Под наблюдением находились 120 пациентов (99 женщин (82,5%) и 21 мужчина (17,5%)) в возрасте 18–65 лет (Me [LQ; UQ]) 36 [ 30; 44] лет) с диагнозом хронический тонзиллит, получавших в течение 2022–2023 гг. амбулаторное лечение в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)» и Клинике Доктора Загера (ООО «МЕГАИНФО»). Исследования были одобрены локальным этическим комитетом ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского» (протокол № 14 от 12 ноября 2020 г.).

Критериями включения в исследование служили: возраст старше 18 лет, согласие пациента на участие в исследовании, наличие как минимум двух местных признаков ХТ, отсутствие предшествующих курсов консервативной терапии ХТ за последние 2 года, отказ от тонзиллэктомии. Критерии невключения/исключения: возраст меньше 18 лет, отказ пациента от участия в исследовании, онкологические заболевания в анамнезе, аллергия на хлорофиллипт, проводимые ранее курсы консервативной терапии ХТ, высевающийся с поверхности лакун S. pyogenes.

Пациенты рандомно были разделены на 3 сопоставимые группы по 40 человек. Курс терапии в каждой группе включал 10 процедур, проводимых через день. Пациентам 1-й группы проводили вакуумное промывание небных миндалин 40 мл раствора 0,9% NaCl аппаратом «Тонзиллор-ММ» (НПП «Метромед», Россия) и ручное промывание по методу Н.В. Белоголового 40 мл раствора 0,9% NaCl с последующим введением 1,0 мл масляного раствора хлорофиллипта в лакуны НМ. У больных 2-й группы каждая лечебная процедура включала аналогичное двухэтапное промывание НМ и воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) аппаратом «Матрикс» (НИЦ «Матрикс», Россия) [6] с последующим введением в лакуны НМ 1,0 мл масляного раствора хлорофиллипта. В 3-й группе после двухэтапного промывания НМ интралакунарно воздействовали экзогенным оксидом азота с использованием аппарата «Плазон» (ООО «ЦВТМ при МГТУ имени Н.Э. Баумана», Россия) по 30 секунд на небную миндалину (5 секунд на каждую лакуну) с последующим введением в лакуны НМ 1,0 мл масляного раствора хлорофиллипта. Повторный курс лечения повторяли с профилактической целью через 6 месяцев.

В качестве критериев эффективности проводимого лечения использовали показатели гуморальных (лактоферрин, лизоцим и сывороточный иммуноглобулин А (sIgА)) и клеточных (продукты нетозной трансформации лейкоцитов) факторов мукозальной системы респираторного тракта. Результаты учитывали до лечения, через 1 месяц после курса терапии, далее через 6 и 12 месяцев.

Для определения уровней лактоферрина, лизоцима и sIgА в лакуны НМ вводили 5 мл физиологического раствора, согретого до 37 °С, который затем аспирировали в пустой шприц и переливали в стерильный лоток, из которого забирали 2 мл раствора без казеозных пробок, центрифугировали в течение 10 минут при 3000 оборотов в минуту, надосадочную жидкость разливали в эппендорфы по 0,2 мл, замораживали и хранили при температуре -20 °С. Оценку аналитов проводили с использованием реактивов Human Lactoferrin ELISA kit (HycultBiotech, Нидерданды), IDK sIgA ELISA (Germany), Lysozyme ELISA (Germany) на иммуноферментном анализаторе «StatFax 4300» (Awareness Technology, США).

Активность нетозной трансформации лейкоцитов в мазках с поверхности лакун НМ оценивали, подсчитывая в 10 полях зрения абсолютное число продуктов нетоза (ПН) – сетеподобных внеклеточных элементов (ДНК-ловушек) – с помощью комплекса автоматизированной микроскопии с функцией телемедицины МЕКОС-Ц2 (ООО «Медицинские компьютерные системы (МЕКОС)», Россия) [7]. При ПН в количестве 0–1 структуры в полях зрения, результат оценивали как норму; 2–5 – характеризовал низкий уровень ПН; 6–15 структур – средний уровень и более 15 структур – высокий уровень ПН. По уровню ПН стратифицировали пациентов в каждой клинической группе.

Статистический анализ данных проводили с помощью прикладных программ Statistica 12. Рассчитывали медиану, 1-й и 3-й квартили Me [LQ; UQ], среднее значение и стандартное отклонение (M ± σ). Статистические различия между группами оценивали при помощи U-теста Манна – Уитни, точного критерия Фишера. Для всех видов анализа уровень статистической значимости принимали при р <0,05.

Результаты оценки факторов гуморального иммунитета у обследованных нами пациентов через 1, 6 и 12 месяцев от начала наблюдения представлены в таблице 1.

До начала терапии уровень лактоферрина в смывах с поверхности лакун НМ у пациентов в первой группе составил 435,15 [ 426,12; 450,35] нг/мл, во второй – 420,30 [ 415,31; 430.38] нг/мл, в третьей – 421,93 [ 416,97; 431,39] нг/мл. Через месяц значения показателя снизились на 1,7% (p = 0,0311), 2,5% (p = 0,0272) и 3% (p = 0,0068), через 6 месяцев – на 5,7% (р < 0,0001), 5,4% (р = 0,0083) и 12,6% (р < 0,0001), через 12 – на 13,6% (р < 0,0001), 15,4% (р < 0,0001) и 14,5% (р < 0,0001), в 1, 2 и 3-й группах соответственно.

Исходное содержание sIgA в смывах с поверхности лакун НМ у пациентов первой группы составило 6,57 [ 6,15; 7,39] мкг/мл, второй – 7,61 [ 6,93; 9,08] мкг/мл, третьей – 6,1[ 4,55; 7,27] мкг/мл. Через месяц после лечения уровень sIgA снизился на 5% (р = 0,0025), 9% (р = 0,0343) и 16% (р = 0,0045), через 6 месяцев – на 3,5% (р = 0,0183), 20,7% (р = 0,0014) и 22,6% (р = 0,0064) соответственно. Спустя 12 месяцев уровень sIgA в смывах с поверхности лакун НМ оказался ниже исходных значений на 13,5% (р = 0,0170), 35,5% (р = 0,0026) и 28,7% (р = 0,0031).

Медиана концентрации лизоцима до начала терапии составила в первой группе 205,00 [ 202,33; 215,48] нг/мл, во второй – 226,67 [ 215,65; 260,19] нг/мл, в третьей – 226,67 [ 215,53; 259,07] нг/мл. Через месяц уровень лизоцима увеличился на 4% (р = 0,1364), 10% (р = 0,4217) и 12% (р = 0,3273). Спустя 6 месяцев тенденция к увеличению показателя сохранялась, а к 12 месяцам повышение уровня лизоцима по отношению к исходным значениям достигало 25% (р < 0,0001), 23% (р < 0,0001) и 24% (р < 0,0001) в 1, 2 и 3-й группах соответственно.

Динамика уровней ПН в мазках с поверхности лакун НМ у пациентов в группах, спустя 1, 6 и 12 месяцев от начала наблюдения отражена в таблице 2.

До начала терапии отсутствие продуктов нетоза было выявлено всего у 17,5, 20 и 17,5% пациентов в 1, 2 и 3-й группах. После курса лечения число пациентов с отсутствием ПН увеличилось до 27,5, 37,5 и 40% пациентов, а через 12 месяцев отсутствие ПН было зарегистрировано уже у 22,5, 40 и 35% соответственно. Наиболее значимые изменения выявлены в отношении среднего и высокого уровней ПН. Так, количество пациентов с 6–15 и более структурами нетозной трансформации лейкоцитов в первой группе через 1, 6 и 12 месяцев после курса терапии снизилось на 10, 5 и 10% (p < 0,05), во второй – на 19% (p < 0,05), 14,3 (p < 0,05) и 33,3% (p < 0,05), в третьей – на 33,3% (p < 0,05), 23,8% (p < 0,05) и 47,4% (p < 0,05) соответственно. Следует отметить, что улучшение лабораторных показателей коррелировало с положительной динамикой клинических проявлений и фарингоскопической картиной обследованных пациентов [8].

В исследовании проведен сравнительный анализ трех способов патогенетического лечения ХТ с учетом отдаленной перспективы их эффективности: промывание лакун НМ и его комбинация с дополнительным воздействием низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) или экзогенным оксидом азота. Поскольку неотъемлемым звеном патогенеза ХТ является развитие иммунодефицитного состояния, в качестве критериев оценки были использованы гуморальные (лактоферрин, лизоцим, sIgА) и клеточные (продукты нетоза) факторы врожденного иммунитета, осуществляющие протективную функцию и оперативно реагирующие на бактериальные антигены [8].

Полученные результаты динамики уровней лактоферрина, лизоцима и sIgА отражают не только истощение резервных возможностей мукозального иммунитета в условиях прогрессирования хронического воспаления, но и его восстановление на фоне терапии ХТ, что полностью согласуется с мнением исследователей [9, 10]. Однако участие клеточного звена мукозального иммунитета в патогенезе ХТ изучено недостаточно. Нейтрофилы, являясь активными участниками воспалительно-инфекционного процесса, реализуют защитные функции посредством различных механизмов, один из которых – формирование сетевых структур, представленных сложным комплексом из нитей ДНК и иммобилизованных молекул ферментов и гранулярных белков [11]. Повышенная активность нетозной трансформации при рецидивах ХТ усугубляет нейтрофильно-опосредованное повреждение ткани небных миндалин, провоцирует развитие воспалительной и аутоиммунной реакций, вызывает окклюзию сосудов и протоков [12].

Использование гуморальных и клеточных показателей локального иммунитета в мониторинге состояния больных с ХТ в течение 12 месяцев наблюдения убедительно продемонстрировали преимущества комбинированного подхода при консервативном лечении заболевания. Промывание лакун НМ ручным и/или вакуумным способом с использованием антисептических и иммуномодулирующих растворов способствует эрадикации и элиминации бактерий, удалению казеозных масс, улучшению дренажной функции, уменьшению воспалительных явлений [13]. Объединение ирригационно-элиминационных мероприятий с физиотерапевтическими методами воздействия (лазеро- и NO-терапией) значительно повышает эффективность лечения ХТ. При этом более быстрые и стабильные результаты получены при использовании монооксида азота, которой не только обладает активными антибактериальными свойствами, но и является одним из регуляторов мукоцилиарного клиренса, принимая участие в формировании тканевого гомеостаза, улучшении процессов микроциркуляции и регенерации тканей [14][15].

Важная роль небных миндалин в поддержании иммунного гомеостаза, многообразие механизмов патогенеза ХТ, путей развития декомпенсации общих и местных иммунных реакций повышают значимость органосберегающего подхода и актуализируют поиск наиболее эффективных способов терапии. При выборе алгоритма консервативного лечения преимущества на стороне комбинированного подхода, включающего комплекс ирригационно-элиминационных мероприятий с физиотерапевтическими методами воздействия, в частности, лазеро- и NO-терапией, эффективность которого может быть объективно подтверждена динамикой показателей гуморальных и клеточных факторов мукозальной системы респираторного тракта.