Обоснование малоинвазивной хирургии и ее клиническое применение на ранних стадиях АНГБК

Аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК) – сложное мультифакторное полиэтиологичное заболевание с частотой встречаемости до 25% от всех дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава (ТБС) [1][2]. Проблемы ранней диагностики в результате поздней обращаемости граждан, отсутствие единых подходов к лечению и стремительное развитие болезни приводит к ранней инвалидизации трудоспособной группы населения [3–6], когда исходом заболевания является полное разрушение головки бедра, вынужденное замещение пораженного сустава эндопротезом, что, в свою очередь, сопряжено с рисками развития послеоперационных осложнений в послеоперационном периоде [7–9].

Целью исследования явилось определение целесообразности проведения артроскопической ревизии полости ТБС в комплексе с туннелизацией, ревизией и санацией участка некроза головки бедренной кости и дальнейшей костной аллопластикой на ранних стадиях заболевания при оперативном лечении пациентов с АНГБК.

Материалы и методы

В течение 2017–2021 гг. выполнено проспективное исследование с ретроспективным анализом на основе результатов диагностики и лечения 60 пациентов с диагнозом АНГБК 0, 1, 2-й стадии с наличием показаний к хирургическому лечению.

В соответствии с целью и задачами исследования пациенты были распределены на две клинические группы – контрольную и основную, сходные по полу, возрасту и степени поражения головки бедренной кости без статистически достоверных различий (p<0,05). Осмотр и обследование пациентов выполнялись до начала лечения, через 6 и 12 месяцев. Оперативное лечение пациентов основной группы проводилось с использованием способа малоинвазивной двухэтапной декомпрессии с костной аллопластикой (патент РФ №2691543 от 14.06.2019, Антонов А.В., Воловик В.Е.).

Результаты

Всем пациентам проводилась рентгенография тазобедренных суставов (Рг), спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Проведение лучевой диагностики АНГБК в объеме Рг-исследования позволило дифференцировать некоторые рентгенологические признаки: некротические кисты головки (46,7±9,0%) или шейки (10,0%) бедренной кости и признаки начинающегося вторичного коксартроза (26,7±8,0%), что наглядно представлено в табл. 1.

Результаты спиральной компьютерной томографии (СКТ) выявили признаки: деформация головки бедренной кости (16,7%), уменьшение суставной щели (33,0±8,6%), кистовидная перестройка головки бедренной кости (46,0 ±6,7%), склероз костной ткани (53,3±9,0%) (табл. 2).

Магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов выявила: отек костного мозга (76,7±7,6%), симптом «полумесяца» (56,7±9,0%), локализацию некроза в проекции верхнего полюса головки бедренной кости (43,3%), центральной (26,7%) либо нижнего полюса (30%), что представлено на рис. 1 и в табл. 3.

Обсуждение

Артроскопическая картина заболевания при АНГБК 0-й и 1-й стадии (по ARCO) указывает на наличие дефектов и различные варианты травматического повреждения связки головки бедренной кости (рис. 2). При исследовании сустава визуализируются: ровные гладкие суставные поверхности, анатомически правильная суставная губа вертлужной впадины, сохранившая целостность и слабовыраженные признаки синовита.

Внутрисуставные изменения, наступающие на 2-й стадии патологического процесса: частичное разволокнение крупных хрящевых элементов (суставной губы), частичное повреждение или полный лизис круглой связки головки бедренной кости, свободные остеохондральные фрагменты, умеренно выраженные признаки синовита. Дегенеративные изменения при 3-й стадии заболевания становятся более выраженными, присутствуют признаки десквамации хрящевого компонента суставных поверхностей, полное разволокнение (разрушение) суставной губы, выраженный синовит (характерные для вторичного артроза).

В дальнейшем происходит формирование зоны импрессионного перелома с последующим коллапсом головки бедренной кости, разрушение суставных поверхностей происходит одним из двух путей: формирование узурации (деформации) хрящевой ткани (рис. 3), формирующиеся углубления в хряще головки (рис. 4).

Дальнейшее разрушение суставных поверхностей становится неизбежным, жировое перерождение капсулы сустава, развитие рубцового процесса в результате лизиса головки бедренной кости делают дальнейшую функцию и опороспособность конечности резко ограниченными. В связи с прогностической неэффективностью органосберегающих оперативных вмешательств в финальной стадии патологического процесса, пациентам выполняется эндопротезирование, что позволяет максимально восстановить функцию конечности и купировать болевой синдром, но сопряжено с многочисленными рисками развития послеоперационных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах [10][11].

Анализ артроскопической картины выявил, что при 0, 1, 2-й стадиях некроза головки бедра, когда характер и степень внутрисуставных изменений невелики, целью эндоскопического этапа является снижение давления в полости сустава (купирование синовита), видеоконтроль процесса туннелизации для профилактики перфорации головки бедренной кости. При дальнейшем развитии патологического процесса на стадии предколлапса, наличии хондроидных тел, остеохондральных фрагментов и дефектов хряща выполнение артроскопической ревизии полости сустава также целесообразно, поскольку удаление поврежденных элементов сустава, парциальная синовэктомия, микрофрактуринг зон дефектов на крупных хрящевых элементах и санация позволяют добиться декомпрессирующего эффекта, способствуют снижению внутрисуставного давления и восстановлению хряща.

Артроскопические изменения при аваскулярном некрозе, как правило, вариабельны и представлены различными вариантами дефектов связки головки бедренной кости вплоть до ее полной аплазии. Помимо перечисленных изменений интерес представляет процесс развития коллапса головки бедра в связи с формированием узураций в проекции центральной части кисты на наиболее близко расположенной поверхности. В связи с дальнейшей деформацией хряща по ходу границ кистозной полости формируется борозда с неровными контурами и углублениями, отграничивая зону будущего импрессионного перелома. В дальнейшем, в связи с компрессией фрагмента головки, отслойка хряща становится неизбежной и функция сустава резко нарушается.

При анализе результатов оперативного лечения пациентов ранних и отдаленных послеоперационных осложнений не зарегистрировано, отмечалось быстрое прогрессирование заболевания в двух случаях, в одном из которых головка бедренной кости была перфорирована в процессе туннелизации.

Проведение малоинвазивной двухэтапной декомпрессии при аваскулярном некрозе головки бедренной кости позволяет купировать болевой синдром, значительно улучшить функцию сустава, достоверно улучшить качество жизни пациентов в течение года после оперативного лечения, не требует длительной реабилитации и наблюдения. Возможность применения органосберегающей технологии может способствовать сохранению функции тазобедренного сустава и опороспособности головки бедренной кости, позволяет отсрочить радикальные вмешательства, особенно у пациентов молодого возраста, людей, отказавшихся от эндопротезирования или имеющих противопоказания к оперативному лечению при наличии сопутствующей соматической патологии.

Выводы

Несмотря на высокую степень достоверности современных лучевых методов диагностики, артроскопия тазобедренного сустава позволяет уточнить степень повреждения внутрисуставных элементов, выполнить декомпрессию и санацию сустава, уточнить стадию патологического процесса, повлиять на выбор хирургической тактики, а в комплексе с декомпрессионной туннелизацией и костной аллопластикой на ранних стадиях заболевания – эффективно влиять на динамику развития АНГБК, минимизируя риск осложнений.

Применение малоинвазивных хирургических технологий на ранних стадиях развития АНГБК позволяет пациенту на длительный период вернуться к прежней социальной активности, отсрочив радикальные оперативные вмешательства.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования – АВА
Сбор и обработка материала – ВВЕ, АВА
Статистическая обработка – РАГ, БСН
Обработка источников литературы – АВА, ВВЕ, БСН
Написание текста – АВА
Редактирование – АВА, ВВЕ