Об эволюции паразитологической ситуации по Paragonimus westermani ichunensis

Парагонимоз – паразитарная болезнь, вызываемая трематодами. Природные очаги формируют животные, являющиеся резервуаром паразита. У человека поражаются легкие, подкожная клетчатка, скелетные мышцы и реже – головной мозг или другие органы [1][2].

Паразитические черви класса сосальщики (Trematoda), рода Paragonimus – возбудители этой болезни. Представители рода обнаружены в Америке, Африке, на юго-востоке Евразии и островах Тихого океана. В составе рода Paragonimus насчитывается более 50 видов, большинство которых эндемичны для территории Восточной, Южной и Юго-Восточной Азии. У человека инвазию вызывают от 7 до 12 видов и подвидов парагонимусов [1][3][4].

Окончательные хозяева парагонимид в природе – хищные млекопитающие. Существует мнение, что в спектр их питания входят также пресноводные раки. Последние, в свою очередь, служат пищей для плотоядных млекопитающих, таких как грызуны, кабаны, а также большинства обитателей речных бассейнов. Они становятся потенциальными паратеническими или резервуарными хозяевами паразита. В качестве первого промежуточного хозяина в циркуляции парагонимид участвует достаточно широкий спектр переднежаберных моллюсков из 5 надсемейств, а также вторых промежуточных – главным образом разнообразных раков и пресноводных крабов. Есть сведения об участии многих видов животных в отдельных стадиях развития парагонимусов. Однако экспериментально отношение к паразитарной системе подтверждено только у 9 видов [1][3][4].

Широта территориального охвата и большое количество стадий цикла развития указывают на архаичность паразитарной системы парагонимид. Однако роль человека, как и резервуарных хозяев, остается дискуссионной. На эти вопросы не отвечают и последние публикации [5][6].

В настоящем обзоре представлен критический анализ особенностей клиники, диагностики, лечения и эпидемиологии парагонимоза в Приморском крае.

Возбудитель легочного парагонимоза Paragonimus westermani ichunensis эндемичен для юга Дальнего Востока (ДВ) России. Первыми наличие данного возбудителя в природном очаге обнаружили участники 60-й гельминтологической экспедиции в 1928 году. Позже, в 1930–1939 гг., у жителей региона были выявлены первые случаи парагонимоза [7].

Изучение природных очагов парагонимоза, биологии возбудителя и заболеваемости на юге ДВ проводилось во второй половине XX века. В результате были разработаны лечение и профилактика этой болезни. Таксономический статус паразита Paragonimus westermani ichunensis установлен в 1982–1983 гг. на основании морфологических и кариологических данных [8][9]. Жизненный цикл подвида Paragonimus westermani изучен с использованием червей, циркулирующих на территории Китая [10].

На юге ДВ России роль первых промежуточных хозяев исполняют моллюски рода Parajuga, вторых промежуточных – пресноводные раки Cambaroides, окончательных – млекопитающие. Природные очаги парагонимоза и биологию паразита в Приамурье исследовали Л.И. Синович, А.С. Довгалев и П.С. Посохов [11–13]. В Приморском крае – Ю.В. Курочкин, Г.И. Суханова и В.В. Беспрозванных [14–16]. К1996 году природные очаги парагонимоза обнаружены в бассейне реки Раздольной, бассейнах рек, впадающих в озеро Ханка, и бассейне реки Уссури. На большей части Приморского края в местах совместного обитания моллюсков рода Parajuga и раков Cambaroides.

Инфицированность моллюсков – первых промежуточных хозяев P. Westermani ichunensis – в очагах не превышала 0,1–0,4%. Зараженность вторых промежуточных хозяев – раков (источник инфицирования резервуарных и окончательных хозяев) уже достигала 100%, а интенсивность была до 300 метацеркарий на особь и даже выше [17]. По инвазированности первых промежуточных хозяев косвенно можно судить о низкой численности окончательных хозяев, что характеризует паразитологическую ситуацию как благополучную.

На территории от южной части Приморья до Биробиджана половозрелые черви P. westermani ichunensis обнаружены в легких домашних и дальневосточных котов, барсуков, лисиц, волков и тигров [5][18]. Наибольшая инфицированность отмечена у тигров. Этот факт требует изучения или гипотетического объяснения. Либо тигры – это вершина пищевой пирамиды, либо они используют в пищу объекты, нехарактерные для других хищников.

В организме хозяина метацеркарии эксцистируются в начальном отделе тонкой кишки. Через ее стенку личинки проникают в брюшную полость, а через 1–3 дня через диафрагму и плевру попадают в легкие. Здесь формируют кисты. Через 3–4 месяца достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца. С мокротой и испражнениями они выделяются во внешнюю среду [6]. Пищевой акт у хищников завершается водопоем чистой речной воды, испражнением и личной гигиеной в том же источнике.

В процессе экспериментального инфицирования метацеркариями P. Westermani ichunensis различных животных и анализа данных по зараженности населения и течению парагонимоза Ю.В. Курочкин и Г.И. Суханова доказали наличие в цикле паразита паратенического хозяина [19][20]. Ими было установлено, что у нехищных млекопитающих, таких как крысы, трематоды на стадии личинки локализуются в мышцах хозяина, реже – в полости тела и легких. Личинки из мышц получили название «мышечная личинка», а заболевание – ларвальный парагонимоз (ЛП). Авторы указывали, что по морфометрии мышечные личинки мало чем отличаются от эксцестированных метацеркариев.

Исходя из наличия легочной и ларвальной форм парагонимоза, Ю.В. Курочкин и Г.И. Суханова предположили, что возбудители этих заболеваний принадлежат разным видам. Однако эта гипотеза не подтвердилась. В результате серии экспериментов (В.В. Беспрозванных, 1994, 2002) было установлено, что при скармливании крысам метацеркарий наряду с мышечной локализацией червей (ларвальный парагонимоз) часть особей может проникать в легкие, где достигает половой зрелости (легочный парагонимоз). Мышечные личинки также способны мигрировать в легкие хозяина, вызывая легочную форму парагонимоза [15–16]. Таким образом, паратенический или резервуарный хозяин паразита может быть окончательным хозяином.

У кошачьих, псовых и куньих при заражении метацеркариями и мышечными личинками вне зависимости от их размеров черви локализуются в легких. Иначе говоря, они являются окончательными хозяевами [2][5][6]. У нехищных млекопитающих и человека развитие той или иной формы заболевания зависит от стадии развития паразита на момент инвазирования. Обе формы заболевания – результат заражения хозяев червями P. westermani ichunensis. Следовательно, человек и плотоядные животные служат паратеническими или резервуарными хозяевами. Можно предполагать, что паратенические хозяева являются обязательной стадией, поскольку служат основной пищей окончательных хозяев – хищных животных. С другой стороны, если инвазированный резервуарный хозяин длительное время не стал жертвой хищника, он может стать окончательным хозяином. Вероятно, это направление эволюции паразита в меняющихся условиях антропогенной нагрузки на природу.

Ситуация по парагонимозу в середине 90-х годов XX века на территории юга ДВ России изменилась. В течение двух лет в водотоках от Южного Приморья (Хасанский район) до бассейна реки Амур отмечалась гибель речных раков. Существуют разные объяснения: от хищнического промысла речных раков жителями сопредельных стран, борьбы с распространением холеры, промышленными сбросами до локальной эпизоотии. И глобальных явлений, как «шестое массовое вымирание в истории Земли», уже отразившееся на моллюсках, которые составляют второй по величине тип беспозвоночных животных [21].

В результате сокращения популяции второго промежуточного хозяина прохождение жизненного цикла у P. westermani ichunensis стало затруднительным. В течение 4–5 лет после «исчезновения» раков вреках обнаруживались моллюски, выделяющие церкарий парагонимуса. Позднее, на протяжении более 14 лет, инвазированность первых промежуточных хозяев не выявлялась [2][6]. Отсутствие инвазированности у первых промежуточных хозяев длительные годы свидетельствует о сокращении популяций окончательных хозяев.

Продолжительность жизни наиболее многочисленных окончательных хозяев P. westermani ichunensis (енотовидных собак, лисиц, диких котов) составляет в природе от 3 до 10 лет. Их заражение, вероятнее всего, происходит в результате питания грызунами у бассейнов рек. Ввиду небольшой продолжительности жизни грызунов популяция P. westermani ichunensis на юге ДВ России оказалась на грани выживания [2].

Стабильным резервуаром сохранения паразита на рассматриваемой территории являются инвазированные дикие кабаны – паратенические хозяева. Они поедают падаль и концентрируют парагонимид, при этом входят в спектр питания окончательных хозяев – амурских тигров, ключевого, но немногочисленного звена [22]. Продолжительность жизни тех и других в природе достигает 14–15 лет. В 90-х годах ХХ века из 16 обследованных тигров 7 были инвазированы парагонимусами с интенсивностью от 40 до 546 особей [6]. По данным на период 2007–2011 гг., из 21 обследованного тигра только у 3 (два были молодыми, 3 и 6 лет) были обнаружены половозрелые черви парагонимуса в количестве 28–50 особей [23–24]. С 2000 года заболевания людей были редкими, а последние 15 лет отсутствовали среди населения региона.

С 2014 года отмечается восстановление популяции речных раков в водотоках Приморского края, в частности в реках Комиссаровка и Нестеровка, бассейна озера Ханка. Наличие инвазированных тигров и паратенических хозяев, моллюсков рода Parajuga (первые промежуточные хозяева) и раков Cambaroides (вторые промежуточные хозяева) способствует медленному воспроизводству паразита [2][6].

Пораженность населения в эндемичных зонах прямо пропорциональна степени зараженности ракообразных метацеркариями парагонимов. Она определяется этническими традициями и привычками питания участи населения, употреблением в пищу сырого мяса пресноводных раков и крабов, а также диких и домашних животных [13][25]. В последние годы на паразитологической ситуации эндемичных территорий сказывается изменение пищевых привычек и предпочтений населения, изменение образа жизни и социальных условий. Поэтому заболеваемость парагонимозом в Приморском крае будет сохраняться, но паразитологическая ситуация напряженной, как прежде, быть не может.

Значительный вклад в изучение клинико-функциональных и морфологических изменений при заболевании, вызываемом P. westermani ichunensis, был сделан Г.И. Сухановой [26–28]. Доказано, что патологическая анатомия парагонимоза мало зависит от подвида возбудителя и обусловлена стадиями жизненного цикла паразита: миграция личинок, кистозная стадия, организация. Клеточные реакции также относительно специфичны и отражают последовательные стадии воспаления со сменой альтеративно-экссудативных процессов на пролиферативно-склеротические при наличии высокой эозинофилии, характерной для большинства паразитарных инвазий [28].

Типичный парагонимоз диагностируется, когда трематода проникает в легкие, где формирует кисты, достигает половой зрелости. Яйца паразита выделяются с мокротой и испражнениями, обнаруживаются всодержимом желудка и кишечника. В этом случае человек становится дефинитивным и окончательным хозяином. При ЛП человек для паразита представляет биологический тупик. Но теоретически может стать и резервуарным хозяином. Именно ЛП наиболее часто регистрировался в Приморском крае. Гельминт паразитирует в личиночной стадии и не достигает половой зрелости, локализуясь в мышцах, серозных полостях, легких и других органах. Для клиники характерна острая стадия с рецидивами поражений бронхолегочного аппарата, токсико-аллергическими явлениями, эозинофилией [28].

При плановых медицинских осмотрах в начале 90-х годов ХХ века в Приморье парагонимоз выявлялся у 1–6% обследованных лиц. С 1967 по 1996 год авторы наблюдали 368 больных с ЛП, находившихся на лечении в Краевой клинической больнице Владивостока. Продолжительность заболевания была от 1–2 до 10 и более лет. Острый парагонимоз выявлялся у 248 человек с длительностью заболевания до 1 года. Подострая форма (продолжительность болезни свыше 1 года) обнаруживалась у 20 пациентов, а хроническая форма (болезнь протекала свыше 2 лет) у 100 человек. Возраст больных колебался от 16 до65 лет, среди них мужчин – 220, женщин – 148. Все пациенты заразились при употреблении в пищу сырых раков. Клиника заболевания регистрировалась в среднем через 1–4 недели от момента заражения [28][29].

Клиника ЛП характеризуется выраженным полиморфизмом. Симптоматику можно объединить в четыре основных клинических синдрома, отражающих патогенетическую последовательность развития инвазии: абдоминальный, токсико-аллергический, легочный, неврологический [27][28].

Абдоминальный синдром проявляется болями в животе, тошнотой, рвотой, расстройством стула. Эти симптомы обусловлены миграцией личинок парагонимусов через кишечную стенку в брюшную полость.

Токсико-аллергический синдром формируется реакцией организма на антигены паразита и поврежденные по пути его миграции ткани, проявляется общей слабостью, лихорадкой, потливостью, похуданием, артралгией, уртикарной сыпью.

Легочный синдром – основной в клинической картине болезни, начинается с проникновения личинок в плевральную полость и манифестируется острыми сильными болями в грудной клетке, надсадным сухим кашлем, умеренной одышкой, повышением температуры. У редких больных в мокроте отмечаются единичные прожилки крови.

Неврологический синдром проявлялся головной болью, головокружением, преходящими нарушениями зрения, признаками раздражения мозговых оболочек, симптомами вестибулопатии.

У одного пациента с острой формой парагонимоза в возрасте 21 года наблюдался летальный исход. Это позволило досконально изучить морфологические изменения. Смерть наступила через 5 месяцев после заражения от черепно-мозговой травмы. На вскрытии в легких обнаруживались личинки парагонимуса без признаков половой зрелости. Основные изменения, регистрируемые при рентгенографическом исследовании органов грудной клетки, были следующими [28].

1. Очаговые и инфильтративные затемнения в легких – наиболее характерный признак ларвального парагонимоза.
2. Мелкие кистовидные просветления (вакуоли) на месте инфильтратов – появляются на месте очаговых и инфильтративных затемнений 0,3–0,5 см в диаметре.
3. Экссудативный плеврит – обязательный патоморфологический и частый рентгенологический признак ЛП – запаянность синусов, уплощение диафрагмы, утолщение костальной плевры.
4. Спонтанный пневмоторакс.
5. Усиление и деформация легочного рисунка.
6. Плевральные наложения и сращения.

Дифференциальную диагностику ЛП проводят с бронхолегочными заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину: пневмонией, острым и хроническим обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, туберкулезом.

При неустановленном диагнозе ЛП и нелеченой инвазии характерно длительное торпидное рецидивирующее течение бронхолегочного поражения с клиникой плеврита, спонтанного пневмоторакса, хронической эозинофильной пневмонии, бронхита. Пациенты безуспешно лечатся у врачей различных специальностей. Личинки парагонимов остаются живыми более 10 лет, и наибольшие диагностические трудности представляет ЛП в латентной и хронической фазе болезни. Лишь в 5% подобных случаев до установления диагноза возникает подозрение на парагонимоз.

Диагноз типичного парагонимоза подтверждают обнаружением яиц паразита в мокроте (до 72%), в желудочном, дуоденальном содержимом и кале (до 65% случаев), а также результатами серологических реакций – непрямой гемагглютинации, латекс-агглютинации, иммуноферментным анализом. Диагностика ЛП проводится только с использованием серологических реакций. При микроскопическом исследовании яиц парагонимуса в экскретах не выявляются. При ЛП наибольшей чувствительностью отличается метод иммуноферментного анализа, позволяющий получить серологическое подтверждение диагноза в 97,9% случаев [30][31].

Для лечения парагонимоза вначале использовали тетрахлордифенилсульфид. Однако при ларвальной форме его терапевтическая эффективность была низкой. Появление празиквантела для лечения ЛП изменило прогноз и исход заболевания. Доза празиквантела составляет 40–60 мг на 1 кг массы тела пациента. Препарат применяют в течение одного дня, суточную дозу делили на 2 или 3 приема после еды. Эффективность лечения при типичном парагонимозе составляла 95–97%, при ЛП – 89%. Повторный курс лечения проводили через 3–4 месяца после первого [28].

После длительного перерыва в Приморском крае стали выявляться новые случаи заражения инвазией у человека [2]. Так, ЛП выявлен в августе 2019 года у 54-летнего пациента, употреблявшего сырых раков из озера Ханка. У пациента наблюдалась лихорадка в течение трех недель, интоксикация, экзантема, одышка, боли в грудной клетке, мелкопузырчатые хрипы с инфильтративными изменениями на рентгенограмме легких, лейкоцитозом до 21 000 и эозинофилией до 35%. Проведенная терапия антибиотиками в течение двух недель в условиях терапевтического стационара эффекта не дала. И только после консультации инфекциониста и назначения альбендозола по 800 мг/сутки в течение 7 дней (празиквантел отсутствовал в РФ) произошло обратное развитие заболевания: нормализация температуры, исчезновение сыпи и инфильтративных затенений в легких, снижение лейкоцитоза до 10 000 и эозинофилов до 20%. Диагноз установлен клинически. Через 1,5 месяца после перенесенного заболевания все анализы были в норме. Однако подтвердить диагноз не представлялось возможным из-за отсутствия в России специфического диагностикума.

Заключение

Отсутствие эпидемиологической настороженности врачей Приморского края диктует необходимость напоминания о парагонимозе как эндемичном заболевании.

При отсутствии информированности населения и медицинских специалистов о заболевании, сложности дифференциации парагонимоза от заболеваний иной этиологии произойдет рост числа инфицированных. Поэтому медицинским работникам предстоит подготовить реактивы для ИФА, изучить особенности современного течения болезни, рассмотреть варианты этиотропного лечения с учетом наличия противопаразитарных средств, обосновать продолжительность диспансерного наблюдения.

Для профилактики роста заболеваемости парагонимозом среди населения юга ДВ в регионе необходим ежегодный мониторинг экологических систем на выявление формирующихся и имеющихся очагов заболевания. Следует возобновить подготовку специалистов с изучением биологии паразита, его распространения, симптоматики и патологии заболевания, методов диагностики, а также развернуть санитарно-просветительную работу с населением о возможности и путях заражения паразитом.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией данной статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – АФП, ГИС, ВВБ

Сбор и обработка материала – АФП, ГИС, ВВБ, ВАИ

Написание текста – АФП, ВАИ, СЛК

Редактирование – АФП, СЛК