Обзор современных методов лечения боли у пациентов c переходными пояснично-крестцовыми позвонками

Боль пояснично-крестцовой локализации является одной из самых частых жалоб среди пациентов различных возрастных групп [1]. В структуре причин поясничных болей дисплазии и врожденные аномалии развития позвоночника и крестца занимают одно из первых мест по частоте [2]. В свою очередь, в структуре этих врожденных заболеваний переходные пояснично-крестцовые позвонки в виде сакрализации L_V и люмбализации S_I отводят ведущие позиции [3]. Частота диагностики этих двух форм вертеброгенной патологии составляет 36% клинических наблюдений [4], достигая максимального показателя в 46% случаев среди пациентов, перенесших операции по поводу межпозвонковых грыж, стеноза позвоночного канала, спондиолистеза, постламинэктомического синдрома [5].

Актуальность проблемы переходных пояснично-крестцовых позвонков определяют несколько факторов, важнейшим из которых является трудность в достижении стойкого купирования болевого синдрома, вызванного в первую очередь различной степенью контактов одного или обоих поперечных отростков надкрестцового позвонка с боковой массой (или массами) крестца и/или крылом (или крыльями) подвздошной кости [6–8].

Отсутствие общепринятых терапевтических и хирургических алгоритмов лечения, учитывающих возраст пациентов, тип заболевания, особенности клинической симптоматики, наличие сопутствующих аномалий и степень выраженности дегенеративно-дистрофических поражений краниально расположенных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), делает обсуждаемую проблему чрезвычайно актуальной [9].

Причиной боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками считают наличие псевдоартроза с одной или обеих сторон на уровне ПДС пояснично-крестцового перехода [10]. С течением времени усугубляется экстрафораминальный стеноз, что приводит к компрессии и ущемлению корешка (или корешков) L_V (S_I) с усилением клинической симптоматики [8]. Этот механизм M. Ivasaki и соавт. [11] описывают как «размозжение» корешка L_V. (Состояние, при котором экстрафораминальный стеноз отягощен образованием остеофитов, в англоязычной вертебрологической литературе называют «Far Out Syndrome» («синдром дальнего выхода») [12].) Частота встречаемости этого синдрома у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками составляет в среднем 13% случаев [13].

В значительной мере усугубляет болевой синдром различной степени выраженности дегенерация межпозвонковых дисков, вплоть до секвестрации пульпозного ядра, вышерасположенных относительно аномального сегментов, в первую очередь ПДС L_III–L_IV, L_IV–L_V [5].

Степень выраженности боли пояснично-крестцовой локализации у пациентов с исследуемой аномалией до начала лечения находится в диапазоне от минимальных 3,7 балла [8] до максимальных 7,54 балла [7] по визуальной аналоговой шкале.

В проведении лечения нуждаются пациенты с достоверно установленным диагнозом переходных пояснично-крестцовых позвонков, испытывающие боль [14]. Арсенал применяемых при этом лечебных средств широк: от методов традиционной восточной медицины до межтелового спондилодеза [3].

Методы традиционной восточной медицины, мануальной терапии, физиотерапевтические процедуры

Методы традиционной корейской медицины, включающие иглоукалывание, фитотерапию и мануальную терапию CHUNA, применялись группой южнокорейских авторов в лечении поясничных болей, иррадиирущих в правую ногу, у мужчины с установленным диагнозом синдрома Бертолотти. Лечение проводилось в течение 40 дней, в результате чего боли в пояснице уменьшились с 3 до 2 баллов, боли в ноге – с 5 до 2 баллов [15]. Аналогичный комплекс лечебных процедур, дополненный мануальным воздействием по методике MST (Motion Style Treatment) на квадратные поясничные мышцы и травяной акупунктурой на триггерные точки, был использован их соотечественниками в лечении пациента с грыжей межпозвонкового диска, развившейся на фоне сакрализации позвонка L_V. Курс лечения в условиях стационара составил 25 дней, результатом явилось уменьшение выраженности алгического синдрома в пояснице с 7 до 5 баллов, в ноге – с 4 до 3 баллов [16].

Южнокорейский реабилитолог M.J. Oh с успехом применил локальное воздействие на пояснично-крестцовый отдел позвоночника больного фармакопунктуры пчелиным ядом, в результате чего также добился уменьшение степени выраженности болей [17].

Физиотерапевтические процедуры, занятия лечебной физкультурой, мануальная терапия и корсетирование сказались положительно на выраженности поясничных болей, увеличении мобильности позвоночника и суставов конечностей у военнослужащего армии США с диагностированным пояснично-крестцовым переходным позвонком IIa типа по классификации Castellvi. Об этом в своей научной статье информирует читателей физиотерапевт A.K. Brenner. После проведения 2-недельного курса реабилитационных мероприятий состояние пациента улучшилось с 32 до 4% по шкале Оswestry [18].

Медикаментозные блокады

К медикаментозным средствам так называемой «первой линии» относят анальгетики и противовоспалительные препараты, назначаемые больным совместно с физиотерапевтическими процедурами [10]. Более выраженный терапевтический эффект регистрируют от медикаментозных блокад в проекцию «ложного сустава», в зону между поперечным отростком (или отростками) надкрестцового позвонка и крестцовым крылом (или крыльями при двустороннем процессе) [19]. Так, блокады лидокаином в сочетании с глюкокортикоидом кортивазолом под контролем компьютерной томографии позволили получить уменьшение выраженности болей у пациентов с уровня исходных 5,52 до 3,86 балла по визуальной аналоговой шкале в течение 12 недель [20]. В контрольной группе пациентов, получивших инъекции лидокаина и изотонического раствора натрия хлорида, терапевтический эффект в тех же самых балльных показателях длился в течение всего лишь 4 недель. Отметим, что механизм лечебного действия медикаментозных блокад остается невыясненным [20].

A.E. Celenlioglu и соавт. [21] считают более эффективным средством купирования боли трансфораминальные эпидуральные блокады глюкокортикоидами. При этом авторы информируют, что лучший лечебный эффект наблюдается при люмбализации позвонка S_I, чем у пациентов с сакрализацией позвонка L_V [21].

Результаты медикаментозных блокад оценивают с помощью визуальной аналоговой шкалы: снижение баллов на 50% от исходных или балл менее 3,0 после получения курса инъекций следует считать хорошим ближайшим результатом лечения [21].

В ряде случаев полученный положительный эффект от местной анестезии рассматривают в качестве критерия для проведения оперативного вмешательства на уровне псевдоартроза [9]. К операциям прибегают по той причине, что положительный эффект от медикаментозных блокад, как правило, нестойкий и болевой синдром возобновляется [22].

Резекция зоны псевдоартроза поперечного отростка надкрестцового позвонка

Псевдоартрэктомия – операция, направленная на резекцию области псевдоартроза увеличенного в размерах поперечного отростка надкрестцового позвонка, – применяется в клинической практике у пациентов с болевым синдромом, ассоциированным с переходными пояснично-крестцовыми позвонками [7]. Строго определенных показаний для применения этой методики в клинической практике не разработано [23]. Наиболее эффективно данное вмешательство у пациентов с дегенеративно-дистрофическим поражением ПДС, расположенных выше зоны псевдоартроза, а также у тех, кто имеет I и II типы патологии [24]. Прямо противоположного мнения придерживается группа американских хирургов и патологоанатомов из города Кливленда. Изучение посмертного материала позволило авторам сделать заключение о том, что лучшие результаты резекции поперечного отростка позвонка L_V будут получены, если вышележащие ПДС, относительно аномального, не будут поражены изменениями, характерными для их нестабильности [25].

Исследованиями K.A. McGrath и соавт. [9] показано, что псевдоартрэктомия приводит к улучшению качества жизни большинства оперированных пациентов, о чем свидетельствуют результаты их тестирования по критериям американской системы оценки исходов терапии «PROMIS-GH Mental and Physical Health». Вместе с тем в литературе встречаются сообщения о возникающих после псевдоартрэктомии осложнениях, среди которых радикулопатия L_V, нейропатия бедренно-полового нерва [26]. Интересно отметить, что чаще послеоперационные осложнения получают при использовании заднего оперативного доступа к поперечному отростку позвонка L_V, кажущегося на первый взгляд менее травматичным и опасным, чем передний доступ [17][44]. Ряд авторов прямо указывает, что к поперечному отростку позвонка L_V «…можно легко подойти с помощью параспинального межмышечного доступа» [10].

В таблице 1 приведены данные клинических наблюдений за пациентами в возрасте от 13 лет [27] до 71 года [28], перенесшими псевдоартрэктомию по поводу переходных пояснично-крестцовых позвонков.

Анализ этих данных показывает, что перед операцией всем пациентам проводилось консервативное лечение с незначительным лечебным эффектом и во всех клинических наблюдениях ближайший послеоперационный период характеризуется отсутствием болевого синдрома. Отдаленные результаты проведенных псевдоартрэктомий авторами не сообщаются [25][27–32].

Оперативные методики из арсенала малоинвазивной спинальной хирургии также применяют с целью купирования болей у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками [24]. Преимущество данных операций состоит в том, что эндоскопическое оборудование и интраоперационная 3D-навигация позволяют с хорошим лечебным эффектом, при минимальных кровопотере и травмировании мягких тканей, провести декомпрессию стенозированных межпозвонковых отверстий, тем самым устранить импиджмент корешков спинномозговых нервов [5][12]. Кроме того, рассечение основания поперечного отростка надкрестцового позвонка с помощью высокоскоростной дрели в краниально-каудальном направлении позволяет блокировать пути механического напряжения от позвонка к зоне псевдоартроза, что способствует уменьшению выраженности, а иногда и к купированию алгического синдрома в пояснице [7].

В 2017 году появилось сообщение об успешном выполнении чрескожной эндоскопической операции у 3 пациентов [33]. H. Heo и соавт. [34] приводят результаты одностороннего бипортального эндоскопического доступа уже у 14 прооперированных больных. Средний срок, прошедший с момента операции, составил 6 месяцев. Во всех клинических наблюдениях удалось добиться стойкого купирования болей в пояснице, лишь у 2 (14,28%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде развился болевой синдром в проекции почки, вызванный воспалением паранефральной клетчатки. Это состояние купировалось назначением консервативной терапии [34]. M.K. Park и соавт. [8] применили эту же хирургическую технологию в лечении поясничных болей, средней интенсивностью в 7,2 балла, у 35 больных. Спустя год после проведенной операции средняя выраженность поясничного алгического синдрома в этой группе пациентов составила 2,3 балла. Эндоскопический релиз зоны псевдоартроза L_V–S_I можно осуществлять в амбулаторных условиях [35].

Ряд авторов предостерегает о возможных осложнениях в ходе проведения малоинвазивных операций, обусловленных изменениями нормальной анатомии пояснично-крестцового отдела позвоночника у большинства пациентов с аномалиями развития [10][13]. Так, у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками зона слияния правой и левой подвздошных вен в нижнюю полую вену располагается не на уровне межтелового промежутка L_IV–L_V, а выше, в среднем на 8 мм, что чревато риском ятрогенного сосудистого повреждения [36]. При этом в 10% случаев в ходе осуществления оперативного доступа к аномальным пояснично-крестцовым сегментам требуется изменение типичного подхода из-за наличия сопутствующих изменений анатомии сосудистой сети [37].

В качестве эффективного и безопасного метода малоинвазивной хирургии у пациентов с болевым синдромом поясничной локализации рассматривают импульсивную радиочастотную абляцию зоны псевдоартроза ПДС L_V–S_I [38]. R. Burnhan и соавт. [39] описывают методику проведения процедуры у 56-летней пациентки, у которой болевой синдром был связан с синдромом Бертолотти IIа типа. Биполярная радиочастотная термическая обработка зоны псевдоартроза по его периметру позволила уменьшить выраженность болей, которые беспокоили женщину в течение 16 лет [39]. Применение этой методики позволяет снизить интенсивность поясничной боли на 50–80% на срок от 6 до 12 месяцев [40].

В настоящее время межтеловой спондилодез является «золотым стандартом» в ряду оперативных методик и используется при широком спектре заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов [41]. Наибольшее распространение в лечении болевого синдрома, ассоциированного с переходными пояснично-крестцовыми позвонками, получил задний спондилодез (posterior lumbar interbody fusion, PLIF) [5][42][43]. Реже используют методику TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion), имеющую ограничения к применению у пациентов с люмбализированным крестцом [44].

Встречаются единичные публикации о применении переднего спондилодеза (anterior lumbar interbody fusion, ALIF) и косого (oblique lumbar interbody fusion, OLIF) доступов в хирургическом лечении аномальных пояснично-крестцовых сегментов [45], несмотря на то что эти подходы минимизируют риск повреждения жизненно важных сосудов у пациентов с сакрализацией позвонка L_V [46].

Протяженность зоны спондилодеза при хирургическом лечении болей, вызванных сакрализацией и люмбализацией позвонков, как правило, ограничена двумя ПДС: L_III–L_V и L_IV–S_I [5][42][43].

Результаты применения заднего спондилодеза в клинической практике не во всех случаях удовлетворяют пациентов. S. Santavirta и соавт. [47] представили отдаленные результаты PLIF у 8 пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками. У 5 (62,5%) человек болевой синдром был купирован полностью, у 1 (12,5%) пациента не было отмечено клинического улучшения, у 2 (25,0%) пациентов наблюдалось усиление болей. Сравнив полученные результаты с исходами консервативной терапии, авторы отдали предпочтение хирургической методике лечения.

Интересное сообщение о сравнительных результатах PLIF (у 9 пациентов) и резекции поперечного отростка надкрестцового позвонка (у 18 пациентов) приводят A.L. Mikula и соавт. [48]. В этом исследовании купирование болевого синдрома достигалось через 6 месяцев после спондилодеза, однако через 12 месяцев отсутствие болевых ощущений отмечали только 78% пациентов. При резекции поперечного отростка в те же самые сроки наблюдения частота отсутствия болей составила 78 и 28% соответственно. Авторы делают вывод о более долговременном периоде отсутствия болей у пациентов после заднего спондилодеза, чем при псевдоартрэктомии. Эффективность спондилодеза показана также у пациентов с III и IV типом переходных позвонков при оперативном вмешательстве на уровне L_IV–S_I [43]. L. Hou и соавт. [42] приводят описание PLIF, выполненного 60-летнему мужчине с переходным позвонком IIа типа. При изучении отдаленных результатов через один год было отмечено, что область псевдоартроза трансформировалась в полноценное костное сращение правого поперченного отростка позвонка L_V с правым крестцовым крылом, т. е. патология трансформировалась в IIIа тип, при этом боли пациента не беспокоили.

Благополучные исходы спондилодеза у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками описаны по наблюдениям за 1–3 пациентами. В таких публикациях о неблагоприятных результатах проводимой терапии, как правило, не сообщается. Особый интерес вызывает анализ вероятных причин неудовлетворительных исходов оперативного лечения. Именно этому посвящена публикация иркутских нейрохирургов под руководством В.А. Бывальцева [49]. Авторы провели анализ послеоперационных исходов у 314 пациентов, оперированных по поводу дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, протекающих на фоне врожденных аномалий развития пояснично-крестцового перехода. Неблагоприятные клинические исходы запротоколированы в 42 (13,37%) клинических наблюдениях. Из этих 42 случаев 7 (16,66%) неудовлетворительных исходов зафиксированы после чрескожных вмешательств, при аномалиях Ib и IIIb типов в соответствии с классификацией Castellvi, 12 (28,57%) отрицательных результатов получены при декомпрессивных операциях у пациентов с IIa, IIb и IV типами патологии, 23 (54,77%) осложнения возникли после декомпрессивно-стабилизирующих операций у пациентов с Ia и IIIa типами переходных пояснично-крестцовых позвонков [49].

Заключение

Купирование болевого синдрома у пациентов различных возрастных групп с переходными пояснично-крестцовыми позвонками проводят с помощью консервативных и оперативных методов лечения. К первым относят методы традиционной восточной медицины, мануальной терапии, физиотерапевтические процедуры, лечебные медикаментозные блокады анальгетиками и глюкокортикоидами. Арсенал оперативных методик включает резекцию зоны псевдоартроза поперечного отростка надкрестцового позвонка, малоинвазивные эндоскопические технологии, радиочастотную абляцию, межтеловой спондилодез. В настоящее время не разработаны единые общепринятые показания к выбору того или иного метода лечения, направленного на купирование болевого синдрома, с учетом возраста пациентов и типа патологии.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о проведении исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – СЕГ

Набор и обработка материала – СЕГ, РДА, ЕЮВ, НАС

Написание текста – СЕГ, РДА, ЕЮВ, НАС

Редактирование – СЕГ