pmjТихоокеанский медицинский журналPacific Medical Journal1609-1175TGMU10.34215/1609-1175-2025-3-77-82pmj-2977Research ArticleНАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИPRACTICE OBSERVATIONSЭндоскопическое стентирование желчного и панкреатического протоков при раке головки поджелудочной железы, осложненном механической желтухой: клинический случайEndoscopic stenting of bile and pancreatic ducts in pancreatic head cancer complicated by obstructive jaundice: A clinical caseСурковН. А.SurkovN. A.
Москва
Moscow
https://orcid.org/0000-0002-4307-6246ДондупО. М.DondupO. M.
Дондуп Ольга Михайловна – канд. мед. наук, доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии имени академика Ю.М. Лопухина ИАМ
117513, Москва, ул. Островитянова, 1, стр. 6
тел.: +7 (985) 643-15-14
Olga M. Dondup, Cand. Sci. (Med.),, Associate Professor of the Department of Topographic Anatomy and Operative Surgery named after Academician Yu.M. Lopukhin of IAM
1, build. 6 Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russia
tel.: +7 (985) 643-15-14;
odondup@gmail.comРудковскаяД. А.RudkovskayaD. A.
Москва
Moscow
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. ПироговаРоссияRussian National Research Medical University named after N.I. PirogovRussian Federation202510122025037782Copyright © Сурков Н.А., Дондуп О.М., Рудковская Д.А., 20252025Сурков Н.А., Дондуп О.М., Рудковская Д.А.Surkov N.A., Dondup O.M., Rudkovskaya D.A.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.tmj-vgmu.ru/jour/article/view/2977
Представлен клинический случай применения эндоскопического стентирования желчного и панкреатического протоков у пациента с раком головки поджелудочной железы, осложненным механической желтухой. Описаны анатомо-функциональные особенности гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны, определяющие единство эмбриогенеза, кровоснабжения, иннервации и лимфооттока ее органов. Освещены диагностические сложности, обусловленные отсутствием специфической симптоматики на ранних этапах роста опухоли головки поджелудочной железы. Подробно изложены этапы клиникоинструментального обследования и алгоритм малоинвазивного паллиативного вмешательства с установкой пластиковых стентов. Результаты лечения демонстрируют эффективность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в восстановлении проходимости желчных и панкреатических протоков, снижении уровня билирубина и стабилизации общего состояния пациента. Отмечается значимость ранней инструментальной коррекции при обструкции билиарного тракта на фоне опухолей поджелудочной железы.
The article presents a clinical case of endoscopic stenting of the bile and pancreatic ducts in a patient with pancreatic head cancer complicated by obstructive jaundice. The anatomical and functional characteristics of the hepato-biliary-pancreatoduodenal area, which determine the shared embryological origin, blood supply, innervation, and lymphatic drainage of organs therein, are described. The diagnostic challenges associated with the absence of specific symptoms in the early stages of tumor growth in pancreatic head cancer are outlined. The pathophysiological mechanisms of biliary hypertension due to tumor compression of the distal common bile duct are discussed. The stages of clinical and instrumental evaluation and the algorithm of minimally invasive palliative intervention with plastic stent placement are detailed. The results confirm the effectiveness of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in restoring the patency of the bile and pancreatic ducts, reducing bilirubin levels, and stabilizing the patient’s general condition. The case underscores the importance of early instrumental intervention in biliary tract obstruction associated with pancreatic tumors.
Тесная топографо-анатомическая взаимосвязь печени, желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки обоснованно выделяется в отдельную гепатобилиопанкреатодуоденальную (ГБПДЗ) анатомо-функциональную зону. Органы здесь объединяет общность эмбрионального происхождения, кровоснабжения, иннервации и путей лимфо- и венозного оттока. Их тесная синтопия определяет сходство клинической симптоматики и необходимость использования унифицированных алгоритмов диагностики и лечения [1][2].
В клинической практике заболевания органов ГБПДЗ проявляются полиморфной симптоматикой, наиболее частыми компонентами которой являются болевой абдоминальный синдром, диспепсические расстройства и признаки нарушения билиарного оттока [3-5]. Для комплексной оценки состояния органов ГБПДЗ применяется широкий спектр методов визуализации, включая трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансную томографию (МРТ) с холангиопанкреатографическим режимом (МРХПГ), эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), а при необходимости – прицельную тонко-игольную пункционную биопсию под контролем визуализации [6-8]. Одной из клинически значимых форм патологии ГБПДЗ является рак поджелудочной железы (РПЖ) – агрессивное злокачественное новообразование с крайне неблагоприятным прогнозом и высоким риском осложнений, в том числе обтурационной желтухи [9-11]. Наиболее часто желтуха развивается при опухолях головки поджелудочной железы, обусловливая сдавление дистальных отделов внепеченочных желчных протоков и острое нарушение желчеоттока в просвет двенадцатиперстной кишки [12].
При распространении РПЖ на соседние отделы пищеварительного тракта наблюдаются явления мальабсорбции, мальдигестии и кишечной непроходимости. Болевой синдром, как правило, обусловлен опухолевой инфильтрацией нервных сплетений, расположенных вокруг чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; его локализация и характер зависят от анатомического типа роста опухоли.
Диагностика РПЖ на ранних стадиях представляет значительные трудности ввиду отсутствия патогномоничных симптомов и преобладания неспецифических клинических проявлений, таких как астеновегетативный синдром, неустойчивая диспепсия и невыраженные абдоминальные боли [13][14]. Часто опухоль выявляется лишь при развитии осложнений, в частности обтурационной желтухи, тромбоза воротной вены или прорастания в окружающие структуры.
Этиопатогенез РПЖ включает как модифицируемые факторы риска – ожирение, курение, зло-употребление алкоголем, гиподинамию, избыточное потребление мяса и животных жиров, – так и немодифицируемые: отягощенный семейный анамнез, наличие мутаций в генах BRCA2, CDKN2A, TP53, хронический панкреатит, муковисцидоз, синдром Пейтца – Егерса, а также инсулиннезависимый сахарный диабет 2-го типа.
Среди анатомических особенностей, затрудняющих раннюю визуализацию и диагностику опухолей поджелудочной железы, ключевое значение имеют ее ретроперитонеальное расположение, тесная топографическая связь с магистральными сосудистыми структурами (чревным стволом, верхней брыжеечной артерией, воротной и селезеночной венами), а также отсутствие капсулирующей серозной оболочки. Эти факторы способствуют латентному росту опухоли, раннему периневральному распространению, инвазии в окружающие ткани и сосуды, что существенно снижает эффективность как визуализирующих методов, так и хирургического радикализма на поздних стадиях.
Паллиативным стандартом при раке поджелудочной железы, осложненном обтурационной желтухой из-за стеноза дистального отдела общего желчного протока (ductus choledochus), считается выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с установкой стента – пластикового или саморасширяющегося металлического.
Это малоинвазивное вмешательство позволяет восстановить проходимость желчевыводящих путей, устранить гипербилирубинемию, уменьшить выраженность холестаза и улучшить общее состояние пациента.
ЭРХПГ может выполняться как экстренно, так и в отсроченном порядке. Она способствует стабилизации соматического статуса, снижению билиарной гипертензии и коррекции эндогенной интоксикации [15]. В результате становится возможным переход к специализированному лечению – системной химиотерапии, химиолучевой терапии или плановой панкреатодуоденальной резекции, при отсутствии признаков местной неоперабельности и отдаленных метастазов.
В настоящей работе представлен клинический случай успешного применения эндоскопической ретро-градной панкреатохолангиографии с билиарным стентированием у пациента с раком головки поджелудочной железы, осложненным обтурационной желтухой.
Клиническое наблюдение
Пациент А., 48 лет, находясь на Кипре 27.05.2022 г., отметил внезапное появление желтушности кожных покровов, слабости, субфебрильной температуры, изменения цвета мочи (потемнение) и обесцвечивания кала. На следующий день обратился в местную клинику, где после первичного обследования было высказано предположение о наличии опухоли поджелудочной железы. 02.06.2022 г. пациент прибыл в ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ для верификации диагноза.
При поступлении состояние средней степени тяжести, пациент контактен, ориентирован. Температура тела – 36,7 °C. Индекс массы тела – 28,4 кг/м². Кожные покровы – желтушные. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Кал светлый, моча темная.
Объективно: кожные покровы желтушные, периферических отеков нет. Частота дыхания – 16 в мин, сатурация О2 – 98%. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотноэластичной консистенции. Пациент экстренно госпитализирован с клинической картиной механической желтухи. По результатам первичного обследования было заподозрено опухолевое поражение головки поджелудочной железы.
Коагулограмма (02.06.2022 г.): протромбиновое время – 11,9 сек; протромбин – 132%; Международное нормализованное отношение (МНО) – 0,86; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 30,5 сек; фибриноген – 6,11 г/л. Биохимические показатели крови в первую неделю наблюдения демонстрировали стабильную тенденцию к снижению (табл.).
Общий анализ мочи (03.06.2022): прозрачность – умеренно снижена; относительная плотность – 1,015 г/см³; pH – 5; белок – 0,19 г/л; глюкоза – 308,9 ммоль/л; уробилин – повышен; билирубин – слабоположительный; ацетоацетат – значительно повышен; лейкоциты – 0–2 в поле зрения; эритроциты – единичные; цилиндры, соли – не выявлены; эпителий уротелия – единичный; слизь – в скудном количестве.
Электрокардиография (ЭКГ) (02.06.2022 г.): синусовый ритм, частота сердечных сокращений – 83 уд./мин, горизонтальное положение электрической оси сердца, низкоамплитудная ЭКГ от конечностей.
Рентгенография органов грудной клетки (02.06.2022 г.): данных за патологию не получено.
МСКТ органов грудной клетки (03.06.2022 г.): частично солидное уплотнение в S1 правого легкого, вероятно – периферическое новообразование; очаги в S5, S9–S10 – фиброзного генеза.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (03.06.2022 г.): гипоэхогенное аваскулярное образование в головке поджелудочной железы 19 × 18 мм, расширение вирсунгова протока до 6,7 мм, холедоха – до 13,6 мм; желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы и печени.
Эзофагогастродуоденоскопия (03.06.2022 г.): признаки экстраорганного сдавления головки поджелудочной железы, гастропатия, единичные эрозии, измененный большой дуоденальный сосочек с поступлением темной желчи.
МСКТ органов брюшной полости с контрастированием (03.06.2022 г.): гиповаскулярное образование головки поджелудочной железы до 16 мм; расширение холедоха, пузырного и Вирсунгова протоков (рис. 1); билиарная гипертензия.
Эндосонография с тонкоигольной биопсией (04.06.2022 г.): гипоэхогенное образование в головке поджелудочной железы 31,8 × 25,8 мм с участками анэхогенности; выполнено 2 прицельные пункции. Гистология: низкодифференцированная протоковая аденокарцинома с перстневидными клетками.
Цветное дуплексное сканирование вен нижних конечностей (09.06.2022 г.): острый тромбоз притока большой подкожной вены (БПВ) на голени справа; варикоз обеих нижних конечностей.
Ректосигмоколоноскопия (11.06.2022 г.): полипы 0–Is; эндоскопическая резекция слизистой (EMR); гистология – аденома с дисплазией низкой степени, гиперпластический полип.
МСКТ органов грудной клетки (21.06.2022 г.): положительная динамика очага в S1 правого легкого, регресс перифокального уплотнения.
С учетом выраженного холестаза, высокой концентрации сывороточного билирубина и прогрессирующей билиарной гипертензии пациенту 03.06.2022 г. было выполнено эндоскопическое вмешательство – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Выполнена канюляция большого дуоденального сосочка с последующим контрастированием желчных и панкреатического протоков. При визуализации установлены признаки стриктуры дистального отдела общего желчного протока (длиной 2,5–3,0 см) и вирсунгова протока (протяженностью до 1,5 см). Проксимальнее очагов стеноза выявлено резкое расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, а также главного панкреатического протока, что расценено как проявление билиарной и панкреатической гипертензии.
С лечебной целью выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия длиной около 1,5 см. Через зоны стриктуры проведены и установлены пластиковые стенты в холедох и вирсунгов проток (рис. 2). По окончании манипуляции зарегистрирован отток застойной, темной желчи.
Полученная эндоскопическая картина соответствовала опухоли головки поджелудочной железы с развитием билиарной и панкреатической гипертензии, вторичным холангитом. Проведенное вмешательство позволило эффективно достичь декомпрессии желчевыводящих путей, стабилизировать клинико-биохимические показатели и создать условия для дальнейшего онкологического этапа лечения.
Таблица
Динамика биохимических показателей крови
Показатель
02.06.2022 г.
04.06.2022 г.
08.06.2022 г.
Общий билирубин, мкмоль/л
329,0
149,8
74,7
Прямой билирубин, мкмоль/л
169,1
72,1
32,9
Непрямой билирубин, мкмоль/л
159,9
77,7
41,8
Аспартатаминотрансфераза (АСТ), ед/л
311,3
133,7
36,6
Аланинаминотрансфераза (АЛТ), ед/л
340,6
271,9
75,8
Гамма-глутамилтрансфераза (гамма-ГТ), ед/л
3562,5
2855,8
1386,1
Щелочная фосфатаза, ед/л
713
572
296
Общий белок, г/л
62,7
54,6
62,5
Глюкоза, ммоль/л
14,39
11,6
8,87
Креатинин, мкмоль/л
78
74
59
Мочевина, ммоль/л
2,8
2,5
1,5
Рис. 1. МСКТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием: гиповаскулярное образование головки поджелудочной железы (32×23×26 мм).
Пульмонолог/торакальный хирург: хронический бронхит, новообразование неуточненного характера. Контроль МСКТ через 3 мес.
Эндокринолог: сахарный диабет 2-го типа. Назначена инсулинотерапия (гларгин, ультракороткие формы), обучение расчету хлебных единиц.
По результатам проведенного обследования, лечения и консультаций смежных специалистов пациенту установлен окончательный клинический диагноз: Основное заболевание: C25.0 – рак головки поджелудочной железы, стадия T3NxM0 (протоковая аденокарцинома по данным гистологического исследования). Осложнение: механическая (обтурационная) желтуха, обусловленная стриктурой дистального отдела общего желчного протока на фоне опухолевого процесса.
Проведенное вмешательство: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с папилло-сфинктеротомией и установкой пластиковых стентов в холедох и вирсунгов проток.
Сопутствующие патологии:
− острый тромбофлебит варикозно-расширенного притока большой подкожной вены правой нижней конечности;
− внебольничная очаговая пневмония;
− сахарный диабет 2-го типа.
Полипы сигмовидной кишки и ректосигмоидного перехода (удалены методом EMR). После эндоскопического вмешательства на фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика лабораторных показателей: уровень общего билирубина снизился с 329,0 до 74,7 мкмоль/л, АЛТ – с 340,6 до 75,8 Ед/л, гамма-ГТ – с 3562,5 до 1386,1 Ед/л. Улучшилось общее самочувствие, регрессировала желтушность кожных покровов, нормализовался цвет мочи и кала, стабилизировался уровень сахара крови. На 6-е сутки после вмешательства пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение онколога с рекомендациями по продолжению специализированного лечения.
Заключение
Клинический случай демонстрирует высокую диагностическую и терапевтическую значимость инструментальных методов в раннем выявлении осложненного течения опухолей головки поджелудочной железы. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с билиарным и панкреатическим стентированием позволила эффективно восстановить проходимость желчных и панкреатических протоков, снизить уровень билирубина, устранить явления билиарной гипертензии и стабилизировать общее состояние пациента.
Результаты лечения подтверждают, что раннее применение малоинвазивных эндоскопических технологий является важным этапом паллиативной помощи пациентам с опухолевыми поражениями панкреатобилиарной зоны, осложненными механической желтухой. Проведенное вмешательство обеспечило не только клиническое улучшение, но и позволило своевременно перейти к специализированному онкологическому лечению.
Клиническое наблюдение подчеркивает необходимость комплексного междисциплинарного подхода, включающего раннюю визуализацию, эндоскопическую диагностику и терапию, для повышения качества жизни и прогноза у данной категории пациентов.
ReferencesЛойт А.А., Звонарев Е.Г. Поджелудочная железа: связь анатомии, физиологии и патологии. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013;16(3):48–53.Loit AA, Zvonarev EG. Pancreas: anatomical, physiological, and pathological correlation. Issues of Reconstructive and Plastic Surgery. 2013;16(3):48–53 (In Russ.).Пархисенко Ю.А., Воронцов А.К., Калашник Р.С., Безалтынных А.А. История развития хирургической анатомии органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2016;15(4):172–81.Parkhisenko YuA, Vorontsov AK, Kalashnik RS, Bezaltynnykh AA. History of surgical anatomy of hepato-pancreato-biliary zone. Vestnik Smolenskoy Gosudarstvennoy Meditsinskoy Academii. 2016;15(4):172–81 (In Russ.).Bassi C., Malleo G. The unsolved mystery of Johann Georg Wirsung and the pancreatic duct. Surgery. 2011;149:153–5.Bassi C., Malleo G. The unsolved mystery of Johann Georg Wirsung and the pancreatic duct. Surgery. 2011;149:153–5.Абрамян В.В., Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Кадышев А.С. Диагностическая характеристика клинико-морфологических и биохимических показателей у больных раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом. Фундаментальные исследования. 2013;(12–3):400–7.Abramyan VV, Kokueva OV, Novoselya NV, Kadyshev AS. Diagnostic characteristics of clinical, morphological and biochemical indicators in patients with pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Fundamental'nye Issledovaniya. 2013;(12–3):400–7 (In Russ.).Кудрявцева А.В. Возможности комплексного применения ультразвукового и эндосонографического исследований у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы. Смоленский медицинский альманах. 2017;(1):212–6.Kudryavtseva AV. Possibilities of combined use of ultrasound and endosonographic examinations in patients with pancreatic diseases. Smolensky Medical Almanac. 2017;(1):212–6 (In Russ.).Лукашов М.М., Саломатина А.В. К вопросу о дифференциальной диагностике механической желтухи. Innova. 2022;3(28):24–30. doi: 10.21626/innova/2022.3/04Lukashov MM, Salomatina AV. On the differential diagnosis of obstructive jaundice. Innova. 2022;3(28):24–30 (In Russ.). doi: 10.21626/innova/2022.3/04Бердинских А.Ю. Опухоли поджелудочной железы: диагностика и лечение (литературный обзор). Практическая онкология. 2020;21(3):153–65. doi: 10.31917/2103153Berdinskikh AYu. Pancreatic tumors: diagnosis and treatment (literature review). Practical Oncology. 2020;21(3):153–65 (In Russ.). doi: 10.31917/2103153Lu C, Xu CF, Wan XY, Zhu HT, Yu CH, Li YM. Screening for pancreatic cancer in familial high-risk individuals: A systematic review. World Journal of Gastroenterology. 2015;21(28):8678–86.Lu C, Xu CF, Wan XY, Zhu HT, Yu CH, Li YM. Screening for pancreatic cancer in familial high-risk individuals: A systematic review. World Journal of Gastroenterology. 2015;21(28):8678–86.Борсук Г.А. Рак поджелудочной железы. Справочник врача общей практики. 2018;(11):44–56. [Borsuk GA. Pancreatic cancer. Spravochnik Vracha Obshchei Praktiki. 2018;(11):44–56 (In Russ.)].Borsuk GA. Pancreatic cancer. Spravochnik Vracha Obshchei Praktiki. 2018;(11):44–56 (In Russ.).Котовский А.Е., Бекбауов С.А., Глебов К.Г., Петрова Н.А. Атлас рентгеноэндоскопических диагностических и лечебных вмешательств при заболеваниях желчных протоков и поджелудочной железы. ООО ИД «Росса», 2012. 165 с.Kotovskii AE, Bekbauov SA, Glebov KG, Petrova NA. Atlas of X-ray endoscopic diagnostic and therapeutic interventions in diseases of the bile ducts and pancreas. Rossa, 2012. 165 p. (In Russ.).Кабанов М.Ю., Соловьев И.А., Семенцов К.В., Амбарцумян С.В., Яковлева Д.М. Рак поджелудочной железы – современные взгляды на проблему. Анналы хирургической гепатологии. 2012;17(4):106–10.Kabanov MYu, Solovyev IA, Sementsov KV, Ambartsumyan SV, Yakovleva DM. Pancreatic cancer: current views on the problem. Annaly Khirurgichesckoy Gepatologii = Annals of HPB Surgery. 2012;17(4):106–10 (In Russ.).Покатаев И.А., Гладков О.А., Загайнов В.Е., Кудашкин Н.Е., Кучин Д.М., Лядов В.К., и др. Рак поджелудочной железы. Злокачественные опухоли. 2023;13(3S2 1):555–72. doi: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-1-555-572Pokataev IA, Gladkov OA, Zagainov VE, Kudashkin NE, Kuchin DM, Lyadov VK, et al. Pancreatic cancer. Malignant Tumors. 2023;13(3S2 1):555–72 (In Russ.). doi: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-1-555-572Алиев М.А., Меджидов Р.Т., Койчуев Р.А., Гаджакаева А.И. Трансдуоденальные эндоскопические вмешательства при билиарной патологии. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2007;(29):8–11.Aliev MA, Medzhidov RT, Koichuev RA, Gadzhakaeva AI. Transduodenal endoscopic interventions in biliary pathology. NauchnoMedicinskij Vestnik Central'nogo CHernozem'ya. 2007;(29):8–11 (In Russ.).Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Сергеев П.В. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография и папиллосфинктеротомия при остром билиарном панкреатите. Анналы хирургической гепатологии. 2009;14(1):80–4.Borisov AE, Kubachev KG, Sergeev PV. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and papillosphincterotomy in acute biliary pancreatitis. Annaly Khirurgichesckoy Gepatologii = Annals of HPB Surgery. 2009;14(1):80–4 (In Russ.).Красильников Д.М., Сафин Р.Ш., Васильев Д.Ж., Захарова А.В., Миргасимова Д.М., Юсупова А.Ф., и др. Профилактика осложнений после эндоскопической ретроградной пакреатохолангиографии и папиллосфинктеротомии. Казанский медицинский журнал. 2012;93(4):597–601.Krasilnikov DM, Safin RSh, Vasilev DZh, Zakharova AV, Mirgasimova DM, Yusupova AF, et al. Prevention of complications after endoscopic retrograde pancreatocholangiography and papillosphincterotomy. Kazan Medical Journal. 2012;93(4):597–601 (In Russ.).
The authors declare that there are no conflicts of interest present.