 83 г/ л, тромбоциты 37 тыс./мкл, лейкоциты 14 тыс./мкл, эхиноциты 60–70%, бластные клетки 3%. В биохимическом анализе крови от 03.10.2023 г: прокальцитонин 2 нг/мл, мочевая кислота 587 ммоль/л, в коагулограмме от 03.10.2023 г.: АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) 30 с, МНО (международное нормализованное отношение) 1,28, фибриноген 0,86 г/л. Проба Кумбса не выполнялась. Динамика других лабораторных показателей представлена в таблице.
В связи с тромбоцитопенией, гемолитической анемией, поражением почек проводился диагностический поиск. Были исключены антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка (антитела к кардиолипину, к гликопротеидам, волчаночный антиген, ANA-3 profile, ANCA-антитела, LE-клетки отрицательные). Размеры селезенки и печени в норме по УЗИ (12.10.2023 г.). При исследовании мочи обнаружен белок Бенс-Джонса (04.10.2023 г.) однократно. Пункция костного мозга не выполнялась. Учитывая наличие анемии, тромбоцитопении, повышение уровня лактатдегидрогеназы, острого повреждения почек 2-й стадии по AKIN, класс I по RIFLE, предположен диагноз тромботической микроангиопатии. В отделение интенсивной терапии и реанимации 03.10.2023 инициирован высокообъемный терапевтический плазмообмен, проведено 2 процедуры по 1–1,5 объема циркулирующей плазмы.
04.10.2023 была консультирована гематологом: рекомендовано обследование активности ADAMTS13, продолжение плазмообмена, пульс-терапия дексаметазоном, а также исключение атипичного гемолитико-уремического синдрома, острого лейкоза, сепсиса. Проводилась пульс-терапия дексаметазоном 20 мг в сутки (с 06.10.2023 г. по 09.10.2023 г.).
В клиническом анализе крови от 06.10.2023 г. – Hb 79 г/л, тромбоциты 48 тыс./мкл.
Плазма пациентки, взятая до плазмообмена, для определения активности ADAMTS 13 была отправлена в Национальный медицинский исследовательский центр (НМИЦ) гематологии 06.10.2023.
Суммарно проведено 6 процедур терапевтического плазмообмена (03.10.2023 г., далее через сутки). Продолжены трансфузии эритроцитной взвеси (03.10.2023 г., 06.10.2023 г., 07.10.2023 г.), концентрата тромбоцитов (03.10.2023 г., 05.10.2023 г., 07.10.2023 г., 08.10.2023 г., 09.10.2023 г., 10.10.2023 г., 11.10.2023 г.).
В динамике установлен сепсис, ассоциированный с Enterobacter aerogenes, явлениями полиорганной недостаточности (острое повреждение почек, дыхательная недостаточность 2-й степени). По данным контрольной КТ органов грудной клетки от 11.10.2023 – признаки выраженного снижения пневматизации легких за счет интерстициальной инфильтрации легочной паренхимы на фоне двустороннего гидроторакса (рис. 5).
Рис. 5. МСКТ-признаки выраженного снижения пневматизации легких за счет интерстициальной инфильтрации легочной паренхимы на фоне двустороннего гидроторакса. А – фокусы уплотнения по типу матового стекла, Б – уровень жидкости в плевральной полости, В – фокусы уплотнения по типу матового стекла со слиянием в консолидацию, уровень жидкости в плевральных полостях.
Проводилась антимикробная терапия (цефтриаксоном с 02.10.2023 г. по 11.10.2023 г., моксифлоксацином с 06.10.2023 г. по 11.10.2023 г., имипенемом/циластатином с 12.10.2023 г., амикацином с 12.10.2023 г., вориконазолом с 17.10.2023 г.), а также, антигипертензивная терапия (нифедипин), антисекреторная и прокинетическая терапия (омепразол, панкреатин, метоклопрамид), гемостатическая терапия (дицинон).
Проводились сеансы продленной заместительной почечной терапии в режиме гемодиафильтрации с регионарной антикоагуляцией цитратом (CVVHDF) 4 сеанса по 4 дня (05.10.2023 – 08.10.2023 гг., 10.10.2023 – 13.10.2023 гг.). Собственный диурез был восстановлен. В гемограмме сохранялась анемия средней степени, прирост уровня тромбоцитов до 40–50 г/л. 11.10.2023 г. получен результат ADAMTS13 – выявлена сниженная активность ADAMTS13 – 5,5%, выявлен ингибитор 2,5 BU.
Проведена телемедицинская консультация с НМИЦ гематологии. ТТП подтверждена на основании низкой активности ADAMTS13. Учитывая нехарактерную клиническую картину для ТТП (развитие диализ-зависимой острой почечной недостаточности и геморрагический инсульт), рекомендовано дополнительное обследование. Рекомендовано продолжение плазмообмена, препараты глюкокортикостероидов, согласован перевод в НМИЦ гематологии.
Учитывая относительно стабильное состояние пациентки, принято решение о транспортировке, которая осуществлялась в условиях авиаперелета с поддерживающей кислородной терапией, коррекцией жизненных функций в сопровождении двух врачей-реаниматологов ВКБ №1. Осложнений в процессе полета не было. Через 11 часов пациентка доставлена в федеральный Центр.