Клинический случай. Пациент Н., 31 год, госпитализирован с жалобами на боли и деформацию суставов конечностей, позвоночника до 8 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), множественные высыпания на коже, общую слабость, утрату способности к самообслуживанию.
Первые проявления псориаза возникли у него около 20 лет назад, однако систематического лечения пациент не получал. Спустя 17 лет высыпания приобрели генерализованный характер, присоединился суставной синдром с развитием стойких деформаций кистей, стоп, позвоночника. Впервые пациент обратился за помощью через 3 года после появления суставного синдрома. У него выявлены воспалительные изменения в анализах крови: скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 54,0 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) – 126 мг/л и неэффективность неспецифического лечения. Инициирована терапия метотрексатом (МТ) 10 мг, после чего пациент был госпитализирован.
При осмотре определялись распространенные псориатические высыпания на коже туловища, конечностей, волосистой части головы, выявлены положительные симптомы Ауспитца и Кебнера, поражение ногтевых пластин стоп, кистей, положительные симптомы «масляного пятна», «наперстка», индекс площади и тяжести псориатических поражений (Psoriasis Area Severity Index, PASI) составил 36 баллов, Дерматологический индекс качества жизни (Dermatology Life Quality Index, DLQI) – 25 баллов. Отмечались выраженные деформации лучезапястных (ЛЗС), пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, коленных (КС) и голеностопных суставов (ГСС), ограничение подвижности в них, невозможность полного сжатия кисти в кулак, атрофия межкостных мышц кистей. Выявлены выраженные деформации позвоночного столба: кифоз в шейном и грудном отделах, сглаженность поясничного лордоза, резкое ограничение объема движений во всех отделах позвоночника, при проведении пробы Томайера – 40 см до пола. При рентгенографии обнаружены признаки остеоартроза (ОА) суставов кистей и запястий III–IV стадии, ОА обоих ЛЗС II стадии, а также гонартроза I–II стадии (рис. 1). Выставлен диагноз: «Псориатический артрит, полиартритический вариант, эрозивный, активность высокой степени (индекс активности псориатического артрита (Disease Activity in Psoriatic Arthritis, DAPSA) – 36,8, шкала активности заболевания (Disease Activity Score 28, DAS28)-СРБ – 6,3; Батский индекс активности анкилозирующего спондилита (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, BASDAI) – 7,0; индекс активности анкилозирующего спондилита (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score, ASDAS)-СРБ – 4,0), с поражением суставов кистей, стоп, КС, ГСС, двусторонний сакроилеит, R III ст. ФК 3. Распространенный псориаз, лентикулярно-бляшечная форма, прогрессирующая стадия, смешанный тип».
Рис. 1. Рентгенологическое обследование пациента: А – кисти в прямой поверхности; Б – коленные суставы в двух проекциях;В, Г – грудной отдел позвоночника в двух проекциях.
Учитывая высокую клинико-лабораторную активность процесса, проведена пульс-терапия ГКС, назначена следующая терапия: преднизолон 20 мг в сутки, инъекции МТ 15 мг в неделю, тофацитиниб (ТОФА) 10 мг в сутки. После выписки пациент самостоятельно прекратил прием ЛС, что привело к обострению и повторной госпитализации, предшествующая терапевтическая тактика была возобновлена. Несмотря на регулярный прием комплексной терапии в течение 5 месяцев, ПсА оставался активным (СОЭ 44 мм/ч, СРБ 58,79 мг/л), в связи с чем по жизненным показаниям инициирована ГИБП рисанкизумабом 150 мг по схеме. Через 4 недели комплексной терапии у пациента отмечено значимое клиническое улучшение: регрессировали суставной синдром (снизились боль, дефигурация, увеличился объем движений) и кожные проявления псориаза (PASI 8,4: наблюдались отдельные псориатические бляшки на коже волосистой части головы и дистальных отделах конечностей) (рис. 2). Однако сохранялись артрит левого КС, обоих ЛЗС, воспалительные изменения крови – СОЭ 59 мм/ч, СРБ 68,82 мг/л.
Рис. 2. Пациент с ПсА: А, В, Д – до начала терапии рисанкизумабом; Б, Г, Е – через 1 месяц после терапии.
К 12‑й неделе достигнута полная ремиссия псориаза (PASI 0), разрешился артрит левого КС, снизились боли и скованность в других пораженных суставах, повысилась подвижность и функциональная активность, DAPSA 16,1, DAS28-СРБ 4,49, BASDAI 2,7, ASDAS-СРБ 4,0, DLQI 0, общая оценка заболевания пациентом (ООЗП) по ВАШ 2 см. При этом сохранялась лабораторная активность: СОЭ – 47 мм/ч, СРБ – 61,41 мг/л. Динамика ключевых показателей на фоне лечения РИС представлена на рисунке 3.
Рис. 3. Динамика заболевания на фоне терапии: 1 – до начала терапии; 2 – 1 месяц терапии; 3 – 3 месяца терапии.
Таким образом, ингибиторы ИЛ-23, такие как рисанкизумаб, устекинумаб и гуселькумаб, играют ключевую роль в лечении ПсА и псориаза. Инициация РИС у данного пациента привела к значительному улучшению его клинического состояния пациента: через 3 месяца достигнута полная кожная ремиссия (PASI 0) и значительное снижение активности артрита (DAPSA 16,1). Однако сохранение высоких показателей воспалительных маркеров указывает на возможную необходимость дальнейшей эскалации терапии в соответствии с принципами стратегии «treat-to-target» (Т2Т) в лечении ПсА [
Эффективность РИС у биологически наивных пациентов с ПсА была отмечена и ранее при ретроспективном и рандомизированном исследованиях KEEPsAKE1 [
Настоящий случай подчеркивает критическую важность приверженности пациента к терапии, соблюдению режима лечения и указывает на необходимость комплексного подхода, включающего медикаментозную терапию, психологическую и социальную поддержку, обучение и сопровождение пациента мультидисциплинарной командой.