Метотрексат (МТ) является антагонистом фолиевой кислоты, ингибирующим синтез ДНК и РНК. Лечение низкими дозами MT (25 мг/нед) подавляет воспаление при РА, регулируя многие провоспалительные клеточные цепочки с помощью механизмов, включающих передачу сигналов через аденозиновые рецепторы, ингибирование ядерного фактора-κB (NF-кВ), ингибирование реакций трансметилирования, связанных с дигидрофолатредуктазой, и образование активных форм кислорода посредством синтеза оксида азота [19]. Ингибирование фолиево-кислотозависимых стадий синтеза de novo пуринов и пиримидинов приводит к уменьшению продукции различных Т‑клеточных цитокинов, важных для стимуляции В‑клеток, что способствует значительному снижению антигенспецифических IgG-антител [20][21]. В то же время в исследовании S. Glaesener и соавт. [22] было показано, что у детей, страдающих хроническим ювенильным артритом, применение МТ вызывало снижение только циркулирующих переходных/наивных В‑клеток, но не приводило к уменьшению числа активированных зрелых В‑лимфоцитов. На сегодня до конца неясно, какой основной механизм ответственен за ухудшение антительной реакции на вакцинацию у пациентов с РА, получающих MT. Учитывая, что МТ вызывает подавление функции В‑лимфоцитов, при иммунизации больных РА, получающих данный препарат, против пневмококковой инфекции вакциной ППВ23 отмечалось снижение числа переходных В‑лимфоцитов и специфических антител наряду с общими IgG, IgM, IgA [23].

Ритуксимаб (РТМ) – химерное моноклональное антитело к CD20, вызывает быстрое выведение CD20⁺ В‑клеток из кровообращения. Частота серьезных инфекций при лечении РТМ относительно низкая, аналогична таковой при применении ингибиторов фактора некроза опухоли (иФНО-α) и составляет примерно 4–5 случаев на 100 лет жизни пациента [24]. РТМ используется для лечения пациентов с тяжелым РА при недостаточно эффективном ответе на предшествующую терапию стандартными противоревматическими препаратами [25]. РТМ влияет на концентрацию В‑клеток в периферическом кровообращении, что приводит к их истощению. Установлено, что антиген CD20 ограниченно представлен на В‑лимфоцитах от стадии пре-В‑клеток до стадии терминальной дифференцировки в плазматические клетки и не присутствует на зрелых плазматических клетках или стволовых клетках [26]. Хотя РТМ приводит к почти полному истощению CD20⁺ В‑клеток в периферической крови, есть доказательства того, что данные клетки в других тканях и органах (например, селезенке, лимфатических узлах, пейеровых бляшках, синовиальной оболочке) могут быть не столь восприимчивы к препарату [27].

На настоящий момент не ставится под сомнение, что вакцинопрофилактика является наиболее эффективным и безопасным способом защиты иммунокомпрометированных пациентов с аутоиммунными ревматическими заболеваниями от инфекций [28–30]. Учитывая специфику влияния получаемой терапии, проводятся различные исследования, направленные на выявление особенностей формирования поствакцинального иммунитета у данной группы пациентов. Проводится оценка как гуморальных, так и клеточных иммунных механизмов, однако наиболее активно клеточный иммунный ответ на введение вакцин у пациентов с РА в настоящее время изучается при вакцинации против гриппа и SARS-CoV-2. В отношении применения противопневмококковых вакцин исследования единичны. Нами проведен анализ публикаций, в которых изучалось влияние МТ и РТМ на клеточный иммунный ответ при вакцинации больных РА против пневмококковой инфекции.

В исследовании M.C. Kapetanoviс и соавт. [31] пациенты с РА, как получавшие, так и не получавшие МТ, были вакцинированы одной дозой ПКВ13. Через 6 дней и 4–6 недель после вакцинации было подсчитано количество плазмобластов, продуцирующих специфические IgG- и IgA-антитела к серотипам пневмококка S6B и 23F, связанным с инвазивными инфекциями. Количество плазмобластов не различалось у пациентов в группах, получавших MT, и без БМАРП, а отмечалось только снижение уровня и функциональной активности специфических антител [31].

P. Nived и соавт. [32] проводили иммунизацию ПКВ13 в группе взрослых пациентов с РА спустя 6–12 недель приема МТ, стабильную дозу которого они получали не менее 4 недель. Исследователи определяли различные стадии развития В‑клеток периферической крови, от наивных В‑клеток, мигрирующих из костного мозга, до плазмобластов – предшественников плазматических клеток, продуцирующих антитела, основываясь на том, что ПКВ 13 индуцирует Т‑клеточно зависимый иммунный ответ. Анализируя исходные данные, P. Nived и соавт. сделали вывод, что количество (% и концентрация) активированных В‑клеток было больше в крови пациентов с РА по сравнению со здоровыми, общий % циркулирующих В‑клеток снижался с увеличением длительности течения заболевания. Субпопуляции В‑клеток с истощенным фенотипом (двойные негативные В‑клетки) со временем накапливались и коррелировали с длительностью заболевания и возрастом пациентов, что могло, как считают авторы, частично отражать процессы нормального иммунного старения. В ходе исследования было установлено, что через 6–7 дней после применения ПКВ13 количество циркулирующих активированных В‑клеток памяти и плазмобластов увеличивалось у здоровых лиц и в группе РА без БМАРП, но не у пациентов, получавших MT. Исследователи полагали, что возможные эффекты влияния MT на клеточный состав до и после вакцинации возникали в результате его отрицательного воздействия на образование клеток зародышевого центра (GC) и GC-реакции [32].

Также авторы в своем исследовании проводили изучение фенотипов Т‑клеток периферической крови, включая субпопуляции клеток памяти Tfh, у ранее обозначенных групп пациентов до и после вакцинации [32].

Как известно, фолликулярные Т‑хелперы (Tfh) экспрессируют рецептор хемокина 5 (CXCR5) и специализируются на оказании помощи В‑клеткам в реакциях зародышевого центра во вторичных лимфоидных органах, что приводит к образованию высокоаффинных антител, секретирующих плазматические клетки и В‑клетки памяти [33]. Считается, что CD45RA-CXCR5⁺ Т‑клетки периферической крови представляют собой циркулирующий компартмент памяти клеток Tfh (cmTfh) [34]. Недавно активированный cmTfh экспрессирует поверхностные маркеры, индуцируемый Т‑клеточный костимулятор (ICOS) и белок запрограммированной клеточной гибели 1 (PD-1) [35].

Циркулирующие Т‑клетки у больных РА и у здоровых исходно характеризовались экспрессией маркеров активации HLA-DR или CD38, CD4⁺ Т‑хелперными клетками на разных стадиях дифференцировки и их функциональными субпопуляциями Th1, 2, 17, Treg, Tfh. Клетки cmTfh были сгруппированы в субпопопуляции cm Tfh1, -2 или -17 с дифференциальной экспрессией маркеров активации ICOS и PD-1 [32]. Различий в субпопуляциях Т‑клеток на исходном уровне между группами исследования выявлено не было. В группе MT начало лечения препаратом привело к снижению количества Тh17-клеток (% от CD4+ и концентрация). Исходно % и концентрация Th17 в данной группе были численно, но статистически не значимо ниже, чем в группах здорового контроля и РА без БМАРП. В группе здоровых, вакцинированных ПКВ13, отмечалось увеличение количества активированных CD38⁺ Т‑клеток, а также Тh17-клеток (% от CD4⁺ и концентрация). В обеих группах пациентов с РА содержание Th17 после вакцинации значимо не увеличилось. В группе MT концентрация Th17-клеток была ниже по сравнению со здоровыми и статистически не отличалась от группы РА без БМАРП [32].

В ходе исследования не было выявлено какого-либо влияния MT на общее количество или активированные (ICOS+, PD-1⁺) клетки cmTfh. После иммунизации общее количество (% от CD4⁺) cmTfh-клеток не изменилось во всех группах. Доля cmTfh1-клеток снизилась, а cmTfh2 – увеличилась у здоровых лиц, и значимо не изменилась в группах пациентов с РА. Наблюдалось увеличение процента (% от Tfh) клеток cmTfh17 после иммунизации у здоровых, отсутствие изменений у пациентов с РА без БМАРП и уменьшение их количества в группе МТ. Активированные cmTfh-клетки имели тенденцию к увеличению у большинства участников исследования после иммунизации [32].

Положительные антительные реакции (≥ 2-кратное увеличение у ≥ 6 серотипов пневмококка из 11) наблюдались у 90% здоровых лиц, 87,5% – в группе РА без БПВП и 56% – в группе MT через 4–6 недель после иммунизации ПКВ13. Количество серотипов с положительными антительными реакциями было достоверно ниже в группе MT по сравнению с группой контроля и группой РА без БМАРП [32].

Из всех пациентов с РА, у ответивших на вакцинацию (≥ 2-кратное увеличение у ≥ 6 серотипов пневмококка из 11) были более высокие концентрации плазмобластов по сравнению с неответившими. Средняя концентрация специфических пневмококковых IgG-антител коррелировала с концентрацией неспецифических плазмобластов у всех участников исследования (R = 0,52, p = 0,011) и у всех пациентов с РА (R = 0,57, p = 0,035) [32].

Таким образом, авторы заключили, что как само заболевание РА, так и применение МТ могут оказывать негативное влияние на Th17-клетки периферической крови, т. е. субпопуляцию Т‑клеток хелперов, участвующих в защите от внеклеточных бактерий, особенно на слизистых, и, как предполагается, играющих значимую роль в вакцинно-индуцированных реакциях формирования иммунной памяти. МТ уменьшал количество клеток Th17 и нарушал активацию плазмобластов после иммунизации ПКВ13 у больных РА. Это может иметь негативные последствия для Т‑клеточно опосредованных иммунных реакций после вакцинации [32].

E. Elmér и соавт. [36] для исследования механизмов, с помощью которых MT может оказывать влияние на антительный ответ, количество циркулирующих моноцитов, гранулоцитов и лимфоцитов, проанализировали данные показатели у пациентов с РА, получающих терапию МТ и без БМАРП, и здоровых лиц контрольной группы, до и через 6–7 дней после введения ПКВ13.

Исходно, на момент начала исследования, не было выявлено различий в процентных соотношениях и концентрациях общего количества моноцитов, гранулоцитов, лимфоцитов и их субпопуляций между группами РА MT, РА без БМАРП и контрольной. При объединении пациентов с РА в одну группу (MT + без БМАРП) % CD14⁺CD16⁺⁺ моноцитов был ниже у пациентов с РА по сравнению со здоровыми. % базофилов был выше в группе MT по сравнению с контрольной и без БМАРП. Также в группе MT был выше % эозинофилов по сравнению с группой без БПВП, и наблюдалась тенденция к более высокому их количеству, по сравнению со здоровыми лицами [36].

Сравнительный анализ показателей до и после вакцинации внутри групп исследования выявил, что после вакцинации ПКВ13 в группе пациентов с РА, получавших лечение MT, регистрировалась более низкая концентрация моноцитов, у пациентов с РА без БМАРП – более высокая базофилов, в группе контроля – более высокая эозинофилов [36].

Для изучения потенциальных патофизиологических механизмов влияния МТ в группе пациентов с РА, получавших данный препарат, было проведено сравнение клеточного состава у ответивших (≥ 2-кратное увеличение у ≥ 6 серотипов пневмококка из 11) (n = 5), и у неответивших (n = 4) на ПКВ13. Авторы продолжили исследование количества серотип-специфических IgG, циркулирующих гранулоцитов и моноцитов в трех разных временных точках: до начала терапии MT, до и после вакцинации [36].

До лечения MT у пациентов не наблюдалось различий в частоте или концентрации гранулоцитов и моноцитов между двумя подгруппами. После 6–12 недель лечения MT как %, так и концентрация моноцитов были ниже в подгруппе неответивших в дальнейшем на вакцинацию. Более низкий процент моноцитов у неответивших оставался и после вакцинации. Моноциты были разделены по экспрессии CD14 и CD16 на классические (CD14⁺⁺CD16⁻), промежуточные (CD14⁺⁺CD16⁺) и неклассические (CD14⁺CD16⁺⁺). Субпопуляции не различались между ответившими и неответившими, но наблюдалась тенденция к снижению концентрации классических (CD14⁺⁺CD16⁻) моноцитов у неответивших до вакцинации [36].

% и концентрация эозинофилов были выше у неответивших, после 6–12 недель лечения MT, но эти различия отсутствовали после вакцинации [36].

На основании выявления разницы в процентном содержании моноцитов между ответившими и неответившими на ПКВ13 авторы дополнительно изучили популяцию моноцитов в отношении уровня активации. Поверхностную экспрессию молекул CD11b (адгезия и миграция лейкоцитов), CD62L (L-селектин, адгезия к активированным эндотелиальным клеткам), CD69 (повышенная регуляция при активации), CD80 (B7-1) и HLA-DR (антиген-представляющая способность) на циркулирующих моноцитах анализировали у ответивших и неответивших на вакцинацию, до применения MT, до и после вакцинации. Не было выявлено статистически значимых различий в экспрессии этих маркеров активации на моноцитах между исследуемыми подгруппами в трех временных периодах [36].

Авторы продемонстрировали возможную роль врожденной иммунной системы в снижении ответа на вакцину у пациентов с РА, получавших MT, и заключили, что супрессивное действие MT на частоту и концентрацию моноцитов в периферической крови может выступать в качестве биомаркера для выявления пациентов, которые потенциально могут не ответить на вакцинацию в случае применения ПКВ13 [36].

РТМ индуцирует полное истощение популяции CD20⁺ В‑клеток в периферической крови. Для того чтобы понять, какой подкласс В‑лимфоцитов элиминируется, оценили продукцию легких цепей у пациентов, получавших РТМ, после иммунизации. Оказалось, что у пациентов, получавших РТМ, уменьшалось количество В‑лимфоцитов, экспрессирующих специфичные поствакцинальные κ-легкие цепи и увеличивалось количество В‑лимфоцитов, экспрессирующих λ-легкие цепи [37]. В большинстве проводимых исследований, как правило, изучается гуморальный иммунный ответ у пациентов, получающих РТМ [38][39]. Во всех публикациях указывается, что у больных РА, принимающих препарат как в качестве монотерапии, так и в сочетании с МТ, гуморальный поствакцинальный ответ к полисахаридам пневмококка снижен, пациенты отвечают приростом антител не ко всем полисахаридам, включенным в состав пневмококковых вакцин. Учитывая, что применение РТМ приводит к более низкой выработке поствакцинальных антител, большинство исследователей рекомендуют проводить вакцинацию до назначения препарата, если это возможно.

M. Rehnberg и соавт. [40] предприняли попытку определить не только гуморальный, но и клеточный иммунный ответ на одновременное введение ППВ23 и инактивированной вакцины против гриппа (Afluria) у пациентов с РА, у которых РТМ был назначен через 6 дней после вакцинации (n = 8), а также у пациентов, у которых был отменен за 6 месяцев до вакцинации (n = 11); контрольную группу составили пациенты, никогда не получавшие ритуксимаб (n = 10). Временной интервал в 6 месяцев после лечения РТМ был выбран потому, что к этому времени антиген-наивные В‑клетки (CD19⁺IgD⁺CD27⁻) начинали репопуляцию костного мозга и кровообращения у пациентов с РА [40].

Количество В‑лимфоцитов во всех сравниваемых группах было сопоставимо, что позволило сделать вывод, что иммунный ответ не зависит от количества В‑лимфоцитов. При подсчете IgM-экспрессирующих В‑клеток через 6 дней после вакцинации специфичные IgM-B-клетки не были обнаружены ни в одной из групп, поскольку антигенспецифические В‑клетки обнаруживаются в кровотоке между 5-м и 7-м днями после вакцинации, а затем мигрируют в периферические лимфоидные органы, что было показано авторами в более ранних исследованиях [41]. Поэтому была проведена оценка гуморального «зрелого» иммунитета через 21 день после вакцинации. На 21‑й день уровень специфических IgM к серотипам полисахаридов вакцины ППВ23 был повышен в контрольной группе по сравнению с 0-м днем. В группах, получавших РТМ, как до, так и после вакцинации, не обнаружено увеличения специфических поствакцинальных IgM. Повышение специфических IgG на 21‑й день наблюдалось у пациентов в группе до РТМ и контрольной группе, тогда как выработка ППВ23-специфичных IgG в группе после РТМ была менее выраженной. Одновременно исследовалось содержание подклассов IgG в сравниваемых группах. Значительное повышение индивидуальных IgG2 и IgG3 было выявлено в контрольной группе и в группе до РТМ, в то время как к группе, получавшей РТМ – IgG2 и IgG4. Полное отсутствие изменений содержания подклассов специфических IgG наблюдалось у четырех пациентов в группе после РТМ, но ни у одного в группе до РТМ или в контрольной группе [40].

Далее авторами было проведено сравнение содержания Ig у пациентов, получавших разное количество курсов РТМ. Для этого первоначальную группу разделили на пациентов, получавших РТМ однократно (n = 7) и повторно (дважды или более, n = 4), и сравнили уровни вакциноспецифических IgM и IgG. Отсутствие различий в уровнях вакциноспецифических Ig у пациентов, получавших РТМ однократно, по сравнению с теми, кто получал лечение более одного раза, свидетельствует о том, что повторные курсы РТМ не вызывали дальнейшего ухудшения вакциноспецифичного ответа [40].

С.О. Bingham и соавт. [42] в рамках рандомизированного контролируемого исследования (SIERRA) вакцинировали пациентов с РА полисахаридной вакциной ППВ23. Группа, получавшая РТМ в сочетании с МТ в течение 36 недель, сравнивалась с группой получавших МТ в качестве монотерапии в течение 12 недель. Известно, что антиген CD20 присутствует на В‑лимфоцитах от стадии пре-В‑клеток до стадии терминальной дифференцировки в плазматические клетки и не присутствует на зрелых плазматических клетках или стволовых клетках. Истощение периферических В‑клеток длится в среднем 6–9 месяцев, а в некоторых случаях и дольше.

У большинства пациентов, получавших РТМ, во время иммунизации наблюдалось истощение периферических CD19⁺ В‑клеток. Количество периферических CD19⁺ В‑клеток было меньше нижней границы нормы (80 клеток/л) на 24‑й неделе у 92,3% пациентов, на 28‑й неделе (введение ППВ23) – у 88,9%, на 36‑й неделе (спустя 4 недели после иммунизации) – у 76,4% пациентов. Периферические наивные В‑клетки (CD19⁺CD27⁻) начали увеличиваться к 28‑й неделе, в то время как периферические В‑клетки памяти (CD19⁺CD27⁺) оставались истощенными. Количество субпопуляций Т‑клеток (CD3⁺, CD4⁺ и CD8⁺) было стабильным [42].

У пациентов, получавших РТМ+МТ, наблюдалось снижение уровней IgM. Не было никаких заметных изменений в количестве IgA или IgG.

Доля ответивших на каждый из 12 исследуемых серотипов пневмококка была ниже у пациентов, получавших РТМ, по сравнению с пациентами, получавшими только MT. Доля пациентов, получавших РТМ, с положительным ответом (≥ 2-кратное увеличение титров у ≥ 1 серотипов пневмококка) по крайней мере на 1, 2, 3, 4, 5, и 6 серотипов была снижена по сравнению с пациентами, получавшими только MT [42].

Не вызывает сомнения, что иммунокомпрометированные пациенты нуждаются в защите против инфекций. Вакцинация против пневмококка считается безопасной у больных РА, получающих терапию противоревматическими препаратами и направлена на инициирование устойчивых гуморальных и клеточных реакций в ответ на введение антигена, что требует эффективного взаимодействия между антигенпредставляющими клетками, Т‑ и В‑лимфоцитами. Болезньмодифицирующие препараты по-разному и в разной степени повреждают эти клетки. Установлено, что РТМ нарушает клеточный и гуморальный ответ на ППВ23 у пациентов с РА, снижая поствакцинальный ответ к полисахаридам пневмококка и инициируя прирост антител не ко всем полисахаридам, включенным в состав вакцин. МТ у больных РА может приводить к снижению ответа вакциноспецифичных антител и их функциональности, а также уменьшению количества Th17-клеток, блокировать активацию плазмобластов и переключенных В‑клеток памяти после введения ПКВ13. МТ оказывает супрессивное действие на концентрацию моноцитов в периферической крови, что вероятно, может выступать в качестве биомаркера для выявления невосприимчивых к ПКВ13 больных РА.

Таким образом, для улучшения эффективности ответа на вакцинацию у пациентов с РА, проходящих противоревматическую терапию, и для защиты этих пациентов от тяжелых исходов инфекционных заболеваний необходимы дальнейшие исследования и разработка инновационных модифицированных стратегий вакцинации.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Разработка концепции и дизайна – ШАД

Анализ и интерпретация данных – ШАД, ББЦ

Проверка важного интеллектуального содержания,

оформление списка литературы – ТАА

Окончательное утверждение

для публикации рукописи – КМП