Лазерная хирургия при ведении пациентов с окклюзией вен сетчатки

Окклюзирующие заболевания вен сетчатки возникают вследствие тромбоза, ведут к значительному и часто необратимому снижению зрительного потенциала. Окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС) и ее ветвей (ОВЦВС) занимает второе место по распространенности среди всех сосудистых заболеваний сетчатки после диабетической ретинопатии [1]. Лазерное лечение было терапией первой линии до прихода эры ингибиторов неоангиогенеза и в настоящее время не теряет свою актуальность.

В обзоре суммированы данные по лечению пациентов с ОЦВС с помощью методов лазерной хирургии в различных клинических ситуациях.

Пусковым механизмом нарушения венозной гемодинамики сетчатки чаще всего является окклюзия вен в местах артериовенозных перекрестов и в зоне решетчатой пластинки [2][3]. В остром периоде с той или иной степенью выраженности обнаруживаются диффузный макулярный отек (МО) по данным оптической когерентной томографии (ОКТ); области капиллярной гипоили неперфузии, по данным флуоресцентной ангиографии; интраретинальные геморрагий разного калибра и площади. По окончанию острого периода, после 1–3 месяцев с начала венозной окклюзии, развивается симптомокомплекс постокклюзионной (посттромботической) ретинопатии (ПТРТ): частичная или полная резорбция геморрагий, интенсификация экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) вследствие длительной ишемии внутренних слоев сетчатки и развитие процесса неоваскуляризации с типичными его осложнениями, а также персистенция МО с образованием микроили макрокист. Степень компенсации процесса зависит от участка окклюзии, изначальной остроты зрения, выраженности ишемической напряженности сетчатки и активации коллатерального кровотока. Клинические показатели и результаты флуоресцентной ангиографии позволяют разделить окклюзию вен сетчатки на ишемическую и неишемическую категории. Патогенетические цепочки, по которым окклюзия вен сетчатки может привести к снижению максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), достаточно разнообразны [4]. Лазерное воздействие имеет лечебно-профилактическую направленность и позволяет проводить коррекцию большинства причин снижения МКОЗ. Общим для всех хирургических лазерных методик является применимость их в период ПТРТ, когда минимален экранирующий эффект геморрагий, имеется возможность оценить зрительный прогноз и потенциальную пользу от проводимых мероприятий. Чем выше острота зрения к концу острого периода, тем лучше прогноз относительно улучшения и сохранения зрительной функции на фоне проводимой терапии [5].

При лечении МО ключевым показателем является определение степени снижения остроты зрения. Значения остроты зрения, равные или превышающие 0,5, требуют ежемесячного наблюдения и проведения ОКТ, так как вероятным исходом может быть самопроизвольная резорбция МО. Отсутствие улучшения анатомических показателей сетчатки по данным ОКТ и/или остроты зрения, изначальная величина МКОЗ менее 0,5 являются показанием к интравитреальному введению (ИВВ) ингибиторов ангиогенеза или имплантата с дексаметазоном [6]. Применение метода лазерной коагуляции по типу «решетка» целесообразно при неишемической форме ОВЦВС в случае рецидивирующего отека или при отсутствии возможности использования ИВВ препаратов по устоявшимся схемам [5][7]. Коагуляция в макулярной зоне не рекомендована у пациентов с ОЦВС, так как не приводит к улучшению итоговой МКОЗ, хотя и улучшает показатели толщины центральной зоны сетчатки [8].

Необходимо отметить, что превентивная панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛ) сетчатки не имеет преимуществ в улучшении зрительного прогноза сразу после начала процесса неоваскуляризации. Однако существуют данные о положительном эффекте профилактической ПРЛ зон капиллярной неперфузии при ишемической форме окклюзии вен сетчатки [4][9]. В этом случае между экватором и артериовенозными аркадами происходит снижение общей концентрации VEGF и большая частота развития коллатералей и оптико-цилиарных шунтов [10][11]. Учитывая возможные осложнения ПРЛ, с профилактической целью данное воздействие следует осуществлять в случаях, когда интенсивное динамическое наблюдение невозможно по тем или иным причинам. Абсолютными показаниями к проведению ПРЛ являются неоваскуляризация радужки, угла передней камеры, диска зрительного нерва, любого участка сетчатки и гемофтальм, частота возникновения которого после лазерного лечения снижается на 30%. В ситуациях развития неоваскуляризации для достижения большего терапевтического эффекта до проведения ПРЛ рекомендуется использовать ИВВ анти-VEGF препарата. В 90% случаев неоваскуляризация переднего отрезка регрессирует в течение 1–2 месяцев после проведения ПРЛ [4][12]. Учитывая экранирующий эффект кровоизлияний в стекловидное тело, важно помнить, что эндолазеркоагуляция сетчатки позволяет произвести ПРЛ как заключительный этап витрэктомического вмешательства.

Достаточно распространенным следствием процесса неоваскуляризации заднего отрезка глаза является развитие субгиалоидной геморрагии, которая может в значительной мере снижать остроту зрения пациента и ограничивать его трудоспособность. При персистенции геморрагии более двух недель также развиваются необратимые повреждения внутренних слоев сетчатки, которые требуют активной лечебной тактики, в частности витрэктомического вмешательства. В ряде случаев, учитывая все возможные риски, возможно осуществить Nd:YAG лазерную заднюю гиалоидотомию для дренирования крови в стекловидное тело с целью уменьшения токсического влияния на сетчатку и быстрого улучшения остроты зрения [13].

Развитие неоваскулярной глаукомы является тяжелейшим следствием окклюзии вен сетчатки, особенно при ишемической форме ОЦВС. В лазерной хирургии для лечения пациентов с рефрактерной глаукомой используются циклофотокоагуляция (ЦФК) и диодлазерная фотокоагуляция в микроимпульсном режиме (мЦФК). Обе методики можно проводить в транссклеральном и эндолазерном доступе. Отметим, что ЦФК дает много побочных реакций и поэтому в основном используется при терминальной болящей глаукоме [14]. Относительно мЦФК существует актуальная дискуссия и доводы за возможность проведения на менее развитых стадиях глаукомы [15].

Заключение

Лечение заболеваний, вызывающих ОВС, гарантирует стабилизацию венозной гемоциркуляции сетчатки и снижает вероятность вовлечения в патологический процесс парного глаза. Лазерная хирургия весьма эффективна при лечении патологии заднего отрезка глаза и воздействует на основные причины снижения остроты зрения при ОВС. В ряде случаев лазерное вмешательство носит вспомогательный характер или является экономически целесообразной альтернативой ИВВ при влиянии на МО. Проведение ПРЛ также необходимо для коррекции неоваскуляризации и профилактики ее осложнений, а метод ЦФК часто является единственным способом сохранить глаз в случае с рефрактерной глаукомой.

Амбулаторная направленность, высокая эффективность и низкая стоимость – факторы, благодаря которым лазерное лечение сохраняет свою актуальность как метод, позволяющий сохранить зрение пациентов с ОВС.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.