Артроскопическая классификация в комплексной диагностике аваскулярного некроза головки бедренной кости

Аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК) – тяжелое распространенное заболевание у детей и взрослых с частотой встречаемости 1,2–12% от всех дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов трудоспособного возраста [1]. Ограниченные возможности ранней диагностики АНГБК и адекватной медицинской помощи в связи с малой эффективностью применяемых методов лечения приводят к стойкому нарушению трудоспособности пациента и его инвалидизации [2]. При артроскопической диагностике дегенеративных процессов активно используются классификации R. Outerbridge (1961) и M. Bauer (1988), отражающие повреждения гиалинового хряща в коленном суставе. Однако мы обнаружили значительные отличия в патогенезе деструкции сустава, где гиалиновый хрящ страдает во вторую очередь. Первостепенное значение имеют здесь васкулярные нарушения в связке головки бедра с последующими переломами трабекул. Длительные клинические наблюдения позволяют обосновать целесообразность артроскопической классификации патологических процессов в тазобедренном суставе при АНГБК.

В течение 2018–2022 гг. на базе кафедры травматологии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета г. Хабаровска проводилось оперативное лечение 30 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет. Во всех случаях осуществлялась фото- и видеофиксация артроскопической картины, результаты сравнивались с диагностическими критериями лучевых и клинических методов обследования. С использованием полученных данных разработан и внедрен в клиническую практику «Способ малоинвазивной двухэтапной декомпрессии с костной пластикой» [3]. Всем пациентам проводился клинический осмотр и обследование до оперативного лечения через 6 и 12 месяцев после операции.

Клиническая эффективность применяемого метода лечения статистически доказана, что подтверждает необходимость классифицировать внутрисуставные изменения в тазобедренном суставе при асептическом некрозе головки бедра для дальнейшего применения в клинической практике и прогнозирования выживаемости тазобедренного сустава. На основе выполненных оперативных вмешательств разработана артроскопическая классификация патологических изменений в тазобедренном суставе при аваскулярном некрозе головки бедренной кости. Прототипом изобретения выбрана международная классификация Association Research Circulation Osseous (ARCO) [4][5][6] как наиболее часто применяемая и наиболее информативная. Оформлена заявка на патент РФ №035618/2022116889 от 22.06.2022.

Достоверно известно, что начальные стадии АНГБК не имеют специфической рентгенологической картины. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) они проявляются как отек костного мозга, а клинически – лишь незначительным болевым синдромом, связанным с нагрузкой [7][8][9]. Артроскопическая диагностика заболевания при АНГБК I (по ARCO) стадии не дает каких-либо специфических признаков патологического процесса кроме наличия дефектов и вариантов травматического повреждения связки головки бедренной кости. При исследовании сустава визуализируются ровные гладкие суставные поверхности, анатомически правильная суставная губа вертлужной впадины, сохранившая целостность и эластичность, слабовыраженные признаки синовита.

Внутрисуставные изменения, наступающие на II стадии патологического процесса (по ARCO): частичное разволокнение крупных хрящевых элементов (суставной губы), частичное повреждение или полный лизис круглой связки головки бедренной кости, свободные остеохондральные фрагменты, умеренно выраженные признаки синовита.

Дегенеративные изменения при III стадии заболевания (по ARCO) становятся более выраженными, присутствуют признаки десквамации хрящевого компонента суставных поверхностей, полное разволокнение (разрушение) суставной губы, выраженный синовит (характерные для вторичного артроза.

Для III стадии заболевания (по ARCO) характерно формирование зоны импрессионного перелома с последующим коллапсом головки бедренной кости, что при МРТ-обследовании характеризуется симптомом двойной линии. Артроскопически определяется, что формирование зоны импрессионного перелома происходит одним из двух путей. 1-й имеет вид узурации (деформации) хрящевой ткани, 2-й – формирующихся углублений в хряще головки.

Явные изменения, которые прослеживаются на поздних стадиях заболевания, имеют специфическую как МРТ, так и рентгенологическую картину, выраженный болевой синдром, нарушение функции конечности, заболевание прогрессирует, приводя к тотальному поражению хрящевой ткани с сохранением ее по островковому типу, лизису суставной губы, круглой связки головки бедра, выраженному синовиту, жировому перерождению синовиальной оболочки, а в дальнейшем и полному разрушению головки бедренной кости.

Нами выделены четыре стадии внутрисуставных изменений согласно артроскопической картине. Отсутствие каких-либо изменений (0-я артроскопическая стадия или I стадия по ARCO), начальные дегенеративные изменения, характеризуемые частичным разволокнением анатомически значимых элементов сустава, которые соответственно можно охарактеризовать как I стадия, соответствуют II стадии по классификации ARCO и по результатам лучевой (МРТ) диагностики имеют признаки поверхностного остеосклероза и локального остеопороза, а эндоскопически – выраженного или умеренно выраженного синовита, патологических изменений связки головки бедра (рис. 1) и периодически встречающиеся (25%) хондроидные тела до 5–10 мм (рис. 2).

Дальнейшие патологические изменения (III стадия, ARCO) в процессе которых формируется зона некроза, появляется патогномоничный МРТ признак «симптом полумесяца», можно соотнести с промежуточной или II ст. по результатам артроскопии, где происходит деформация хряща в проекции зоны локализации кисты головки бедренной кости, с дефектами, свободными остеохондральными фрагментами и формированием последующего импрессионного перелома (рис. 3).

Заключительная стадия заболевания (IV стадия, ARCO) когда в процессе коллапса головки бедренной кости вследствие нарушения ее анатомической формы развивается вторичный коксартроз, можно соотнести с финальной III стадией (рис. 4), с характерными признаками синовита, рубцового и жирового перерождения синовиальной оболочки, грубого нарушения взаимоотношений суставных поверхностей и полного разрушения, что подробно представлено в таблице.

Эффективность применения артроскопии в сочетании с другими хирургическими технологиями и их клиническая эффективность подтверждает актуальность разработки и внедрения системного подхода в диагностику и малоинвазивную хирургию при АНГБК [10][11].

Предложенная нами классификация позволяет сформировать представление о стадийности патологического процесса с вовлечением структурных элементов сустава: отсутствием патологических признаков при 0-й стадии, на I стадии начальными дегенеративными изменениями анатомически значимых элементов, формированием хондроидных тел и признаками синовита; II стадии – деформацией хряща в проекции зоны локализации кисты головки бедренной кости (что соответствует симптому полумесяца по МРТ), с дефектами, остеохондральными фрагментами, признаками импрессионного перелома; III стадии – деформацией головки бедренной кости с развитием вторичного коксартроза, и соотносится с 1, 2, 3, 4-й стадиями аваскулярного некроза по ARCO.

Выяснение специфики внутрисуставных изменений позволяет менять тактику хирургического лечения в ходе оперативного вмешательства, планировать объем и длительность выполняемой операции, а также комбинировать с другими хирургическими технологиями.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о проведении исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ААВ

Сбор и обработка материала – ААВ, ВВЕ, БСН

Анализ и интерпретация данных – ААВ, ВВЕ, БСН, КЕП

Написание и редактирование текста – ААВ, КЕП