Военнослужащий, 35 лет. При выполнении боевого задания в зоне специальной военной операции получил осколочное слепое непроникающее ранение груди в правой подключичной области и осколочное сквозное ранение правого плеча. Ввиду развития кровотечения из ран на плече на поле боя военнослужащим самостоятельно был наложен жгут. Кровотечение из раны на груди было остановлено длительным пальцевым прижатием. В течение часа раненный был эвакуирован в ближайший военно-полевой госпиталь (уровень 2).
Жалобы при поступлении: боль в области ран. Сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго).
Локальный статус: в правой подключичной области рана диаметром 5 мм, с незначительным геморрагическим отделяемым. На передней поверхности нижней трети правого плеча рана (входная) диаметром 5 мм, с незначительным геморрагическим отделяемым. На задней поверхности нижней трети правого плеча рана (выходная) диаметром 2 см, с незначительным геморрагическим отделяемым (рис. 1).
Рис. 1. Осколочное ранение груди, левой верхней конечности: 1 – рана в правой подключичной области; 2 – рана на передней поверхности плеча; 3 – рана на задней поверхности плеча; 4 – пульсирующая гематома правой подмышечной области.
Правая верхняя конечность теплая, отечная, активные и пассивные движения сохранены, пальпация болезненна в районе плеча, чувствительность сохранена. При ослаблении жгута пульсация на подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой артериях удовлетворительная. Отмечается деформация конечности и патологическая подвижность в средней трети плеча. В правой подмышечной области опухолевидное пульсирующее образование диаметром около 10 см, эластичное и болезненное при пальпации.
Общий анализ крови: лейкоциты – 30,38 × 10⁹/л; эритроциты – 2,78 × 10¹²/л; гемоглобин – 109 г/л; гематокрит – 22,34%.
Рентгенография грудной клетки и правого плеча: органы грудной клетки без признаков повреждения. Инородные тела (металлические осколки снаряда) в правой подмышечной области. Оскольчатый перелом дистального эпифиза плечевой кости (рис. 2).
Рис. 2. Рентгенография грудной клетки и правого плеча: 1 – инородные тела правого плеча;2 – оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.
УЗАС артерий правой верхней конечности: кровоток по подключичной, плечевой, локтевой, лучевой артериям магистральный. В правой подмышечной области пульсирующая гематома объемом около 10 мл. Повреждение подлопаточной артерии. Сдавление подмышечной и подключичной вен гематомой (рис. 3).
Рис. 3. Ультразвуковое ангиосканирование сосудов правой верхней конечности:1 – пульсирующая гематома; 2 – подключичная артерия.
Установлен диагноз: Сочетанное ранение груди, правой верхней конечности. Осколочное слепое непроникающее ранение груди с повреждением подлопаточной артерии и формированием пульсирующей гематомы. Осколочное сквозное ранение правого плеча с огнестрельным оскольчатым переломом плечевой кости. Постгеморрагическая анемия легкой степени.
Ввиду наличия жгута, риска развития жизнеугрожающего кровотечения принято решение об оперативном лечении на этапе военно-полевого госпиталя (2‑й уровень). Ход операции: под эндотрахеальным наркозом выполнена первичная хирургическая обработка ран плеча, установка комплекта стержневого военно-полевого для фиксации отломков плечевой кости (рис. 4).
Рис. 4. Установленный комплект стержневой военно-полевой на правое плечо, разметка зоны операции под контролем УЗИ:1 – комплект стержневой военно-полевой; 2 – проекция подмышечной артерии; 3 – проекция подключичной артерии; 4 – проекция подлопаточной артерии;5 – проекция пульсирующей гематомы.
Затем выполнен разрез тканей в правой подключичной области, выделена подключичная артерия. Артерия пульсирует удовлетворительно. Введено 5 тыс. Ед нефракционированного гепарина в/в. Выполнено пережатие подключичной артерии, пульсация опухолевидного образования правой подмышечной области прекратилась (рис. 5).
Рис. 5. Выделение подключичной артерии в правой подключичной области с последующим пережатием (1)
Затем выполнен разрез тканей в правой подмышечной области, выделена и опорожнена пульсирующая гематома объемом около 10 мл. Визуализировано повреждение стенки подлопаточной артерии. Выполнено пережатие артерии (рис. 6).
Рис. 6. Выделение подлопаточной артерии:1 – дефект стенки подлопаточной артерии.
Также выявлено сквозное ранение подключичной вены – дефект верхней и нижней стенки (рис. 7).
Рис. 7. Сквозное ранение правой подключичной вены: 1 – дефект нижней стенки; 2 – дефект верхней стенки.
Выполнено пережатие вены (по данным дооперационного УЗАС повреждение подключичной вены визуализировано не было ввиду сдавления вены гематомой). Полипропиленовой нитью 6/0 произведено ушивание дефектов стенки подключичной вены первичным швом. Зажимы удалены, кровоток по вене удовлетворительный. Затем полипропиленовой нитью 6/0 выполнено ушивание дефекта стенки подлопаточной артерии. Зажимы удалены, пульсация артерии удовлетворительная (рис. 8).
Рис. 8. Ушивание дефектов подключичной вены и подлопаточной артерии первичным швом: 1 – головная вена;2 – подмышечная вена; 3 – место ушивания дефекта верхней стенки подключичной вены; 4 – подключичная вена; 5 – место ушивания дефекта нижней стенки подключичной вены;6 – место ушивание дефекта стенки подлопаточной артерии.
Швы на раны с установкой дренажей. Время операции составило 2 часа, объем кровопотери – 30 мл. Интраоперационно выполнялась гемотрансфузия 500 мл эритроцитарной массы.
Общий анализ крови после операции: лейкоциты – 22,8 × 10⁹/л; эритроциты – 3,27 × 10¹²/л; гемоглобин – 117 г/л; гематокрит – 25,3%. При осмотре через час после операции пульсация на подмышечной, плечевой, локтевой и лучевой артериях удовлетворительная, признаков ишемии конечности не наблюдается.
В послеоперационном периоде применялась следующая терапия: цефтриаксон 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно; кеторолак 1,0 мл 2 раза в сутки внутримышечно. Дренаж удален на 2‑е сутки после операции. Далее военнослужащий был эвакуирован на последующие этапы лечения и реабилитации в удовлетворительном состоянии.