Восстановление поврежденных сухожилий является необходимым навыком для врачей – травматологов-ортопедов, пластических хирургов, общих хирургов. С 2014 года издается международный журнал Journal of Surgical Simulation, а в 2018 году в Англии основано общество Society of Surgical Simulation, объединяющее хирургов разных специальностей. Почти на всех международных конгрессах, посвященных хирургии кисти, регулярно проводятся семинары по технике сухожильного шва. Производители современных шовных материалов и игл представляют тренажеры, на которых молодые и опытные хирурги апробируют новую продукцию и новую технику сухожильных швов. Однако кроме интенсивного курсового обучения важна индивидуальная регулярная практика, которую хирург может проводить в удобное для него время с использованием доступного и недорогого симулятора.

Организация обучения в операционной для всех начинающих хирургов и по всем направлениям хирургической специальности – задача трудновыполнимая и требует существенных финансовых ресурсов. Модели на трупном материале обеспечивают высокоточную симуляцию, но их распространение в настоящее время существенно ограничено [1][2]. По этим причинам остается актуальной разработка простых безопасных и легкоизготавливаемых имитационных моделей для приобретения навыков и постоянного развития учебных компетенций.

В настоящей работе описана альтернативная простая и доступная модель тренажера для освоения техники наложения сухожильного шва в условиях хирургического стационара.

Симулятор собирается из деталей конструктора LEGO. Основание опоры – пластина 25,5 на 25,5 см. Из планок длиной 8 и 4 см и шириной 1,5 см собираются два держателя для «искусственного сухожилия» (рис. 1). В качестве модели сухожилия используются силиконовые протезы сухожилий (практически после каждой операции тендопластики остается невостребованный отрезок силиконового стержня). Модель сухожилия фиксируется к опоре. Между планками формируется зазор для удержания силиконового стержня в состоянии натяжения. Чтобы тренажер не скользил на поверхности стола, два угла опорной пластины фиксируются к столешнице с помощью небольших фрагментов офисного пластилина, который при необходимости легко снимается, не оставляя следов на пластике и мебели.

На таком тренажере возможно наложение любых швов: конец в конец, бок в бок, конец в бок и сложного переплетенного шва Pulvertaft, когда отрезки силиконовых стержней имеют разный диаметр. Можно сравнить разные типы швов, а также индивидуальную технику, представленную в разных учебниках.

Учебные занятия на тренажере проводили с клиническими ординаторами медицинского центра ДВФУ. Начинающие хирурги пробовали наложить классический шов Cuneo, петлевые швы Розова, Kessler, Tsuge, M-Tang, сложный шов Silfverskiöld, предназначенный для сухожилий сгибателей и для плоских по форме сухожилий разгибателей пальцев кисти [3]. Тренинг оказался возможным в аудитории, ординаторской, домашних условиях (рис. 2). Молодые доктора оценили симулятор как удобный и полезный. Занятия на тренажере добавили умения и уверенности в собственных силах, помогли найти оптимальный способ сухожильного шва, «почувствовать» инструменты, прочность, эластичность, степень возможного натяжения шовного материала.

Опытные хирурги отделения трематологии и ортопедии использовали симулятор для апробации нового шовного материала, хирургических инструментов, сухожильных протезов, освоения новой техники шва, тендопластики. Такая предварительная подготовка также оказалась полезной.

Известны разные модели симуляторов для освоения навыков восстановления сухожилий. Предлагаемые фабричные устройства весьма вариабельны и существенно отличаются по стоимости, сложности, доступности, универсальности и эффективности. Их эксплуатация часто требует специальной подготовки. Нефабричные симуляторы не находят массового производства и используются в единичных клиниках. В качестве примера приведем несколько разновидностей фабричных симуляторов для наложения сухожильных швов:

− тренажер наложения сухожильных швов ТНШ-1.01 МУ0232, выполнен в виде прямой трубки с расположенной внутри моделью сухожилия (стоимость 14 890 рублей);

− тренажер для обучения технике восстановления сухожилия, SUS0700072ADE, выполнен в виде изогнутой трубки с расположенной внутри моделью сухожилия (стоимость 14 400 рублей);

− Flexor tendon repair simulator, выполнен в виде пластиковой платформы с силиконовым стержнем (стоимость 50 фунтов стерлингов);

− Microsurgery & Tendon Repair Training Kit, выполнен в виде пластиковой платформы с силиконовым стержнем (стоимость 65 евро).

Перечисленные устройства не являются универсальными. Первые два имитируют палец кисти и костно-фиброзный канал с моделью сухожилия внутри трубки, то есть только симуляция второй зоны по Verdan [4]. Вторые два выглядят как открытая платформа, поэтому с более широкими возможностями по их применению.

Ранее нами был предложен простой и доступный тренажер для освоения техники сухожильного шва, который стал прототипом для нескольких похожих моделей, разработанных другими авторами [1][5][6−9]. Следует признать, что недостатком нашего первого симулятора была не очень прочная фиксация концов модели сухожилия. Тренажер из деталей конструктора LEGO эту проблему решил. Концы искусственного сухожилия надежно фиксируются даже при значительном натяжении.

Модель симулятора удобна, собирается из доступных деталей детского конструктора и не требует никакой дополнительной обработки или доработки. Стоимость всех необходимых деталей − около 1000 рублей. Симулятор позволяет наложить различные варианты сухожильных швов на различных моделях сухожилий. Важный вопрос связан именно с выбором модели самого сухожилия. В качестве искусственного сухожилия хирурги чаще всего используют мочевой катетер, трубку от капельницы, рыболовную приманку, зубные валики, питьевую соломинку, силиконовый герметик, резинку от одежды, шнурок от обуви [2][9−11]. На наш взгляд, удачной моделью искусственного сухожилия является неиспользованный отрезок силиконового спейсера, оставшийся после тендопластики [1]. Диаметр и форма этих протезов точно соответствуют сухожилиям кисти человека. Их эластичность и прочность также близки к аналогичным свойствам реальных сухожилий. Данные стержни прозрачные. Это свойство весьма полезно именно для освоения техники швов: хорошо видно и для курсанта, и для преподавателя, как проведена лигатура в толще стержня, корректно или нет. В то же время предлагаемый тренажер позволяет работать и с другими моделями сухожилия. Пластиковый держатель надежно фиксирует модели сухожилия, изготовленные из разных материалов.

Таким образом, разработанный тренажер имеет ряд преимуществ перед известными фабричными и самодельными образцами, создает оптимальные условия для освоения молодыми хирургами восстановительных операций на сухожилиях. Симулятор может быть полезен и для опытных хирургов: для апробации нового шовного материала, хирургических инструментов, сухожильных протезов, новой техники шва, тендопластики.