Применение биологически активных веществ из морских гидробионтов в лечении возрастной макулярной дегенерации

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – хроническая дистрофическая патология, при которой первично поражаются хориокапилляры, мембрана Бруха, пигментный эпителий сетчатки и фоторецепторы [1]. В экономически развитых странах ВМД является наиболее распространенной причиной потери центрального зрения среди взрослого населения и находится на третьем месте после катаракты и глаукомы среди заболеваний, приводящих к слепоте [2][3].

ВМД характеризуется двусторонним поражением органов зрения, центральной локализацией процесса, многолетним медленным течением и неуклонным прогрессированием. Степень тяжести зависит от формы ВМД и близости процесса к центральной ямке сетчатки. В последние годы наблюдается рост заболеваемости в молодом возрасте, что приводит к инвалидизации трудоспособного населения [1].

К факторам риска ВМД относят возраст, генетическую предрасположенность, табакокурение, а также дефицит микроэлементов и антиоксидантов – витаминов С и Е, цинка, каротиноидов лютеина и зеаксантина [4–6]. У пациентов с ВМД обнаруживается значительное снижение концентрации специфических ретинальных каротиноидов в макуле (макулярных пигментов лютеина и зеаксантина). Добавление каротиноидов в рацион питания значительно увеличивает их уровень в сыворотке крови и ткани сетчатки [7][8] и в значительной степени снижает риск развития заболевания [9][10].

На Дальнем Востоке в качестве источника каротиноидов широкое распространение получила асцидия пурпурная Halocynthiaaurantium в составе биологически активной пищевой добавки «Экстракт асцидии масляный». В экстрактах асцидий содержится значительное количество каротиноидов (астаксантин, галоцинтиаксантин, фукоксантин, зеаксантин и др.) с выраженной антиокислительной активностью. Установлено, что антиоксидантный эффект астаксантина значительно более высокий, чем у витамина Е и β-каротина. Помимо витаминов, фосфолипидов, каротиноидов, полиненасыщенных жирных кислот ключевыми факторами для поддержания гомеостаза сетчатки являются аминокислоты [11][12].

Высокое содержание свободных аминокислот, в том числе незаменимых, обнаружено в тканях двустворчатых моллюсков. Гидролизаты из двустворчатых моллюсков используются в качестве биологически активных добавок и в составе пищевых продуктов. К ним относится продукт «Вытяжка из морского гребешка», содержащий не менее 60% свободных аминокислот, а также гистидинсодержащих дипептидов – карнозина, анзерина, гомокарнозина, дополненных природными минералами в легкоусвояемой форме (калий, магний, железо, цинк, медь и др.). Проведенные ранее исследования подтверждают способность продукта стимулировать антиоксидантную защиту, факторы неспецифической резистентности организма, процессы регенерации, модулировать влияние на показатели клеточного и гуморального иммунитета [13][14].

Цель работы состояла в оценке эффективности применения продуктов из морских гидробионтов в лечении ВМД.

Материалы и методы

Проведено контролируемое проспективное открытое клиническое исследование на базе ФГБУЗ «МО ДВО РАН» совместно с клиникой ООО «Глазной центр» (г. Владивосток).

В исследовании участвовали 90 пациентов с ВМД в возрасте 46–83 лет (средний возраст 69,5 ± 9,5), которых рандомизированным способом разделяли на три группы.

Пациенты 1-й контрольной группы (n = 30) принимали Ретинорм¹ по 1 капсуле 3 раза в день во время еды в течение 1 месяца.

Пациенты 2-й группы (n = 30) принимали продукт «Вытяжка морского гребешка»² по 1 капсуле 2 раза в день во время еды в комплексе с базисной терапией. Продолжительность приема – 15 дней.

Пациенты 3-й группы (n = 30) принимали продукт «Экстракт из асцидии масляный»³ по 1 чайной ложке (5 г) 2 раза в день во время приема пищи в комплексе с базисной терапией. Продолжительность приема – 15 дней.

В исследование не включали пациентов с онкологическими заболеваниями и декомпенсацией хронических заболеваний, требующих интенсивной терапии. Из исследования исключались случаи, при которых обнаруживались изменения лабораторных показателей до приема препаратов, свидетельствующих о тяжелых нарушениях функций крови, печени, почек.

Исследование выполнено в соответствии приказом МЗ РФ от 01.04.2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики», Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств» (от 12.04.2010 г. № 61-ФЗ) и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации: «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта, в том числе исследований биологических материалов» в ее пересмотренном варианте 2013 г., стандартами CONSORT и GCP. До включения в работу у всех участников исследования было получено письменное информированное согласие. Исследование одобрено на заседании комиссии по биоэтике МО ДВО РАН (протокол № 27 от 18.06.2020).

Клиническое состояние пациентов оценивалось по данным врачебного контроля, результатам лабораторных исследований, протоколов оптической когерентной томографии (ОКТ) и компьютерной периметрии (КП).

Забор венозной крови проводили в равных условиях (утром, натощак, в количестве 12–15 мл). Исследования выполнялись дважды: до начала лечения и через две недели после его окончания. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические тесты крови (глюкоза, общий белок, общий билирубин, креатинин, мочевина) выполняли унифицированными методами по прилагаемым инструкциям к наборам фирм Biocon, Analyticon, DiaSys, Human (Германия), Biohit (Финляндия), «Вектор-Бест», «БиоХимМак» (Россия). Аппаратура и оборудование: гематологический анализатор Mindray ВС-3000 Plus (Китай), биохимический анализатор Biochemanalette (США), анализатор мочи Uriscanpro (Корея).

Для стандартизации постановки клинического диагноза и оценки эффективности терапии использовали специально подготовленную карту офтальмологического обследования пациентов. До и после курса лечения проводили проверку остроты зрения при помощи таблиц Головина – Сивцева для дали без коррекции и с коррекцией, биомикроскопию на щелевой лампе Shin-Nippon (Япония), авторефрактометрию на авторефкератометре Grand Seiko, Huvitz (Южная Корея), тонометрию пневмотонометром Huvitz (Южная Корея), офтальмоскопию глазного дна в условиях мидриаза с помощью щелевой лампы и бесконтактных линз для обратной офтальмоскопии 90 и 60 D. ОКТ сетчатки проводили с помощью когерентного томографа Optopol (Польша). Использовали стандартный протокол Macula Cube512х128.Д. Слезопродукция оценивалась с помощью Теста Ширмера. КП границ поля зрения и светочувствительности сетчатки проводили на анализаторе контрастной чувствительности Octopus 600 Haag-Streit (Швейцария).

Статистический анализ результатов проводился с помощью пакета программ Statistica 6.1. Проверку нормальности распределения признаков проводили с использованием критерия Колмогорова – Смирнова. Для параметров с ненормальным распределением применялись методы нормирования программы Statistica 6.1. Количественные признаки представлялись в виде среднего значения (М), стандартного квадратичнoгo отклoнения (σ). Усредненные или расчетные числовые показатели в работе приведены со стандартным отклонением (±δ). Для межгрупповых сравнений был использован Т-критерий Стьюдента, в случае распределения, отличного от нормального – U-критерий Манна – Уитни. Критический уровень значимости критериев был принят на уровне р < 0,05.

Результаты исследования

У всех обследуемых пациентов диагностирована ВМД (100%). В сочетании с ВМД были обнаружены катаракта, миопия, гиперметропия, эпиретинальная мембрана, подозрение на глаукому, атрофия зрительного нерва и помутнение роговицы. Среди сопутствующих заболеваний регистрировали гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, дисциркуляторную энцефалопатию, сахарный диабет 2-го типа, хроническую сердечную недостаточность, диабетическую ретинопатию, геморрагические диатезы, хронический гастрит (табл. 1).

По сопутствующей общесоматической и глазной патологии исследуемые группы были сопоставимы. Средний возраст пациентов в группах и средний индекс массы тела (ИМТ) пациентов в группах значимо не различался. В группах преобладали пациенты с избыточным весом и ожирением 1-й степени (66,6%). Нормальная масса тела отмечена у 7,3% обследуемых пациентов.

У 97% пациентов на ЭКГ регистрировался синусовый ритм. Средние показатели систолического и диастолического артериального давления у пациентов всех групп значимо не различались между группами и находились в пределах референсных значений.

Показатели гемограммы пациентов в группах до начала исследований в основном находились в границах референсных значений и не различались между группами, что свидетельствовало об однородности групп по гематологическим показателям. Существенных отклонений показателей гемоглобина, эритроцитов, общего количества лейкоцитов после лечения выявлено не было.

Уровень общего холестерина в сыворотке крови пациентов варьировал от нормальных значений 3,2 ммоль/л до 7,6 ммоль/л, средние значения в группах до начала исследования находились в пределах 4,96– 5,81 ммоль/л, то есть имелась тенденция к повышению. После лечения значимых изменений не наблюдалось.

Показатели, характеризующие функциональное состояние гепатобилиарной системы пациентов 2-й и 3-й групп, также находились в границах референсных значений и значимо не отличались от средних значений группы активного контроля. После лечения значимых изменений показателей не наблюдалось.

Показатели содержания глюкозы в сыворотке крови пациентов находились в интервале от 4,3 до 11,3 ммоль/л, средние значения (Х ± m) показателя в целой выборке составили 6,15 ± 0,44 ммоль/л, в группе 1 – активного контроля 6,28 ± 0,82 ммоль/л, в опытной группе 1 – 6,19 ± 0,72 ммоль/л, в опытной группе 2 – 6,3 ± 2,3 ммоль/л, значимо не отличаясь между собой. Повышенные уровни глюкозы регистрировались у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Показатели, характеризующие функцию почек, также находились в границах референсных значений и значимо не отличались между группами до и после лечения.

Основными критериями состояния глазного дна пациентов служило наличие кровоизлияний, твердых экссудатов, друз, ишемических «мягких» экссудативных очагов, новообразованных сосудов, признаков отслойки пигментного и нейроэпителия. Степень выраженности изменений глазного дна у пациентов активной контрольной и основных групп перед началом лечения по этим параметрам принципиально не различалась.

Основными критериями эффективности лечения являлись клиническая картина очага, состояние зрительных функций, изменение толщины сетчатки макулярной области по данным ОКТ.

Как показали парные сравнения, средняя острота зрения пациентов контрольной группы после 30 дней стандартного курса лечения значимо не изменилась (р > 0,05) (табл. 2). Наибольший эффект был зарегистрирован в группе пациентов, получавших продукт «Вытяжка из морского гребешка» в комплексе с базовой терапией. В этой группе после окончания приема продукта улучшение зрения наблюдалось у 87,5% пациентов и варьировало от 0,1 до 0,34 ед., средние значения показателя остроты зрения значимо увеличивались с 0,56 ± 0,36 до 0,65 ± 0,3 ед. (р < 0,05). Стоит отметить, что улучшение остроты зрения наиболее показательно происходило в глазах пациентов с изначально низкой остротой зрения. У пациентов, получавших продукт «Экстракт асцидии масляный» средние значения показателя остроты зрения не изменялись, свидетельствуя тем не менее о стабилизации зрительных функций (табл. 2).

При измерении толщины сетчатки в центральной зоне макулы по окончании лечения изменений, свидетельствующих об отрицательной динамике не получено (р < 0,5), что объясняется с одной стороны коротким сроком наблюдения, в течение которого прогрессирование ВМД, как правило не происходит, с другой стороны – возможным стабилизирующим влиянием на морфологию сетчатки проводимой терапией как в основной, так и в контрольной группах. Средние значения толщины сетчатки у пациентов всех обследуемых групп значимо не отличались от таковых до начала терапии (табл. 2). Вместе с тем у части пациентов опытных групп, принимавших продукт «Вытяжка морского гребешка», была отмечена положительная динамика, сопровождающаяся уменьшением макулярного отека.

Наиболее информативным в определении динамики изменений является показатель светочувствительности, характеризующий среднее отклонение (MD) – общую разницу между нормальной чувствительностью, с учетом возраста и чувствительностью сетчатки у конкретного пациента. В нашем исследовании у пациентов во всех исследуемых группах отмечалось исходное снижение светочувствительности сетчатки. Средние значения показателя MD – средний дефект – индекс, отражающий среднюю потерю светочувствительности пациента, в первой группе составили 7,6 ± 2,42 во второй – 5,6 ± 1,5, в третьей – 6,9 ± 3,8. После курса лечения в группе контроля значимых изменений не наблюдалось. В опытной группе пациентов, получавших «Экстракт из асцидии масляный» в комплексе с базовой терапией отмечалось значимое улучшение светочувствительности (уменьшение MD, р ≤ 0,05).

Индекс sLV, характеризующий наличие и величину локального дефекта поля зрения, до начала лечения у пациентов во всех группах выходил за рамки референсных значений, при этом в контрольной группе после лечения значимых изменений не зарегистрировано, в группе получавших «Экстракт асцидии масляный» в комплексе с базовой терапией отмечалось уменьшение дефектов поля зрения после курса лечения (р ≤ 0,05).

Обсуждение полученных данных

Общий принцип лечения мультифакторных заболеваний заключается в коррекции патогенетических факторов. Механизмы, лежащие в основе ВМД, являются сложными и многофакторными и включают генетическую восприимчивость, связанную со старением дисфункцию нормального гомеостаза сетчатки, нарушение липидного обмена, иммунную активацию и прогрессирование хронического воспаления, окислительный стресс и дисфункцию внеклеточного матрикса [6].

В течение многих лет при ВМД назначались антиоксиданты исходя из теоретических представлений о том, что под воздействием фотохимически активного синего цвета в сетчатке накапливаются свободные радикалы и возникает оксидативный стресс, оказывающий разрушительное действие на структуры глазного дна. В соответствии с этим предполагалось, что назначение антиоксидантов (витамины С и Е, бета-каротин, минералы цинк, селен и марганец) может оказывать защитное действие на сетчатку [7][8]. Позднее появились сообщения о том, что диета, богатая антиоксидантами, предупреждает развитие признаков ранней ВМД, однако роль пищевых антиоксидантов в первичной профилактике возрастных изменений сетчатки длительное время оставалась неясной.

Настоящее исследование предпринято для изучения клинико-функциональной значимости применения каротиноидов туники асцидии пурпурной Halocynthiaaurantium в составе продукта «Экстракт из асцидии масляный», и комплекса пептидов и аминокислот продукта «Вытяжка из морского гребешка». Сравнительный анализ результатов показал, что включение продуктов в комплекс базисной терапии пациентов со сниженной остротой зрения, дистрофическими нарушениями сетчатки патогенетически обосновано, обеспечивает стабилизацию и улучшение зрительных функций, световой чувствительности сетчатки. Этот эффект может быть связан с биологической активностью каротиноидов и аминокислот. Мы полагаем, что для достижения устойчивого положительного результата необходимы повторные курсы терапии исследуемым продуктом при продолжающейся активности процесса и прогрессировании заболевания (до 2–3 раз с интервалами между курсами 15 дней). Подобной стратегии придерживаются и другие авторы, исследующие действие таурина, омега-3 жирных кислот, цинка, антиоксидантов, лютеина и показавшие, что пациентам с ВМД требуется как минимум 6-месячный прием добавок для получения положительного результата, такого как изменение остроты и других параметров зрения [15].

Заключение

Реабилитация и профилактика на основе применения продуктов «Вытяжки из морского гребешка» и «Экстракт из асцидии масляный» в комплексе терапевтических мер может быть рекомендована пациентам со сниженной остротой зрения и дистрофическими нарушениями сетчатки глаза для коррекции (стабилизации) офтальмологических показателей и улучшения качества жизни пациентов.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: работа выполнена в рамках государственного задания Министерства образования и науки Российской Федерации (номер государственной регистрации АААА-20-120122990006-8).