УВ июне 2023 года на прием обратилась пациентка К., 42 лет, жительница Приморского края, с жалобами на тревожность, высыпания на теле, сопровождающиеся кожным зудом, и слабость в мышцах.
Из анамнеза известно, что с 18 лет наблюдается по поводу параноидной шизофрении эпизодический тип со стабильным дефектом, с неполной ремиссией. Течение заболевания с периодическими обострениями и довольно длительными ремиссиями, в связи с чем постоянной антипсихотической терапии не принимает. Ухудшение психического состояния стало наблюдаться с началом пандемии COVID-19 – усилилась тревожность, появилась обсессивно-компульсивная симптоматика. 22.07.2022 г. заболевает COVID-19 (ИФА крови IgМ положительно, IgG отрицательно от 22.07.2022 г., в динамике IgG положительно, титр 1:1800 от ноября 2022 года и 1:3600 от июня 2023 года). Консультирована врачом-психиатром, инфекционистом и назначена терапия: противовирусная, противовоспалительная и антипсихотическая. На фоне проводимой терапии на третий день болезни появились полиморфные высыпания на теле ярко-розового цвета (рис. 1). К терапии были добавлены сорбенты и антигистаминные препараты. Через 6 дней от начала лечения РНК SARS-CoV-2 в носоглоточных смывах не определялся, галлюцинаторная симптоматика разрешилась, экзантема сохранялась и лишь уменьшалась интенсивность окраски элементов. Наряду с этим появлялись новые подсыпания на раннее интактных участках, отмечалось усиление интенсивности их окраски. В гемограмме патологических отклонений не отмечалось, в биохимических анализах повышение аспартатаминотрансферазы до 45 ЕД/л, снижение креатинина до 38 мкмоль/л, повышение С-реактивного белка (СРБ) до 6,1 мг/л, эозинофильного катионного белка до 75 ммоль/л, иммуноглобулин Е до 592 МЕ/мл, антитела IgG к SARS-CoV-2 в титре 1:3200, антитела IgМ к SARS-CoV-2 в титре 1:1600. С ноября 2022 года стала отмечать появление мышечной слабости, преимущественно проксимальных отделов нижних конечностей, в дистальных и проксимальных отделах верхних конечностей. При появлении новых элементов сыпи мышечная слабость нарастала. Назначалась противоаллергическая терапия, которую непрерывно принимала в течение 10 месяцев в различных комбинациях – постоянно антигистаминный препарат + глюкокортикостероид. Отмечалась положительная динамика в виде уменьшения интенсивности окраски высыпаний, мышечная слабость не прогрессировала.
Рис. 1. Эволюция морфологических элементов сыпи у пациентки К в процессе развития болезни и на фоне лечения: А – начало заболевания, элементы сыпи на коже левого бедра; Б – эволюция элементов сыпи через 10 дней; В – элементы сыпи на боковой поверхности правого бедра через месяц от момента появления сыпи; Г, Д – трансформация и распространение элементов сыпи с боковой поверхности бедра на заднюю поверхность; Е, Ж, З – элементы сыпи на предплечьях и спине спустя полгода от начала болезни; И, К, Л, М – разрешение сыпи спустя 1 месяц от начала химиотерапии.
На момент первичного обращения пациентки (04.06.2023 г.) – состояние удовлетворительное, критична к своему состоянию и основному заболеванию. На коже тела полиморфные высыпания, представленные эритемой с четкими границами и фестончатыми краями, с множественными бляшками более интенсивного окраса внутри пораженного участка кожи, которые возвышаются над ее поверхностью (рис. 1).
Наблюдались также «разрешившиеся» элементы сыпи рядом с единичными «свежими» элементами, представленные папулами и пятнами, которые имели тенденцию к слиянию. По другим органам – без патологии. По результатам лабораторного обследования – в гемограмме – легкая анемия, тромбоцитоз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечалось снижение креатинина до 35 мкмоль/л, железа сыворотки до 5,4 ммоль/л, повышение лактата до 2,5 ммоль/л, гамма-глутамилтранспептидазы до 162 ммоль/л, щелочной фосфатазы до 169 ммоль/л, СРБ 8 мг/л, ЛДГ 276 ед/л, при этом креатинфосфокиназа и креатинфосфокиназа-МВ оставались в референсном диапазоне. Антитела IgG к SARS-CoV-2 в титре 1:3200, антитела IgМ к SARS-CoV-2 не обнаружены. В ходе расспроса были выяснены следующие особенности анамнеза жизни: проживает в сельской местности, живет с матерью, мать – ветеринарный врач. Живут в частном доме, имеют собственное хозяйство, представленное лошадью, козами, свиньями, коровами, собаками, кошками. Не отрицает возможности приема в пищу непроверенного дикого мяса, тесно контактирует с животными ежедневно, периодически помогает маме по работе. Исходя из особенностей анамнеза жизни и клинической картины заболевания дифференциально-диагностический поиск проводился между локомоторной первично-латентной формой бруцеллеза, трихинеллезом, полидерматомиозитом и стероидной миопатией.
Осмотрена повторно 20.06.2023 г. – количество элементов сыпи на прежнем уровне, свежих подсыпаний нет. Однако болезненные узловые образования в толще мышц разрешились. По данным лабораторного обследования выявлен высокий титр антинуклеарного фактора (ANA, Hep-2) 1:640, обнаружены антитела к скелетным мышцам, IgG в титре 1:20 (норма менее 1:20), обнаружены anti-Anisakis Ig G, anti-brucella IgM. По результату консультации требовалось дальнейшее обследование в целях верификации основного заболевания, объясняющего все клинические проявления. При повторном исследовании антител к бруцеллам IgG, IgM, IgA – не обнаружено. Аутоиммунные болезни соединительной ткани, печени исключены (иммуноблоты отрицательные). Пациентка консультирована врачом-ревматологом и неврологом, клиническая картина соответствовала полидерматомиозиту, однако лабораторного подтверждения данный диагноз не находил.
Состояние ухудшалось с 07.07.2023 г. – стала прогрессировать мышечная слабость, появились кровянистые выделения из половых путей, дискомфорт в левой половине шеи. При осмотре в левой надключичной области плотный умеренно болезненный увеличенный лимфоузел, при осмотре гинекологом – признаки ЗНО шейки матки, назначено дообследование. При осмотре на коже правого предплечья невус, который после травматизации увеличился в течении двух недель. Было выполнено иссечение образования и его гистологическое исследование. Гистологически в биоптате кожи – картина, соответствующая злокачественному лентиго или поверхностно-распространяющейся меланоме, рекомендовано иммуно-гистохимическое исследование, которое пациентка так и не сделала. В трепанобиоптате лимфоузла – метастаз ВПЧ-ассоциированного неороговевающего плоскоклеточного рака, вероятно рака шейки матки. В биоптате из образования шейки матки – плоскоклеточная карцинома без ороговения, в стадии инвазивного роста. Уровень инвазии в доставленном материале до 4 мм (вся площадь объекта). При магниторезонансной и компьтерной томографии установлено злокачественное новообразование шейки матки без признаков распространения на структуры параметрия, лимфаденопатия наружных и внутренних паховых лимфоузлов, метастазы в лимфоузлы, спленомегалия. Начата радикальная химиотерапия на фоне которой кожные проявления полностью разрешились, исчезли мышечные симптомы.
Окончательный клинический диагноз: рак шейки матки IVВ стадия (Т4N1M1). Паранеопластический полидерматомиозит, серопозитивный по антителам к brucella.
Среди пациентов с шизофренией, большая часть которых получает базисную терапию нейролептиками, в части случаев удается достичь стойкой клинической ремиссии заболевания. По этой причине лечащим врачом может быть принято решение об отмене лекарственной терапии до очередного психотического эпизода. Зачастую пациенты могут самостоятельно прекращать прием препарата, находясь в ремиссии заболевания [
Данный клинический случай представляет интерес одновременным проявлением у пациентки новой коронавирусной инфекции, рецидива психотического эпизода, синдрома экзантемы и назначения нейролептиков. Учитывая широкую распространенность аллергодерматозов, возникающих на фоне психофармакотерапии, пациентка не получала должного обследования и внимания со стороны лечащего врача-психиатра и терапевта по месту жительства. И только появление дополнительной симптоматики в виде прогрессирующей мышечной слабости, появления фибромиозита, усиление интенсивности высыпаний и их распространение послужило поводом для углубленного обследования. Положительные результаты IgM к возбудителю бруцеллеза могут быть связаны с локомоторной формой кожно-мышечного синдрома. Выявленные антитела к скелетным мышцам и антинуклеарный фактор требуют настороженности в отношении иммунной природы этих изменений. Ложноположительный результат на бруцеллез можно объяснить в рамках паранеопластического синдрома и синтезом опухолью биологически активных веществ, которые оказывают радикальное влияние на клинической картину заболевания [