Современные иммунологические тесты раннего выявления туберкулезной инфекции у детей в Ярославской области

Важнейшее значение в профилактике туберкулеза имеет раннее выявление заболевания в педиатрической практике [1][2]. В Ярославской области начиная с 2012 года отмечается стабильное снижение показателя заболеваемости туберкулезом среди разных возрастных групп, что в целом отражает ситуацию по Центральному федеральному округу России [3]. Хорошие результаты показывают методики раннего выявления туберкулезной инфекции на основе белков ESAT-6 (early secreted antigenic target) и CFP10 (culture filtrate protein) [4]. Это in vivo методика – внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) (Диаскинтест, АО «Генериум», Россия) и лабораторные in vitro технологии измерения продукции гамма-интерферона Т-лимфоцитами в ответ на стимуляцию специфическими антигенами CFP10 и ESAT6 IGRA-тесты (Interferon-gamma release assays – анализы на освобождение гамма-интерферона). В основе технологий – определение наличия в организме Т-клеточного ответа в ответ на стимуляцию специфическими антигенами CFP10 и ESAT6. Получение положительных результатов кожной пробы с АТР или лабораторных тестов дает основание утверждать, что ворганизме пациента имеет место активный туберкулезный процесс, так как белки ESAT-6 и CFP-10 экспрессируются только при размножающихся микобактериях туберкулеза (МБТ) [4].

В 2009 году Ярославская область выступила в качестве пилотной территории по внедрению метода АТР в клиническую практику, который в настоящее время является тестом для скрининга на туберкулез у детей старше 8 лет [5]. В 2022 году ВОЗ выделила внутрикожные пробы на антигены МБТ (TBST), позволяющие измерить клеточно-опосредованный иммунологический ответ на специфические антигены МБТ. Они представляют отдельный класс тестов и являются альтернативой пробе Манту и IGRA-тестам [6].

Проба с АТР имеет диагностические параметры, сопоставимые с лабораторными тестами [7]. Однако применение этой инвазивной методики имеет некоторые ограничения. Показано, что у детей с ожирением и отягощенным аллергологическим анамнезом предпочтительно применять лабораторные тесты (Т-СПОТ.ТБ) [8]. В настоящее время отмечается рост отказов родителей и законных представителей детей от проведения любых инвазивных методик и увеличивается число детей, имеющих медицинские противопоказания для постановки кожных проб, что существенно снижает эффективность профилактики и ведет к несвоевременному выявлению туберкулезной патологии. В связи с этим особенно актуальным является формирование доказательной базы по применению диагностических тестов для разных категорий детей.

Цель настоящей работы состояла в оценке эффективности применения иммунологических проб в раннем выявлении туберкулезной инфекции у детей Ярославской области (ЯО).

Материалы и методы

Выполнено ретроспективное когортное исследование, анализ медицинской документации детей и подростков (учетная форма № 025/у, учетная форма № 003/у) за период с 08.2020 г. по 07.2022 г. на базе ГБУЗ ЯО «Ярославская областная клиническая туберкулезная больница». Критерии включения детей в исследование: наличие результатов обследования Т-СПОТ.ТБ.

Методом Т-СПОТ.ТБ обследовано 354 ребенка. Методика проведения теста и оценка результатов соответствовала инструкции к тест-системе.

Диагноз туберкулеза подтверждался врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера на основании результатов обследования детей: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование мокроты на наличие КУМ (кислотоустойчивых МБТ 3-кратно), рентгенологическое обследование органов грудной клетки / МСКТ органов грудной клетки. Проведен анализ наличия предшествующего результата пробы Манту и пробы с АТР, что позволило сопоставить результаты проб. Результат кожных проб интерпретировался в соответствии с актуальными инструкциями по медицинскому применению. Деперсонифицированные данные пациентов внесены в таблицу MS Excel.

Выделены 4 группы детей: 1-я – дети с активным туберкулезом (n = 3), 2-я группа – дети с измененной чувствительностью на туберкулин («вираж» туберкулиновой пробы) у детей до 7 лет или впервые положительная проба с АТР у детей в возрастной группе старше 8 лет, наблюдающиеся у фтизиатра по VI A группе диспансерного учета (n = 52), 3-я группа – дети с медицинскими отводами от скрининговой иммунодиагностики (n = 49), 4-я группа – дети с отказами законных представителей от вакцинации и/или скрининговой иммунодиагностики (n = 250).

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи компьютерной программы Excel. Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова – Смирнова. Для количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего (M ± m). Статистическая значимость различий определялась при р < 0,05.

Результаты исследования

Среди всех обследованных соотношение мальчиков и девочек не отличалось: мальчики 175/354 (49,4%), девочки 179/354 (50,6%). Средний возраст детей составил 6,3 ± 3,6 года.

Группа детей с активным туберкулезом (группа 1) составила 0,84% (3/354), две девочки и один мальчик. Средний возраст детей – 6,3 ± 1,1 года. Вакцинированы БЦЖ-М – двое детей, у одного ребенка отказ от вакцинации. Диагноз туберкулеза: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (кальцинаты в бронхопульмональной группе от 2,5 до 5 мм). Учитывая возраст детей, согласно Приказу МЗ РФ от23 марта 2017 года №124н [5] все дети обследованы пробой Манту, далее при получении положительного результата обследованы пробой с АТР. Проба Манту у одного ребенка имела монотонный характер, у одного отмечался «вираж» туберкулиновой пробы. По результатам кожных иммунологических проб двое детей имели показания для углубленного обследования у фтизиатра в предыдущий год, однако родители отказывались от посещения специалистов. Положительный результат теста Т-СПОТ.ТБ в дополнение к положительным результатам кожных проб позволил убедить родителей в необходимости тщательного обследования детей, при котором и были выявлены специфические изменения в органах грудной клетки. Средний размер папулы пробы с АТР составил 16,7 ± 4,9 мм. У двоих детей результат пробы гиперергический. По оценке пробы Манту гиперергический результат только у одного ребенка с «вираж». Средний размер папулы пробы Манту составил 14,7 ± 2,3 мм.

Таким образом, чувствительность как пробы с АТР, так и теста Т-СПОТ.ТБ составила 100%, конкордантность результатов – 100%.

У всех детей сопутствующие заболевания отсутствовали, что позволило в полном объеме и своевременно начать противотуберкулезную терапию.

Группа детей с измененной чувствительностью к кожным пробам составила 14,7% (52/354), мальчиков 21/52 (40,4%), девочек 31/52 (59,6%). Средний возраст детей – 7,7 ± 3,8 года. Вакцинирован БЦЖ-М – 51 ребенок, у одного ребенка отказ от вакцинации. Трое детей наблюдались по «виражу» туберкулиновой пробы с последующим отказом от проведения пробы с АТР. Результат Т-СПОТ.ТБ у этих детей отрицательный. Необходимо отметить, что двое детей имели отягощенный аллергический анамнез (один – бронхиальная астма, гормонозависимая форма; второй – атопические кожные проявления на сладкое, фрукты, ЗПР, сенсорная алалия). Один ребенок 1 года 2-х месяцев на введение туберкулина отреагировал температурной реакцией и местной реакцией: в месте инъекции зафиксирована папула 14 мм свезикуло-некротическим поражением. Положительный результат Т-СПОТ.ТБ установлен у 13 детей (13/52, 25%), сомнительный – у 10/52 человек (19,2%), отрицательный – у 29 человек (55,8%). Среди детей с положительным результатом теста Т-СПОТ.ТБ все дети также имели положительный результат пробы с АТР. У детей с отрицательным результатом лабораторного теста родители трех детей отказались от проведения пробы с АТР, у одного ребенка реакция на кожную пробу была также отрицательная (наблюдение у фтизиатра на основании результатов туберкулинограммы – «вираж» туберкулиновой пробы), у одного ребенка проба была сомнительная, и 24 ребенка имели положительный результат кожных проб. Для оценки дискордантных результатов проведен анализ анамнеза 24 детей с отрицательным результатом Т-СПОТ.ТБ и положительным результатом пробы с АТР (средняя папула пробы с АТР 9,9 ± 2,8 мм). У восьми детей в анамнезе зафиксировано диспансерное наблюдение у специалистов (5 детей у аллерголога с диагнозами: атопический дерматит, младенческая форма, пищевая сенсибилизация, неполная ремиссия; аллергический ринит, круглогодичный; бронхиальная астма, один ребенок у гастроэнтеролога с доказанным лямблиозом, двое детей у эндокринолога с ожирением экзогенно-конституциональным). У четырех из них к моменту постановки на диспансерный учет у фтизиатра при общем анализе крови обнаружена эозинофилия до 5–16%. У восьми детей диспансерного наблюдения не проводилось, у них также отмечались эозинофилия до 7–8% и/или лимфоцитоз до 52–55%. У одного ребенкас отрицательным тестом Т-СПОТ.ТБ через год наблюдения получен положительный результат, два ребенка в течение 6 месяцев наблюдения без проведения специфической химиопрофилактики показали реверсию результата пробы с АТР из положительного в отрицательный.

В 3-й группе детей (n = 49) проведен анализ причин медицинских отводов от скрининговой диагностики кожными пробами (табл.).

Средний возраст детей в 3-й группе составил 6,6 ± 2,9 года, соотношение мальчиков и девочек было практически одинаковым (51 и 49% соответственно).

Положительный и сомнительный результат теста Т-СПОТ.ТБ установлен у трех человек (6,1%). У одного ребенка при проведении мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки выявлены кальцинаты бронхопульмональной группы. У остальных детей проба Т-СПОТ.ТБ дала отрицательный результат.

Группа с детей, родители и законные представители которых отказались от проведения иммунодиагностики кожными пробами в 2020–2022 гг., составила 250 человек (70,6% от всех обследованных Т-СПОТ.ТБ в 2020–2022 гг. в Ярославской области). Средний возраст детей составил 5,9 ± 3,4 года, по гендерному признаку различий не установлено (мальчиков 48,8%, девочек 51,2%). По возрасту преобладала группа детей дошкольного возраста 165/250 детей (66,0%).

У одного ребенка выявлены специфические изменения органов дыхания (кальцинаты С3 левого легкого).

При анализе результатов иммунодиагностики в предыдущие годы только у одного ребенка были показания по пробе с АТР для углубленного обследования у фтизиатра (папула 12 мм), результат теста Т-СПОТ.ТБ у ребенка отрицательный. У 24 детей проба с АТР проводилась ранее и результат был отрицательным. Для анализа результатов предшествующей туберкулинограммы были доступны данные 26 детей дошкольного возраста (рис. 1). Показания для наблюдения и углубленного обследования у фтизиатра в предыдущие годы имели только 50% этих детей. Тактику ведения остальных 50% детей только по пробе Манту определить было крайне затруднительно.

Обсуждение полученных данных

В настоящей работе установлена высокая чувствительность кожных проб (проба Манту, проба с АТР) и лабораторного теста Т-СПОТ.ТБ (100%). Эти результаты соотносятся с ранее опубликованными данными других авторов [7][9][10].

В настоящее время высока доля детей с отягощенным аллергологическим анамнезом и патологией различных органов и систем, для которых проведение кожных иммунологических проб противопоказано. В рамках нашей работы удалось проанализировать данные детей с кожной пробой и лабораторным тестом (группа 2) и детей, у которых наличие патологии стало медицинским противопоказанием для проведения иммунодиагностики кожными пробами (группа 3). Нами обнаружено, что у детей с отягощенным анамнезом целесообразно проводить иммунодиагностику с применением лабораторного метода Т-СПОТ.ТБ. Это заключение согласуется с данными по группам риска детей с сопутствующими заболеваниями при положительных пробах с АТР, Т-СПОТ.ТБ и позволяет выделить категорию детей, которым необходимо проведение превентивной противотуберкулезной химиотерапии [11]. Такой подход позволяет убедить родителей в необходимости лечения и обеспечивает их эффективное взаимодействие с врачами-фтизиатрами.

Результаты иммунодиагностики детей, родители и законные представители которых отказались от проведения кожных проб в 2020–2022 гг. в Ярославской области, показывают, что проба Манту имеет крайне ограниченные возможности для выделения детей дошкольного возраста с повышенным риском развития туберкулеза. Применение теста Т-СПОТ.ТБ позволило провести диагностику у 250 детей, большинство которых ранее не обследовались или обследовались крайне нерегулярно. При этом выявлен один случай локального туберкулеза. В случае отказа от кожных проб тест Т-СПОТ.ТБ может использоваться как основной метод скрининга туберкулезной инфекции у детей и подростков.

Выводы

Данные проведенного нами ретроспективного исследования позволяют заключить, что тест Т-СПОТ.ТБ как метод раннего выявления латентной туберкулезной инфекции и туберкулеза является оптимальной альтернативой для детей из групп риска при отказе от скрининговой иммунодиагностики, наличии медицинских отводов или противопоказаний для проведения кожных проб.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – АСА

Сбор и обработка материала – АСА, ТА, ВЛА, ВАС

Написание текста – АСА, ВАС

Редактирование – АСА, ВЛА, ВАС