Симптомы расстройств мочеиспускания у пациентов с ДГПЖ описываются с помощью стандартизированных опросников, которые применяются для первичной оценки, динамического наблюдения и  принятия решений о смене терапии. Первые системы оценки симптомов, такие как таблица Boyarsky, были разработаны преимущественно для анализа ответа на медикаментозное лечение и не предполагали дифференциации между ирритативной и обструктивной симптоматикой [11]. Позднее Madsen и Iversen предложили модифицированную шкалу для определения показаний к хирургическому лечению, предложив деление на легкую (< 10 баллов), умеренную (10–20 баллов) и тяжелую (> 20 баллов) степень симптоматики [12].

Ключевым этапом стандартизации стало создание Индекса симптомов Американской урологической ассоциации (AUA-SI), разработанного под руководством M.I. Barry и утвержденного в 1992 г. Расширенная шкала тяжести симптомов (0–5 баллов на каждый вопрос) и последующее включение оценки качества жизни (QoL) позволили трансформировать его в Международную шкалу оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS), которая используется по настоящее время для оценки тяжести состояния, стратификации пациентов и верификации необходимости хирургического вмешательства [13]. Несмотря на широкое распространение, IPSS имеет ограниченную способность различать механизмы симптомов и не учитывает индивидуальные особенности восприятия.

В попытке приблизить оценку симптомов к повседневной клинической реальности был разработан опросник DAN-PSS (1993), основанный на двухмерной модели: оценка частоты симптомов и степени их влияния на повседневную жизнь (по 4-балльной шкале). При сравнении с индексами Boyarsky, Madsen – Iversen и IPSS, шкала DAN-PSS продемонстрировала более высокую чувствительность к изменениям после лечения, однако не получила широкого распространения в рутинной практике [14].

Современные опросники также включают инструменты, ориентированные на конкретные фенотипы. Так, шкала Overactive Bladder Questionnaire (OAB-q) применяется для выявления симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) и их влияния на качество жизни. Опросник состоит из двух частей: шкалы выраженности симптомов (Symptom Bother Scale) и шкалы качества жизни (HRQL), охватывающей сон, тревожность и социальную активность [15].

С целью повышения доступности оценки симптомов у пациентов с низким уровнем грамотности предложена визуальная шкала LUTS-V, основанная на пиктограммах, отражающих дневную частоту, никтурию, силу струи и влияние симптомов на качество жизни. По сравнению с предыдущими версиями (например, VPSS) в LUTS-V оптимизированы изображения и снижена когнитивная нагрузка, что повышает ее применимость в скрининговых и амбулаторных условиях.

Принципиально иной подход предложен в рамках проекта LURN (Symptoms of Lower Urinary Tract Dysfunction Research Network), инициированного Национальным институтом диабета, болезней органов пищеварения и почек США (NIDDK). Целью LURN является переход от описательной оценки симптомов к их стратификации по патофизиологическим механизмам. Консорциум разработал серию опросников, включая LURN SI-29 – расширенную версию для научных исследований и LURN SI-10 – компактный вариант для клинической практики. Последний позволяет быстро оценивать спектр симптомов, включая ургентность, недержание, дизурию и обструкцию, у пациентов обоих полов [16].

Дополнительно в рамках LURN были проведены исследования с использованием функциональной МРТ, выявившие изменения в активности нейронных сетей у пациентов с ургентностью, что подтверждает вклад центральной регуляции в клиническую картину. На основании анализа больших данных и кластеризации симптомов были выделены фенотипические группы, отличающиеся по механизмам и ответу на лечение. Это открывает перспективы для персонализированной терапии, ориентированной не только на выраженность, но и на природу симптомов.

Таким образом, несмотря на то что IPSS остается стандартом первичной оценки симптомов ДГПЖ, современные шкалы (LUTS-V, OAB-q, LURN) и принципы фенотипирования позволяют углубить понимание клинической картины и повысить обоснованность выбора лечебной тактики.

Объединенная оценка функциональных и визуальных параметров нижних мочевых путей позволяет получить более точную информацию о механизмах нарушений и формировать обоснованное решение о дальнейшей тактике лечения.

Урофлоуметрия остается базовым скрининговым методом, применяемым для оценки объема и скорости потока мочи при спонтанном мочеиспускании. Для оценки наиболее часто используется параметр максимальной скорости потока (Qmax), при этом пороговое значение < 10–15 мл/с традиционно рассматривается как индикатор вероятной инфравезикальной обструкции (ИВО), особенно при объеме микции ≥ 150 мл. Однако одиночные измерения подвержены влиянию множества факторов – объема наполнения, влиянию стрессовых факторов, положения тела, температуры помещения и времени суток. Вариабельность Qmax при повторных измерениях достигает 30%, особенно в «серой зоне» 10–15 мл/с [17].

Современные рекомендации акцентируют необходимость анализа зависимости Qmax от объема (так называемая кривая VV–Qmax), а также выявления инфлексных точек этой зависимости как потенциальных маркеров функционального ограничения [17]. Разрабатываются и альтернативные подходы: например, оценка параметров урофлоуметрии с помощью акустических характеристик звука струи [18].

Кроме Qmax, значимыми параметрами являются средняя скорость потока (Qave), объем микции и форма кривой. Последняя особенно важна при трактовке результата в условиях сомнительных количественных данных [19].

Одним из инвазивных методов исследования функции нижних мочевых путей является комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) или исследование давление – поток (pressure-flow study). Данный метод позволяет оценить детрузорное давление и поток мочи одновременно, что критически важно для дифференциации между истинной обструкцией и сниженной сократительной способностью детрузора. Ключевым индексом остается BOOI (Bladder Outlet Obstruction Index), рассчитываемый по формуле: BOOI = Pdet@Qmax − 2 × Qmax, где значения > 40 трактуются как наличие обструкции, < 20 – как ее отсутствие, а 20–40 – как пограничная зона [20].

Несмотря на признание КУДИ «золотым стандартом» [21], метаанализы и крупные исследования, включая UPSTREAM, указывают, что рутинное выполнение КУДИ не всегда улучшает клинические исходы. Роль метода возрастает при расхождении между симптомами и результатами неинвазивных тестов, в ситуациях подозрения на нейрогенную дисфункцию и у пациентов с сохраненным высоким риском послеоперационных осложнений [22].

Проблемой остается и воспроизводимость показателей КУДИ: данные о значительной вариабельности BOOI и BCI (Bladder Contractility Index) при повторных исследованиях были подтверждены в ряде работ [23][24].

Еще одним направлением уродинамической оценки функционального состояния нижних мочевых путей является рентген- и видеоуродинамика. Рентген-уродинамика сочетает функциональную оценку (давление, поток) с морфологической визуализацией (рентгенография с контрастированием), что позволяет выявлять анатомические изменения: дивертикулы, деформации стенки пузыря, локальные сужения и клапаны. Визуальная фиксация во время фазы мочеиспускания дает возможность точной локализации уровня обструкции.

Видеоуродинамика (VUDS) является развитием рентген-уродинамики и обеспечивает синхронную визуализацию и регистрацию параметров давления и потока. Применяется в случаях сложной нейрогенной дисфункции, при неясном диагнозе или расхождении симптомов и объективных данных. Обзор V. Chan, W.S. Reynolds Videourodynamics in complex LUTS подчеркивает, что VUDS повышает диагностическую точность и может корректировать принятые ранее решения [25].

Работы Y. Teramoto, Y. Kojima et al. (2025) демонстрируют, что VUDS позволяет зафиксировать морфофункциональные изменения до и после хирургического лечения, включая устранение везикоуретерального рефлюкса и снижение остаточного давления [26].

Измерение остаточной мочи после акта мочеиспускания (post-void residual, PVR) является обязательной составляющей комплексного обследования пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Параметр отражает степень неполного опорожнения мочевого пузыря и может свидетельствовать о нарушении координации между сократительной активностью детрузора и сопротивлением выходного отдела. При этом повышение объема остаточной мочи потенциально ассоциируется с риском инфекций мочевых путей, формированием камней, хронической задержкой мочи и прогрессирующим снижением сократительной способности мочевого пузыря.

В клинической практике традиционно используются пороговые значения PVR более 50–100 мл как ориентиры возможной инфравезикальной обструкции. Тем не менее подобные значения имеют ограниченную прогностическую ценность при изолированной интерпретации. У пожилых пациентов, а также у больных с нейрогенными нарушениями или гипоконтрактильностью детрузора умеренное повышение PVR может наблюдаться вне связи с выраженной обструкцией. Согласно современным рекомендациям, значение имеет не столько абсолютный уровень остаточной мочи, сколько его стабильность или нарастание в динамике при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию [27].

Исследование D.M. Lopategui и соавт. показало, что изолированное повышение PVR обладает низкой прогностической точностью в отношении необходимости хирургического лечения, уступая комплексным шкалам и инструментальным показателям [28]. В другом наблюдательном исследовании, включавшем мужчин старше 65 лет, было продемонстрировано, что величина остаточной мочи до операции варьировала от 0 до 800 мл, при этом ее снижение после хирургического вмешательства не всегда коррелировало с субъективным улучшением симптомов [29].

Также важны данные, полученные в рамках проспективных рандомизированных исследований комбинированной медикаментозной терапии. Так, при назначении β₃-агонистов в сочетании с α₁-адреноблокаторами наблюдалось снижение PVR на 10–20 мл в среднем через 12 недель лечения, однако клиническая значимость такого изменения оставалась спорной [30].

С целью повышения объективности оценки предложено использовать индекс остаточной мочи (PVR index, PVR-I), представляющий собой отношение остаточного объема к суммарному объему мочевого пузыря (сумма PVR и объема мочи, выделенной при микции). Формула:

PVR-I = PVR / (PVR + VV) × 100%,

где VV – объем выделенной мочи.

При значениях PVR-I > 20–25% в ряде исследований фиксировалась корреляция с низкой эффективностью медикаментозной терапии и высоким риском задержки мочи [31]. Однако универсального порогового значения также не существует, а диагностическая ценность повышается при динамическом контроле.

Для повышения достоверности рекомендуется проводить серию измерений остаточной мочи в одинаковых условиях, исключая влияние временных факторов (времени суток, объема потребленной жидкости, приема медикаментов) [32]. При этом ключевым подходом считается сопоставление уровня PVR с другими объективными параметрами – максимальной скоростью потока (Qmax), результатами комплексного уродинамического исследования, а также морфологическими характеристиками предстательной железы [28]. Особую настороженность должно вызывать нарастание PVR в динамике, особенно в сочетании с данными о снижении сократимости детрузора [33].

Таким образом, остаточная моча представляет собой чувствительный, но неспецифический индикатор нарушения мочеиспускания. Ее диагностическая ценность возрастает в рамках интегрированной оценки, особенно при расчете PVR-I, но остается ограниченной при изолированной трактовке.

Для объективной стратификации риска обструкции и оценки необходимости оперативного лечения при ДГПЖ важную роль играют морфологические параметры, определяемые преимущественно с помощью трансректального или трансабдоминального ультразвукового исследования. Ключевыми среди них являются общий объем предстательной железы, объем переходной зоны, наличие и выраженность срединной доли, индекс обструкции и анатомическое соотношение между шейкой мочевого пузыря и простатическим сегментом уретры.

Наиболее часто используемый показатель – общий объем предстательной железы (TPV). Согласно современным рекомендациям, объем более 30–40 мл рассматривается как маркер риска неэффективности медикаментозной терапии и потенциального прогрессирования симптомов [34]. При объеме более 80 мл повышается вероятность необходимости оперативного вмешательства и возрастает частота технических ограничений при применении некоторых малоинвазивных методик [35].

Более точным маркером инфравезикальной обструкции считается объем переходной зоны (TZV), поскольку именно гиперплазия в этой анатомической области наиболее значимо влияет на просвет уретры. Исследования показали, что индекс переходной зоны (TZI), рассчитываемый как отношение объема переходной зоны к общему объему простаты, коррелирует с тяжестью симптомов и снижением Qmax [36].

Срединная доля предстательной железы, выступающая в просвет мочевого пузыря, может формировать клапанообразный механизм, особенно при акте мочеиспускания. Это морфологическое изменение ассоциируется с выраженной обструкцией даже при относительно малых объемах простаты и является независимым показанием к оперативному лечению в ряде руководств [37].

Для стандартизированной оценки обструктивного потенциала применяются интегральные показатели, в частности индекс обструкции простаты (prostatic obstruction index, POI), учитывающий соотношение высоты выступающей в мочевой пузырь части железы и длины простатической уретры. Значения POI > 0,5 достоверно связаны с понижением Qmax и нарастанием остаточной мочи, что отражает клинически значимую обструкцию [38].

Современные УЗИ- и МРТ-методики позволяют детализировать анатомическую конфигурацию предстательной железы и визуализировать степень деформации шейки мочевого пузыря аденоматозными узлами. Это особенно актуально при планировании хирургического вмешательства, поскольку асимметрия долей или выраженный пролапс долей в области шейки могут влиять на выбор оперативной техники и прогноз восстановления функции мочевого пузыря.

Среди всех морфологических характеристик предстательной железы именно параметры переходной зоны и наличие срединной доли обладают наибольшей клинической значимостью при оценке обструктивного потенциала. Хотя общий объем простаты остается ориентиром при выборе метода лечения, он не является самостоятельным показателем инфравезикальной обструкции и должен интерпретироваться в совокупности с данными о конфигурации предстательной железы. Применение интегральных индексов, таких как TZI и POI, позволяет количественно оценить вклад анатомических изменений в нарушение уродинамики. Актуальные данные подтверждают, что морфологические параметры приобретают максимальную диагностическую и прогностическую ценность при сопоставлении с функциональными показателями – Qmax, PVR, результатами КУДИ и видеоуродинамики. Таким образом, анатомическая визуализация предстательной железы является необходимым, но не изолированным элементом стратификации пациентов по риску хирургического вмешательства.

Определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) традиционно используется при онконастороженности в отношении рака предстательной железы, однако его значение в диагностике и мониторинге пациентов с ДГПЖ в последние годы пересматривается. Повышение ПСА может отражать не только неопластические процессы, но и объем железистой ткани, выраженность воспалительных изменений, степень обструкции и вероятность осложненного течения заболевания. В связи с этим ПСА рассматривается как потенциальный суррогатный маркер морфофункционального прогрессирования ДГПЖ.

Связь между уровнем ПСА и объемом предстательной железы была подтверждена в ряде исследований. Так, по данным многоцентрового проспективного анализа, уровень ПСА коррелировал с объемом простаты (r = 0,68, p < 0,001), особенно в диапазоне значений от 1,5 до 4,0 нг/мл [39]. Значения ПСА выше 1,5 нг/мл предложены как пороговый критерий увеличенного риска прогрессирования при доброкачественной гиперплазии.

Кроме того, повышение ПСА ассоциируется с увеличением переходной зоны, а также с риском развития задержки мочи. В исследовании на когорте из 642 пациентов повышение ПСА более 2,0 нг/мл достоверно увеличивало вероятность острой задержки мочи в течение двух лет наблюдения (OR 2,54; 95% CI: 1,61–4,00) [40].

В клинической практике ПСА также используется для выделения пациентов с предполагаемым высоким объемом железы при невозможности визуализации (например, в условиях первичного приема или отсутствия УЗИ). Исследование показало, что ПСА > 1,6 нг/мл предсказывает объем предстательной железы > 30 мл с чувствительностью 72% и специфичностью 70% [41].

Несмотря на прогностическую ценность, уровень ПСА не может быть интерпретирован изолированно. Его повышение наблюдается и при хроническом простатите, эякуляции, биопсии и инструментальных вмешательствах. В связи с этим для повышения специфичности используются дополнительные производные: ПСА-плотность (PSA density, PSAD), рассчитываемая как отношение уровня ПСА к объему предстательной железы. Значения PSAD > 0,15 нг/мл/см³ рассматриваются как маркер возможного онкологического процесса, а значения 0,08–0,15 – как потенциальный индикатор выраженной железистой гиперплазии [42].

ПСА также изучается как предиктор неэффективности медикаментозной терапии. В частности, у мужчин с начальными значениями ПСА выше 1,5 нг/мл вероятность ухудшения симптомов или развития осложнений при наблюдении в течение 2–4 лет достоверно выше, чем у пациентов с низким уровнем маркера [43].

Таким образом, уровень ПСА может служить дополнительным инструментом стратификации риска, отражающим объем железы, риск прогрессирования и вероятность хирургического вмешательства. Наибольшую клиническую ценность ПСА имеет в составе мультифакторной модели, включающей морфологические, уродинамические и симптомо-ориентированные параметры.

В клинической практике целесообразность оперативного лечения при ДГПЖ определяется не по одному изолированному параметру, а на основе совокупной оценки симптомов, уродинамических нарушений, морфологических изменений и биохимических маркеров. Возникает потребность в интегральных шкалах, позволяющих стандартизировать принятие решений и уменьшить долю субъективных клинических суждений.

Один из первых подходов к комплексной стратификации риска был предложен в рамках анализа данных MTOPS и CombAT – двух крупных рандомизированных исследований, в которых комбинированная терапия оценивалась у мужчин с ДГПЖ. Согласно этим данным, одновременное наличие IPSS > 20, объема простаты > 40 мл и ПСА > 1,5 нг/мл достоверно повышает риск прогрессирования заболевания и снижает эффективность медикаментозного лечения [44].

Впоследствии были предложены специализированные прогностические индексы, объединяющие ключевые переменные. Так, шкала BPH-PROM, опубликованная в 2021 г., включает пять компонентов: IPSS, PVR, Qmax, объем простаты и наличие средней доли. При этом каждый параметр оценивается по шкале от 0 до 2 баллов, суммарный индекс > 6 баллов ассоциируется с вероятностью хирургического вмешательства в течение ближайших 12 месяцев более 80% [45].

Другой подход предложен в виде интегральной шкалы BPH Risk Score, сочетающей анамнестические и объективные показатели: выраженность симптомов по IPSS, наличие острой задержки мочи в анамнезе, PVR > 150 мл, Qmax <10 мл/с, объем предстательной железы > 50 мл и уровень ПСА > 2,0 нг/мл. Наличие трех и более критериев в совокупности предсказывает низкую вероятность ответа на медикаментозную терапию и обоснованность хирургической коррекции [46].

Современные алгоритмы машинного обучения и мультифакторной логистической регрессии позволили создать прогностические онлайн-калькуляторы, встраиваемые в электронные медицинские записи. Исследование с использованием градиентного бустинга показало, что модель, основанная на IPSS, объеме простаты, Qmax и PVR, достигает AUC 0,86 при прогнозировании необходимости хирургии в течение 18 месяцев наблюдения [47].

Комплексные модели оценки пациентов с ДГПЖ позволяют более точно прогнозировать необходимость хирургического вмешательства за счет объединения симптомо-ориентированных шкал, морфологических и уродинамических параметров. Наибольшую предсказательную ценность демонстрируют индексы, включающие объем простаты, уровень остаточной мочи, максимальную скорость потока и выраженность симптомов. Применение интегральных шкал, таких как BPH Risk Score и BPH-PROM, способствует унификации подходов к стратификации риска и может быть использовано при выборе тактики лечения, особенно в условиях ограниченного доступа к расширенным методам диагностики. Однако высокая прогностическая точность этих моделей зависит от корректного подбора исходных переменных и их регулярной переоценки в процессе наблюдения.

Принятие решения о необходимости оперативного лечения пациента с ДГПЖ опирается на сочетание симптомо-ориентированных шкал, объективных инструментальных данных и морфологических характеристик предстательной железы. В клинической практике используется несколько стратификационных подходов, направленных на выделение подгрупп пациентов с наибольшей вероятностью прогрессирования заболевания и с наименьшей эффективностью консервативной терапии.

Одним из базовых элементов стратификации остаются шкалы IPSS и оценки качества жизни, предлагаемые Европейской ассоциацией урологов и другими международными сообществами. Значения IPSS > 19 баллов в сочетании с QoL ≥ 4 обычно рассматриваются как значимый маркер выраженных симптомов и снижения качества жизни, способного обосновать необходимость хирургического вмешательства при неэффективности медикаментозной терапии. Однако изолированное использование шкал не позволяет оценить степень инфравезикальной обструкции или сократимость детрузора.

Интеграция симптоматических шкал с объективными параметрами улучшает обоснованность клинических решений. Наиболее часто применяемыми метриками являются объем остаточной мочи (PVR), максимальная скорость потока (Qmax), индекс PVR-I (соотношение PVR к суммарному объему пузыря после микции), объем предстательной железы, уровень ПСА и данные комплексного уродинамического исследования. Значения PVR > 100 мл, Qmax < 10 мл/с, объем простаты > 40 см³³ и ПСА > 1,4 нг/мл ассоциированы с повышенным риском прогрессирования и хирургических осложнений [48].

Комплексная уродинамика и видеоуродинамика позволяют выявлять нарушение опорожнения мочевого пузыря при сохраненной или сниженной сократимости детрузора, что усиливает обоснованность хирургического подхода. Индекс PVR-I также рассматривается как независимый прогностический параметр при стратификации риска. Значения > 0,33 ассоциированы с худшими результатами медикаментозного лечения и большей вероятностью оперативного вмешательства [49].

В дополнение к этому предложены интегральные шкалы, объединяющие несколько параметров. Наиболее известным примером является BPH Risk Score, учитывающий возраст, IPSS, объем предстательной железы, уровень ПСА и Qmax. Эта шкала позволяет формализовать принятие решения, однако верифицирована лишь в отдельных когортных исследованиях и не получила широкого распространения. Аналогичные попытки предприняты в рамках создания шкалы BPH-PROM и индекса Bladder Outlet Obstruction Number (BOON), однако они также ограничены в применимости из-за популяционной специфичности и отсутствия широких проспективных валидаций.

Несмотря на накопленный массив данных и широкое использование шкал, инструментальных и морфологических критериев, ни один из них в изоляции не обладает достаточной прогностической ценностью для надежного обоснования хирургического вмешательства. Симптоматические шкалы, несмотря на стандартизированность и клиническую доступность, страдают от субъективности и не отражают патофизиологические механизмы. Показатели урофлоуметрии, остаточной мочи и данные уродинамических исследований подвержены колебаниям в зависимости от условий проведения и физиологического состояния пациента, а морфологические параметры, включая объем предстательной железы и анатомические особенности, не всегда демонстрируют достоверную корреляцию с выраженностью нарушений мочеиспускания или степени снижения качества жизни.

Вместе с этим развитие хирургических технологий и стандартизация вмешательств при ДГПЖ не снижает высокий процент неудовлетворенности пациентов после операции, связанный с сохранением симптомов нарушения мочеиспускания. По различным данным, до 25–30% мужчин продолжают испытывать те или иные расстройства мочеиспускания в позднем послеоперационном периоде [50].

Этот факт подчеркивает ограниченную эффективность существующих критериев отбора пациентов на оперативное лечение. Текущие диагностические подходы не всегда позволяют дифференцировать истинную инфравезикальную обструкцию от функциональных или нейрогенных причин нарушений мочеиспускания. Отсутствие учета нейрофизиологических параметров и состояния мышц тазового дна может приводить к переоценке показаний к хирургии и, как следствие, к сохранению симптомов после устранения анатомического субстрата обструкции. Это определяет необходимость пересмотра диагностической парадигмы и внедрения комплексных моделей стратификации, способных учитывать весь спектр патогенетических факторов.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ДВВ, РДА

Сбор и обработка материала – РДА, ДВВ

Написание текста – РДА, ДВВ

Редактирование – ДВВ, РДА