Сосудистая ретинальная патология у женщин после преэклампсии и при ее сочетании с хронической артериальной гипертензией

Одним из существенных факторов риска формирования сосудистой ретинальной патологии и острых сосудистых катастроф у женщин является ранее перенесенная беременность, осложненная преэклампсией. Ее частота в общей популяции беременных достигает 10% [1][2].

Полиорганные расстройства, формирующиеся при преэклампсии, развиваются вследствие системной эндотелиальной дисфункции (ЭД), которая проявляется ангиоспазмом на фоне чрезмерной выработки эндотелина-1, ведет к снижению тканевой перфузии и гипоксии. Патологические проявления ЭД после перенесенной преэклампсии сохраняются в течение многих лет, представляют основную причину развития сосудистой ретинальной патологии [3-6].

В ходе масштабного когортного исследования (более 1 млн женщин, родивших в медицинских учреждениях Канады в период с 1989 по 2013 год) выяснилось, что перенесенная преэклампсия является фактором риска материнской патологии сетчатки в отдаленные сроки постродового периода [7]. Однако вопрос о значении хронической артериальной гипертензии (АГ) в формировании сосудистой ретинальной патологии в отдаленном постродовом периоде остается невыясненным.

Цель настоящей работы состояла в изучении структуры сосудистой ретинальной патологии у женщин после преэклампсии и при ее сочетании с хронической АГ.

Материалы и методы

Методом сплошной выборки была отобрана 231 история болезни женщин с различными вариантами течения беременности. Использовались данные архивного материала – истории болезни пациенток КГБУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края за период с 2006 по 2012 г. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013). Перед выполнением исследования у всех пациентов получено письменное информированное согласие.

Критериями исключения явились наличие системной эндокринной, аутоиммунной, ревматической патологии до беременности, вредные привычки.

Ретроспективно, используя информацию, имеющуюся в историях болезни, с использованием МКБ-10 были сформированы следующие группы пациенток.

Две основные группы включали женщин, перенесших преэклампсию. В первую основную группу (Код МКБ-10 – O11) включены женщины (n = 47), у которых диагностирована преэклампсия на фоне хронической АГ. Критерии включения: повышенные значения артериального давления (АД) до беременности, наличие значимой протеинурии (более 0,3 г/л). В период беременности их возраст варьировал от 20 до 41 года (в среднем 29 ± 6,2 года). При этом у 33 женщин это была первая беременность, у 14 – повторная. Сроки после родов варьировали от 6 до 11 лет. Уровень АД во время беременности составлял от 145/95 до 200/110 мм рт. ст. Уровень суточной протеинурии не превышал 0,8–2,3 г/л. Родоразрешение через естественные родовые пути проводилось у 37 женщин, операция кесарева сечения была проведена 10 женщинам.

Вторую основную группу составили женщины (n = 48) с преэклампсией (МКБ-10 – O14), которая возникала на 20–27-й неделе беременности. Возраст женщин в период беременности варьировал от 21 года до 34 лет (в среднем 28 ± 4 года). Первая беременность наблюдалась у 35 женщин, повторная – у 13. Уровень АД в период беременности варьировал 145/95–200/115 мм рт. ст. Показатели общего белка в суточной моче – от 1,2 до 5,4 г/л. Умеренная степень преэклампсии имела место у 32 женщин, ее тяжелая степень – у 16.

В первую группу сравнения были включены женщины, у которых беременность сопровождалась наличием гестационной АГ (МКБ-10 – О13). Критерии включения: наличие повышенных значений АД после 20-й недели беременности. В данную группу вошли 50 женщин, возраст которых в период беременности варьировал от 18 до 38 лет (в среднем 28 ± 5,3 года). Из них 30 первородящих и 20 женщин с повторной беременностью. Уровень АД находился в пределах 140/80–160/100 мм рт. ст.

Вторая группа сравнения была представлена женщинами, у которых беременность сопровождалась отеками с протеинурией, но без АГ (МКБ-10 – О12.2). Критерии включения: отеки нижних конечностей, появляющиеся во второй половине дня, уровень АД – не более 120/80 мм рт. ст., показатель общего белка в суточной моче – 0,3–0,5 г/л. Возраст женщин данной группы в период беременности варьировал от 19 до 39 лет (в среднем 29 ± 6,2 года). Из их числа 25 были первородящими, у 11 беременность была повторной.

В контрольную группу (n = 50) включены женщины с физиологической беременностью (МКБ-10 – Z34). Критерии включения: физиологическое течение беременности, отсутствие подъема АД, протеинурии, отеков. Возраст женщин в период беременности варьировал от 18 до 37 лет (в среднем 28,5 ± 5,8 года). У 29 женщин беременность была первой, у 21 – повторной. У всех женщин данной группы родоразрешение проводили через естественные родовые пути.

Сроки после родов составляли от 6 до 12 лет. На момент проведения данного исследования возраст женщин общей совокупности варьировал от 28 до 51 года, составив в среднем 39 ± 6,2 года.

Спустя указанные сроки пациентки всех групп были приглашены для выполнения офтальмологического осмотра. Он включал стандартное офтальмологическое обследование с целью возможного выявления сосудистой ретинальной патологии. При необходимости выполнялись дополнительные методы исследования – оптическая когерентная томография (ОКТ) с помощью прибора CIRRUS HD OCT, Carl Zeiss, Германия и ОКТ в режиме ангиографии (ангио-ОКТ) с помощью RTVue XR Avanti, Optovue, США.

Статистическая обработка показателей между группами выполнена с помощью программы IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M ± σ, где M – среднее, σ – стандартное отклонение. Сравнение групп выполнялось с использованием точного двустороннего критерия Фишера с поправкой Бонферрони. Критический уровень значимости равен 0,01.

Результаты исследования

Результаты исследования представлены в табл. 1. Развитие сосудистой ретинальной патологии за период, прошедший после родов, произошло у 28 женщин общей совокупности (12%). Их возраст на момент осмотра варьировал от 29 до 46 лет.

У 8 пациенток (8 глаз) была выявлена пролиферативная ретинопатия, проявлявшаяся у 4 пациенток рецидивирующими гемофтальмами на фоне исходно высокой остроты зрения (0,6–0,8). Офтальмоскопически в данных глазах были выявлены зоны ретинальной неоваскуляризации, локализовавшиеся в области экватора. Они сочетались с участками глиоза и зонами локальной тракционной отслойки сетчатки (рис. 1). Приведем клинический пример.

Пациентка В., 47 лет. В анамнезе перенесенная преэклампсии 8 лет назад. Пациентка отмечает, что спустя указанный срок после родов внезапно произошло выраженное снижение зрения на левом глазу. Было выявлено наличие окклюзии верхне-височной ветви центральной артерии сетчатки (ЦАС) левого глаза. Зрительные функции левого глаза резко снизились и остались на прежнем низком уровне (максимальная корригированная острота зрения – 0,005 н/к). Офтальмоскопически в зоне фовеа и по ходу пораженной ветви ЦАС определялся ишемический отек. На ОКТ визуализировалась зона дезорганизации сетчатки с потерей структурности слоев (ишемический некроз) (рис. 2).

Формирование сосудистой ретинальной патологии у 19 из 28 женщин общей совокупности произошло в возрасте старше 38–40 лет (68%). При сравнительном анализе частоты сосудистой ретинальной патологии в 1-й и 2-й основной группе оказалось, что в них она максимально высокая – 21% (10 женщин) и 25% (12 женщин) соответственно. В 1-й основной группе она была представлена шестью окклюзиями ретинальных вен, тремя случаями пролиферативной ретинопатии и одним случаем окклюзии ЦАС.

Во 2-й основной группе у 7 женщин диагностирована окклюзия ретинальных вен (7 глаз), у 5 – обнаружена пролиферативная ретинопатия (5 глаз). Выявлена статистически значимая разница частоты формирования сосудистой ретинальной патологии в 1-й и 2-й основной группе относительно 1-й и 2-й группы сравнения и контроля (21%, 25% и 4%, 6%, 4% соответственно, p < 0,05).

Сроки формирования сосудистой ретинальной патологии после перенесенной беременности и родов в общей совокупности исследуемых групп варьировали от 3 до 11 лет, составив в среднем 7,4 ± 2,2 года. У 4 женщин они не превышали 5 лет, у 12 – от 5 до 8 лет, у 12 – свыше 8 лет (табл. 2).

В группах с преэклампсией на фоне хронической АГ и преэклампсией (1-я и 2-я основная группа) наиболее часто сосудистая ретинальная патология развивалась в сроки от 5 лет и более после родов (18 пациенток, 64%).

Особенности клинического течения сосудистой ретинальной патологии зависят от сроков ее формирования в постродовом периоде. В частности, окклюзии ретинальных вен, развившиеся в сроки до 5 лет после перенесенной осложненной беременности (4 пациентки), имели благоприятный прогноз с сохранением капиллярной перфузии сетчатки по данным ангио-ОКТ. У 15 женщин ретинальные окклюзии выявлены в поздние сроки (свыше 5 лет после родов) и сопровождались обширными зонами капиллярной дисфункции и расширением аваскулярной зоны. В этот период отмечались случаи пролиферативной ретинопатии, которая сопровождалась частыми рецидивами гемофтальмов. Так, в трех глазах произошло два случая рецидива гемофтальма, в двух глазах – от 3 и более рецидивов гемофтальма. Они имели частичный характер и рассасывались самостоятельно в течение 1–1,5 месяца.

Обсуждение полученных данных

Преэклампсия и ее сочетание с хронической АГ являются значимым фактором риска формирования сосудистой ретинальной патологии в отдаленном постродовом периоде [8-13]. Эти состояния связаны с формирующейся ЭД, которая запускает каскад патологических иммунобиохимических процессов. Морфологические изменения эндотелиальной выстилки сосудов ведут к хроническим реологическим нарушениям. Все это создает риск развития сосудистых заболеваний в различных органах, в том числе и в ретинальных сосудах [14][15]. Преэклампсия и ее сочетание с хронической АГ являются факторами, инициирующими системное поражение сосудистого русла, в первую очередь на микроциркуляторном уровне. Однако длительное субклиническое течение генерализованной васкулопатии после родоразрешения может привести к манифестации острой и хронической сосудистой патологии, в том числе глаза, в отдаленном постродовом периоде [3].

Заключение

Частота сосудистой ретинальной патологии в 1-й и 2-й основной группе составила 21 и 25% соответственно, что оказалось статистически значимо выше показателей контрольной группы, 1-й и 2-й группы сравнения (4, 4, 6% соответственно, p < 0,01). Более высокая, статистически значимая частота формирования сосудистой ретинальной патологии в 1-й и 2-й основной группе объективно свидетельствовала о приоритетной роли преэклампсии и преэклампсии на фоне хронической АГ в формировании сосудистой ретинальной патологии.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования – КОВ, СЕЛ
Сбор и обработка материала – КОВ, ФАА
Статистическая обработка – ФАА
Написание текста – КОВ, СЕЛ, ФАА
Редактирование – СЕЛ