Организация скрининга латентной туберкулезной инфекции у детей в мегаполисе

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья детей является одним из основных принципов охраны здоровья граждан в РФ [1]. Согласно современным требованиям законодательства по санитарно-эпидемиологическому благополучию и предупреждению распространения туберкулеза, детское население подлежит обязательному ежегодному профилактическому обследованию на туберкулез [2][3][4]. Предупреждение новых случаев заболевания туберкулезом детей и подростков является основой противотуберкулезных мероприятий, что достигается прежде всего работой с группами повышенного риска по заболеванию туберкулезом и среди лиц с выявленной латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ).

В условиях улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в г. Москве интенсивные миграционные потоки населения в мегаполисе с более чем 12-миллионным населением как внутри города, таки связанные с миграцией из других субъектов РФ, стран ближнего и дальнего зарубежья приводят к одномоментному транзитному и постоянному заносу неучтенной и невыявленной туберкулезной инфекции [5][6]. Это способствует инфицированию детей микобактериальной инфекцией и возникновению новых случаев заболевания туберкулезом.

Цель работы: обеспечение скринингового обследования детей и подростков на туберкулезную инфекцию в условиях мегаполиса с применением современных иммунодиагностических методов для предупреждения заболевания детей туберкулезом и улучшения эпидемиологической ситуации.

Материалы и методы

Использованы данные ежемесячных и ежеквартальных отчетов о профилактическом обследовании в г. Москве детей от 1 до 17 лет (включительно) при помощи кожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении (кожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л) и кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (кожная проба с АТР) за 2017–2021 гг., формы федерального статистического наблюдения № 8 и 33 по г. Москве, материалы аналитических обзоров.

В ходе исследования использованы стандартные методы статистической обработки данных. Статистическую и графическую обработку результатов проводили с использованием приложения Excel (Microsoft Office 365) и программы IBM SPSS Statistics, version 26.0 с использованием параметрических и непараметрических методов. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты исследования

Государственной системой здравоохранения г. Москвы предусмотрено оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи детям в 52 детских городских поликлиниках. Основной их функцией по противотуберкулезной помощи является раннее выявление туберкулезной инфекции. Дети, посещающие образовательные организации, имеют возможность пройти ежегодное обследование на туберкулез при массовом скрининге; обследование неорганизованного детского населения проводится в индивидуальном порядке.

В ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ» (МНПЦБТ) противотуберкулезная помощь детям осуществляется на всех этапах – амбулаторном, стационарном, санаторно-реабилитационном. Первичная специализированная медико-санитарная помощь по профилю «фтизиатрия» осуществляется в 12 детских диспансерных фтизиатрических отделениях, на базе 8 филиалов МНПЦБТ в каждом округе города, атакже детском консультативно-диагностическом отделении МНПЦБТ и в кабинетах раннего выявления и профилактики туберкулеза МНПЦБТ на базе ДГП. По данным 2021 г., численность обслуживаемого детского населения по филиалам МНПЦБТ составила 1 718 960 чел., в т.ч. 1 395 955 чел. в возрасте до 14 лет и 323 005 чел. в возрасте от 15 до 17 лет.

До 1 сентября 2017 г. кожная проба с АТР выполнялась только детям с положительной реакцией на пробу Манту, и детям и подросткам из групп повышенного риска заболевания туберкулезом, в соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 17.04.2015 № 308 «О применении кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы при обследовании групп риска по туберкулезу» [7].

В целях реализации приказа Минздрава России от 21.03.2017 № 124-н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза», в медицинских организациях Департамента здравоохранения г. Москвы c 1 сентября 2017 г. началось дифференцированное проведение профилактических осмотров на туберкулез детей в зависимости от возраста: детей в возрасте от 8 до 17 лет (включительно) обследовали при помощи кожной пробы с АТР. Детей от 1 до 7 лет (включительно) продолжали обследовать при помощи пробы Манту. Помимо этого профилактические осмотры на туберкулез подростков от 15 до 17 лет проводили при помощи флюорографии/рентгенографии органов грудной клетки.

В целях совершенствования организации работы разработаны и внедрены в практику врачей-фтизиатров ряд нормативных актов, регламентирующих проведение противотуберкулезных мероприятий у детей, включая группы риска, в условиях мегаполиса. Так, приказом МНПЦБТ от 13.09.2018 № 381 «Об усилении контроля за иммунодиагностикой и вакцинопрофилактикой туберкулеза среди детского населения г. Москвы» внедрены отчетные формы для учета охвата детей иммунодиагностикой при помощи пробы Манту и пробы с АТР.

Начиная с 2018 г. полностью осуществлен переход на обследование детей от 8 до 17 лет при помощи кожной пробы с АТР.

По данным массового скринингового обследования детей от 8 до 17 лет на туберкулез в 2018 г. доказаны высокая специфичность пробы с АТР и высокая выявляемость туберкулеза, посттуберкулезных изменений и ЛТИ с помощью пробы с АТР [8].

В связи с новым подходом к обследованию детей разного возраста при помощи кожной пробы Манту и кожной пробы с АТР возникла необходимость принятия в г. Москве нормативного акта регионального уровня, регламентирующего проведение профилактических осмотров детей на туберкулез, включая группы высокого риска, с учетом современных требований, особенностей мегаполиса и организации медицинской помощи.

Для организации скрининга детского населения мегаполиса на туберкулез был разработан и внедрен в практику медицинских учреждений первичной медико-санитарной помощи и специализированных учреждений приказ уполномоченного органа государственной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения – Департамента здравоохранения города Москвы от 13.12.2019 № 1072 «О проведении профилактических медицинских осмотров детей и подростков в целях раннего выявления туберкулеза в городе Москве» [9]. В настоящем приказе предусмотрен дифференцированный подход к массовому скринингу и обследованию детского населения, в т. ч. из групп высокого риска по туберкулезу, исходя из возраста и методов обследования; маршрутизация пациентов, нуждающихся в дообследовании; формы ежемесячных и квартальных отчетов. Определены методы и кратность обследования детей и подростков на туберкулез.

Начиная с 2019 г. введены единые формы отчетов по скринингу детей от 1 до 17 лет на туберкулез, которые предоставляют медицинские организации в МНПЦБТ. Обеспечен дистанционный доступ в единую сетевую папку для создания отчетов, что значительно уменьшило число ошибок и сократило время для формирования сводных данных.

По данным 2019–2021 гг. получены следующие результаты скрининга.

В 2019 г. в мегаполисе обследовано при помощи пробы Манту 711 869 чел., или 95,9% от подлежащих в возрасте 1–7 лет. Положительные реакции получены у 513 814 (72,2%) (9 5% ДИ: 72,1–72,3). Из них 22 321 (3,9%) до обследованы при помощи пробы с АТР; положительный результат выявлен у 398 (1,8%) (95% ДИ: 1,6–1,9). Из 398 детей впервые выявлен 31 (7,8%) случай туберкулеза, 48 детей (12,0%) – с впервые выявленными посттуберкулезными изменениями, 319 детей (80,2%) – с ЛТИ.

При помощи кожной пробы с АТР в 2019 г. обследовано 904 757 чел. 8–17 лет, или 96,8% от подлежащих. Сомнительные и положительные реакции на АТР получены у 3047 (0,34%) (95% ДИ: 0,32–0,35),из них впервые выявлено 37 (1,2%) случаев туберкулеза, 121 (4,0%) случай остаточных изменений после спонтанно излеченного туберкулеза, 2 889 (94,8%) лиц с ЛТИ.

В более углубленном проведенном ранее исследовании при сравнении скрининга детей на туберкулез за 2019 г. и по двухэтапной схеме в 2014 г. (1-й этап – всем детям и подросткам выполнялась проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, 2-й этап – лицам с нарастанием реакции на пробу Манту проводилась кожная проба с АТР), было показано, что проба с АТР при скрининге позволяет эффективно выявлять пациентов с высоким риском развития туберкулеза. При этом показатель выявляемости больных туберкулезом, лиц с посттуберкулезными изменениями и латентной инфекцией в десятки раз выше среди лиц с положительными реакциями на пробу с АТР по сравнению с пробой Манту. Проведение превентивной терапии лицам с положительной реакцией на АТР привело практически к отсутствию заболевания у них [10].

Для предупреждения снижения охвата детей скринингом на туберкулез в условиях пандемии COVID-19 в соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 07.08.2020 № 777 «Об усилении мероприятий по профилактике и выявлению туберкулеза в условиях выхода из режима самоизоляции по новой коронавирусной инфекции COVID-19» определены группы детского населения, подлежащие обследованию на туберкулез в индивидуальном порядке в условиях распространения COVID-19.

В 2020 г. обследовано при помощи пробы Манту 691 006 или 96% от подлежащих детей в возрасте 1–7 лет. Положительные реакции на пробу Манту получены у 460 209 (66,6%) (95%ДИ: 66,5–66,7). Из них 13 277 (2,9%) дообследованы при помощи пробы с АТР; положительный результат на пробу с АТР выявлен у 313 (2,4%) (95%ДИ: 2,1–2,6). Из 313 детей впервые выявлено 29 (9,3%) случаев туберкулеза, 27 (8,6%) – с впервые выявленными остаточными изменениями перенесенного туберкулеза, 257 (82,2%) – с ЛТИ.

При помощи пробы с АТР в 2020 г. обследовано 916 658 чел. 8–17 лет, или 89% от подлежащих. Сомнительные и положительные реакции на АТР получены у 1718 (0,19%) (95% ДИ: 0,18–0,2), из них впервые выявлено 12 (0,8%) случаев туберкулеза, 56 (3,7%) случаев остаточных изменений после спонтанно излеченного туберкулеза, 1432 (95,5%) лиц с ЛТИ.

Для более эффективного взаимодействия с амбулаторной службой по вопросам профилактики туберкулеза в условиях распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 в 2020 г. проведена проверка внедиспансерной работы участковых врачей-фтизиатров в 38 детских поликлиниках г. Москвы. Работа большинства врачей-фтизиатров признана удовлетворительной, замечания и рекомендации учтены в работе.

В 2021 г. в г. Москве обследовано при помощи пробы Манту 761 055, или 96,6% от подлежащих детей в возрасте 1–7 лет. Положительные реакции на пробу Манту получены у 508 572 (66,8%) (95%ДИ: 66,7–66,9). Из них 25 433 (5,0%) дообследованы при помощи пробы с АТР; положительный результат на пробу с АТР выявлен у 439 (1,7%) (95%ДИ: 1,6–1,9). Из 439 детей впервые выявлено 33 (7,5%) случаев туберкулеза, 27 (6,2%) – с впервые выявленными остаточными изменениями перенесенного туберкулеза, 379 (86,3%) – с ЛТИ.

При помощи пробы с АТР в 2021 г. обследовано 1 071 024 чел. 8–17 лет, или 95,4% от подлежащих. Сомнительные и положительные реакции на АТР получены у 2210 (0,21%) (95% ДИ: 0,2–0,22), из них впервые выявлено 29 (1,3%) случаев туберкулеза, 83 (3,4%) случая остаточных изменений после спонтанно излеченного туберкулеза, 2098 (94,9%) лиц с ЛТИ.

Всего в период с 2018 по 2021 г. в г. Москве для выявления ЛТИ проведено 3 787 008 проб с АТР среди детей 1–17 лет, или в 4,2 раза больше, чем в период с 2013 по 2017 г. (899 380) (рис. 1).

Обсуждение полученных данных

Внедрение нового нормативного документа [8] позволило организовать профилактические осмотры детского населения мегаполиса на туберкулез с обеспечением охвата современными иммунодиагностическими методами не менее 95%.

Скрининговое обследование при помощи кожной пробы с АТР позволяет своевременно выявлять детей, нуждающихся в углубленном обследовании у врача-фтизиатра и последующем диспансерном наблюдении, а также осуществлять «обратную связь» с амбулаторно-поликлинической сетью по результатам скрининга.

За последние годы (2018–2021 гг.) заболеваемость детей не превышает 4,0 на 100 тысяч детей 0–17 лет, а среди детей постоянных жителей остается на низких цифрах – 1,2–2,1 на 100 тысяч детей 0–17 лет. Так, в 2021 г. в 115 (79%) из 146 районов г. Москвы не выявлено ни одного случая туберкулеза среди детей – постоянных жителей; в остальном 31 районе выявлены единичные случаи. При этом доля мигрантов среди заболевших туберкулезом детей 0–17 лет в 2021 г. составила 44,3% (35 из 79) (рис. 2).

На эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий в виде массового скрининга детского населения на туберкулез и последующей работы с группами риска указывают не только снижение числа впервые выявленных больных туберкулезом детей, но и показатели риска первичного инфицирования детей от 1 до 7 лет по пробе Манту (в 2019 г. – 0,37%, 2020 г. – 0,47%, 2021 г. – 0,35%) и распространения ЛТИ в возрасте от 8 до 17 лет по результатам скрининга при помощи АТР (за 2019–2021 гг. показатель не превышал 0,2–0,3%), что указывает на стабильно благоприятную эпидемиологическую ситуацию по распространению туберкулезной инфекции в городе.

Существенное значение в эффективной организации скрининга детей на туберкулез имеет обучение медицинского персонала. В течение 2019–2021 гг. на базе МНПЦБТ по программе дополнительного профессионального образования повышения квалификации медицинского персонала со средним профессиональным образованием «Организация и проведение иммунодиагностики туберкулеза у детей и взрослых, вакцинопрофилактики туберкулеза у детей» обучено 3639 медицинских работников г. Москвы.

Широко освещаются вопросы скрининга детей на туберкулез на различных конференциях, школах, форумах. В соответствии с Планом конгрессно-выставочных и научно-образовательных мероприятий, проводимых под патронатом ДЗМ, в 2018–2021 гг. проведено 10 научно-практических семинаров по вопросам скрининга детей на туберкулез, в т. ч. 4 – на цифровой платформе ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» в формате онлайн, в которых приняли участие более 500 врачей разных специальностей.

Заключение

Эффективно организованный скрининг детского населения на туберкулез позволяет осуществлять контроль за распространением латентной туберкулезной инфекции в мегаполисе и осуществлять своевременное выявление новых случаев туберкулеза среди детей и подростков. Массовое применение кожной пробы с АТР в возрастной группе от 8 до 17 лет на протяжении 2017–2021 гг. в мегаполисе с последующим проведением профилактических мероприятий в группах риска способствовало снижению показателя заболеваемости туберкулезом среди детей.

Результаты проведенной работы будут использованы для дальнейшего совершенствования раннего выявления туберкулезной инфекции среди детского населения и предупреждения новых случаев заболевания туберкулезом во всех возрастных группах.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – СТА, ШЛФ, ЗОВ

Сбор и обработка материала – СТА, СЛВ, ЗОВ

Статистическая обработка – СТА, ШЛФ, КМП

Написание текста – СТА, ШЛФ, ЗОВ, СЛВ, КМП

Редактирование – СТА, ШЛФ