Проведено нерандомизированное когортное проспективное наблюдательное исследование с контролем ретроспективной группы пациентов (рис. 1). Проведен анализ медицинских карт пациентов с диагнозом старческая катаракта в Краевой клинической больнице № 2 г. Владивостока с 2020 по 2024 г. Исследование одобрено Междисциплинарным комитетом по этике ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России (протокол № 4 от 5 марта 2025 г.).

Критерии включения в исследование: возраст с 18 лет, проводимое хирургическое вмешательство по поводу катаракты, развитие ПД, наличие добровольного информированного согласия.

Критерии исключения составили психические заболевания в анамнезе, языковой барьер.

Всем пациентам в предоперационном периоде фиксировались основные и сопутствующие заболевания, физическое состояние по шкале Американского общества анестезиологов (англ. American Society of Anesthesiologists, ASA). Лабораторные и инструментальные обследования проводились по списку, принятому в медицинской организации. Если результаты исследований отличались от референсных и не укладывались в концепцию компенсированной сопутствующей патологии (при наличии), то пациентам рекомендовали дообследование и госпитализация переносилась.

В ретроспективную группу вошли пациенты, которые находились на стационарном лечении с 2020 по 2023 г. Проведен анализ медицинских карт, были выявлены пациенты, у которых развился ПД. Из медицинской документации у данной категории пациентов получены демографические показатели, характеристики сопутствующих заболеваний, постоянный прием лекарственных препаратов, компоненты анестезио-логического сопровождения оперативного вмешательства и особенности течения анестезии. После анализа данных выявлены вероятные факторы риска и триггеры развития ПД.

По итогам ретроспективного исследования в медицинской организации с 2024 года оптимизирован план периоперационной подготовки пациентов. Учитывая ограниченные возможности сбора анамнеза у некоторых пациентов, уточнения по применению лекарственных препаратов и их доз был внедрен лист опроса пациента перед предстоящей операцией и анестезией.

Проспективная часть исследования: с января 2024 г. до госпитализации в медицинскую организацию всем пациентам предлагалось пройти анкетирование, где отображались следующие вопросы – сопутствующие заболевания, постоянный прием лекарственных препаратов. Также необходимо пациентам отметить в анкете данные по табакокурению, употреблению алкогольных напитков, наркотических и психотропных веществ. В дальнейшем алкогольную зависимость определяли по Мичиганскому тесту (англ. Michigan Alcohol Screening Test, MAST), где результат 5 баллов и более интерпретировался как положительный.

Степень ажитации и седации оценивалась по Ричмондской шкале (англ. Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS): если показатель был равен или больше – 3, то определялся уровень спутанности сознания с помощью протокола CAM-ICU (Confusion Assessment Method of the Intensive Care Unit) в первые трое суток послеоперационного периода.

В операционной выполнялась пункция и катетеризация периферической вены. Мониторинг соответствовал Гарвардскому стандарту. Проводилась комбинированная анестезия: аппликационная анестезия ра-створом местного анестетика и внутривенная седация. В зависимости от возраста и выявленных на дооперационном этапе факторов риска осуществлен дифференцированный подход к анестезиологическому обеспечению оперативного вмешательства. Так, пациентам с низким риском ПД применялся раствор фентанила 1–1,5 мкг/кг внутривенно и сибазона 0,05–0,08 мг/кг внутривенно. При выявлении факторов риска ПД применение бензодиазепина было ограничено. Все пациенты после оперативных вмешательств переводились в палату.

Статистический анализ полученных данных проводился путем расчета относительных величин – интенсивных и экстенсивных показателей. Определение уровня статистической значимости различий между исследуемыми группами проведено с помощью коэффициента шансов. Категориальные данные были представлены в виде числа (n) и процента (%), а непрерывные данные – в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Непараметрические данные были представлены в виде медианы и межквартильного диапазона. Значения p < 0,05 считались статистически значимыми.

За период с 2020 по 2024 г. пациентам по поводу катаракты было проведено от 1210 до 2322 операций факоэмульсификаций с имплантацией интраокулярной линзы (табл. 1).

При анализе медицинской документации группы контроля (n = 6982 пациентов, 2020–2023 гг.) были выявлены предоперационные, демографические и интраоперационные факторы риска ПД. По объективным причинам контентен пациентов с катарактой в основном старше 60 лет (n = 5166, 73,99%). До операции (n = 1745, 24,99%) назначалась таблетирования премедикация – феназепам 1 мг, в том числе больным старше 60 лет (n = 560, 8,02%). Интраоперационно применялись бензодиазепины длительного действия (n = 6074, 89,99%).

По итогам анализа данных группы контроля был разработан алгоритм периоперационного введения пациентов в офтальмохирургии, оптимизирующий премедикацию, исключающий применение триггерных для ПД препаратов. Учитывая, что сбор анамнеза во лога у некоторых пациентов вызывает затруднения, учитывая когнитивный дефицит, особенно у возрастных пациентов, при котором сложно уточнить базовый прием препаратов, их дозировки, жалобы и толерантность к физической нагрузки при ежедневной рутинной активности, была разработана анкета для пациентов, заполняемая накануне операции. На пред- операционном этапе для таблетированной премедикации у пациентов в группе риска не применялись триггерные для ПД препараты (феназепам). При наличии показаний пациентам рекомендовался прием мелатонина 3 мг внутрь вечером накануне операции.

При анестезиологическом сопровождении оперативных вмешательств пациентам группы риска также не применялись препараты, которые могли провоцировать ПД. Показатели гемодинамики поддерживались на целевых значениях, с антигипертензивной целью применялся раствор урапидила 5 мг / 1 мл внутривенно дробно, титрованием до достижения оптимальных значений артериального давления, но избегая гипотонии. Основным применяемым анальгетиком был фентанил 1–1,5 мкг/кг внутривенно. Применялись бензодиазепины коротного действия (мидазолам 2,5–5 мг внутривенно) только у пациентов без риска развития ПД. При наличии показаний при более длительных вмешательствах в офтальмохирургии для седации рассматривались применения пропофола от 0,5 до 3 мг/кг/час внутривенно или дексмедетомидина в виде инфузии от 0,5 до 1 мкг/кг в течение 10 минут с последующем снижением от 0,2 до 1 мкг/кг/ч при оценке по RASS не менее –2.

Выявлена статистически значимая разница между выборками за 2020–2023 года и за 2024 год. Отмечается статистическое значимое уменьшение пациентов с делирием в 2024 году (р < 0,05). Причем вероятность возникновения делирия у пациентов, лечившихся в стационаре в 2024 году, уменьшилась в сравнении с выборками за предыдущие годы в 5,4–8,7 раза.

При анализе пациентов за 2020–2024 гг. были выявлены следующие фоновые факторы риска, представленные в таблице 2. Возраст пациентов с ПД колеблется от 68,95 ± 11,85 до 70,7 ± 8,85 года. Индекс коморбидности Чарлсона составил 7,5 ± 2,15 – 8,3 ± 1,85 балла. Пациенты были полиморбидными, превалировали хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких. Также был отягощен анамнез (острое нарушение мозгового кровообращения, злоупотребление алкоголем и табакокурение).

Полиморбидность пациентов офтальмологического профиля и ограничения в применении лекарственных препаратов сопряжены с риском развития побочных эффектов, снижают реабилитационный потенциал в послеоперационном периоде [8].

B. Sadeghirad и соавт. [9] в метаанализе 21 исследования, в котором приняли участие 8382 пациента, установили статистически значимые факторы риска ПД. К ним относятся мужской пол, пожилой возраст, недостаточная масса тела (индекс массы тела < 18,5 кг/м²), табакокурение в анамнезе, нахождение в стационаре, наличие сопутствующих заболеваний, получающих 5 или более лекарственных препаратов.

Помимо маркеров функционального состояния в  качестве предрасполагающего фактора ПД выделяют также нарушение зрения [4].

В другом крупном метаанализе, включающем 284 исследования, были описаны хорошо известные факторы риска ПД, такие как возраст пациентов старше 65 лет, характер оперативных вмешательств, наличие болевого синдрома после операции и полипрагмазия [10]. Однако существуют противоречивые данные об особенностях лекарственной анестезии при формировании ПД. Метаанализы и обсервационные исследования не выявили различий в возникновении ПД в зависимости от типа анестезии [11–13]. Однако в одном метаанализе была показана связь между общей анестезией и риском послеоперационной когнитивной дисфункции, но не послеоперационного делирия [14]. Сообщается также о связи между приемом антихолинергических средств и бензодиазепинов в пери- и послеоперационном периоде и возникновением ПД [10].

Положительный эффект применения мелатонина для профилактики развития ПД был продемонстрирован в метаанализе шести исследований (n = 1155) у пациентов в возрасте от 59 до 84 лет. Частота делирия варьировала от 0 до 30% в группах, получавших мелатонин, по сравнению с 4–33% в группах контроля [15].

Формирование ПД в офтальмохирургии является нередко встречающимся осложнением у пожилых пациентов после операции по катаракте.

На основании проведенного исследования выделены демографические (возраст), анамнестические (сопутствующие заболевания вредные привычки), клинические факторы (применяемые лекарственные средства – наркотические анальгетики, бензодиазепины, антихолинергические препараты) риска развития ПД. Оптимизация периоперационной подготовки пациентов офтальмохирургического профиля, исключение из анестезиологического сопровождения оперативных вмешательств триггерных препаратов позволила снизить частоту ПД в 8,7 раза.