Особенности структуры питания детей дошкольного возраста с сахарным диабетом 1-го типа

Рост заболеваемости сахарным диабетом 1-го типа (СД1) представляет значимую социальную проблему. При этом все чаще заболевание дебютирует в раннем возрасте, до 5 лет [1].

По данным Международной федерации диабета, доля смертей от диабета в мире среди лиц моложе 60 лет в 2021 году составила 32,6%. Согласно «Федеральному регистру сахарного диабета», распространенность СД1 в Российской Федерации на 01.07.2022 г. составила 188,9 на 100 тыс. населения, при этом показатель заболеваемости варьирует в разных регионах, от 57,7 в Чеченской Республике до 303,6 в Республике Карелия. В России в 2021 году заболеваемость СД1 составила 38,1 случая на 1000 детей и подростков в возрасте от 0 до 19 лет, и, по прогнозам, количество больных СД1 в мире и в нашей стране будет только расти [2].

Технологии лечения СД1 достигли высокого уровня, но оптимальных показателей контроля гликемии удается достичь только у 38% пациентов [3].

Особые сложности в достижении оптимального уровня гликемии испытывают дети дошкольного возраста. Основную роль здесь играют физиологические особенности, особенности когнитивного, поведенческого и социально-эмоционального развития детей.

Особую обеспокоенность вызывают диабетические осложнения, способные значительно сократить продолжительность жизни пациентов и снизить ее качество [4]. Характер потребления нутриентов, их баланс может влиять на течение СД1, приводить к усилению оксидативного стресса, что может способствовать развитию инсулинорезистентности и диабетических осложнений. Корректировка питания способна улучшить окислительно-восстановительный статус плазмы крови при окислительном стрессе, а это может отодвинуть на более поздний срок или даже предотвратить развитие осложнений [5].

Цель настоящей работы состояла в оценке фактического питания детей с сахарным диабетом 1-го типа для разработки рекомендаций по коррекции питания.

Материалы и методы

Проведено наблюдательное исследование фактического питания и пищевого статуса типа «случай-контроль». Основная группа была представлена 47 детьми 3–5 лет с сахарным диабетом 1-го типа (СД1), из них 34 мальчика и 13 девочек. Группу сравнения составили 43 условно здоровых ребенка, из них 30 мальчиков и 13 девочек. Все дети являлись жителями Омской области. Доля городских жителей составила в среднем 72,1% и была сопоставимой в группах сравнения (p > 0,05).

В число участников основной группы исследования были включены пациенты, поступавшие на лечение в связи с СД1 в БУЗОО «Областная детская клиническая больница» (г. Омск) в период с февраля по июнь 2021 г., родители которых дали добровольное информированное согласие на участие детей в исследовании и обработку персональных данных. Средний стаж диабета у пациентов составил 20 месяцев (95% ДИ 9,00÷34,5); 86,0 ± 5,3% детей были отнесены в группу не достигших целевых значений, 14% – дети, достигшие целевых значений гликемии. Средний возраст пациентов составил 4,1 года (95% ДИ 3,83÷4,45), группы по возрасту статистически значимо не отличались (p = 0,264).

Предмет исследования – фактическое питание больных СД1 за 30 дней до момента поступления в стационар, а также наиболее важные соматометрические показатели. Все дети получали в течение предшествующего месяца только домашнее питание (не посещали детский сад), не принимали каких-либо витаминно-минеральных комплексов.

Потребление энергии, пищевых веществ и отдельных групп пищевых продуктов изучалось с помощью опросника частоты потребления пищи, рекомендованного Федеральным исследовательским центром (ФИЦ) питания и биотехнологии для эпидемиологических исследований питания [6]. Сбор данных и заполнение анкет проводились специально обученным интервьюером (медицинским работником) со слов матери или иного законного представителя несовершеннолетнего, находящихся вместе с детьми при поступлении в стационар (в первые сутки). Для правильного представления объема потребляемой ребенком пищи респондентам демонстрировался «Альбом порций продуктов и блюд», разработанный ФИЦ питания и биотехнологии [7].

Группу сравнения составили здоровые дети определенного пола и возраста, пришедшие на профилактический прием к педиатру в поликлинику.

Полученные данные были переведены в электронный формат (таблица стандарта MS Excel), проведен расчет величин среднесуточного потребления более 60 нутриентов с использованием расширенной региональной базы химического состава продуктов питания [8]. В процессе расчетов учитывались потери на очистку продукта, кулинарную обработку, содержание в продукте съедобной части). Расчет величин потребления проводили с помощью программного средства на основе модуля Visual Basic к MS Excel-2003, которое включало зарегистрированную в установленном порядке уточненную базу данных химического состава пищевых продуктов и блюд, подготовленную на основе справочных таблиц и собственных данных лабораторных исследований пищевых продуктов [9][10]. Рассчитывали медианные значения потребления энергии, макро- и микронутриентов, уровень соответствия рекомендуемым величинам потребления, баланс внутри групп нутриентов и некоторые другие гигиенические показатели полноценности рациона. Полученные результаты сравнивались с рекомендуемыми уровнями потребления для детей, приведенными в «Нормах физиологических потребностей…» с учетом величин индивидуальной потребности в макро-, микронутриентах и энергии, в зависимости от возраста [11].

Биометрический анализ проведен с использованием возможностей программного средства Statistica-6. В частности, проводилась проверка нормальности распределения (использованы критерии Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка). В описательной статистике приведены медианы (P50), значения интерквартильного размаха (P25–P75) количественных признаков. Сравнение количественных данных в группах проводилось с использованием U-критерия Манна – Уитни. Удельный вес лиц той или иной подгруппы выражали в процентах, рассчитаны стандартные ошибки показателя, для межгруппового сравнения использован метод углового преобразования Фишера (угол φ). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05.

Результаты исследования

На первом этапе проведен анализ энергетической ценности рациона детей в группах сравнения (табл. 1).

Уровень потребляемой с пищей энергии составил в группе с СД1 и группе сравнения соответственно 1929 и 1848 ккал (p = 0,400), что соответствовало физиологическим потребностям детей данного возраста. Однако при оценке сбалансированности установлен дисбаланс потребления энергии за счет основных энергонесущих нутриентов: дети с СД1 получали больше энергии за счет белка и меньше энергии за счет углеводов, чем дети в группе сравнения. Тем не менее энергетическая квота белка соответствовала клиническим рекомендациям по СД1 [12].

В обеих группах отмечено превышение энергетических квот жиров при сниженных квотах углеводов. Удельный вес энергии из углеводов в основной группе исследования составил лишь 40,6%, что существенно меньше значений, приведенных в Клинических рекомендациях по СД1 [12].

Необходимо отметить избыточное потребление энергии всеми детьми за счет добавленных сахаров, в основной группе – несколько меньшее (p = 0,0534), но даже здесь этот показатель практически в два раза был выше рекомендованного (не более 10% суточной энергоценности рациона). Установлено избыточное потребление энергии за счет насыщенных жиров, также отмечено практически двукратное превышение рекомендованных величин (не более 10% суточной энергоценности рациона), особенно в группе пациентов с СД1 (p = 0,0127).

Энергетическая сбалансированность рациона в основной группе (СД1) была несколько лучше, чем в контрольной, однако статистической значимости различий достигнуто не было. Так, удельный вес детей в основной группе с адекватным потреблением энергии составил 46,5%, тогда как в группе сравнения 41,9% (φ = 0,44; p > 0,05). Удельный вес детей с потреблением энергии более величины физиологической потребности (ВФП) в основной группе составил 46,5%, а в группе сравнения – 55,8%; напротив, удельный вес детей с недостаточным потреблением энергии в основной группе был 7,0%, в группе сравнения – лишь 2,3%.

Оценка органического состава рациона показала, что группы сравнения не отличались по общему потреблению белка (оно было адекватным физиологическим потребностям), но отличались по потреблению белков животного происхождения, их абсолютное количество и удельный вес от общего количества белка были больше в группе с СД1 (табл. 2). Доля животного белка составила 61,1 и 54,6% соответственно в группах с СД1 и без при рекомендуемой норме для данного возраста 65%, при этом показатели биологической ценности рациона (достаточность и сбалансированность аминокислотного состава) соответствовали рекомендуемым уровням в обеих группах.

Группы не отличались по общему уровню потребления жира. Отмечено избыточное потребление жиров в обеих группах, величина избытка в группе с СД1 составила 69,9%, избыточное потребление отмечалось у 83,7% детей данной группы. В группе сравнения избыточное потребление жиров отмечено у 81,4% детей, величина избытка составила 96,2%. Более высокие уровни потребления растительного жира были характерны для группы сравнения.

Оценена биологическая эффективность рациона (содержание полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейства омега-6 и омега-3, их баланс). Вклад ПНЖК составил 8,95 и 9,07% в группах с СД1 и без соответственно, что соответствует рекомендуемым величинам (p = 0,366). Рекомендуемое соотношение ω-6/ω-3 жирных кислот (ЖК) в рационах здорового питания составляет 5–10 к 1 для взрослых, для детей данная величина не регламентирована. Медианное соотношение в основной группе составило 10,8, в группе сравнения – 10,9 (p = 0,422).

Удельная величина ω-6 ЖК составила 5,7 и 5,1% соответственно в группах с СД1 и без (p = 0,289). Удельный вклад ω-3 ЖК должен составлять 1–2% от общей калорийности, в исследовании составил 0,41% в группе с СД1 и 0,42% в группе без СД1 (p > 0,05). Группы не отличались по биологической эффективности рациона, в обеих группах была отмечена нехватка ω-3 ЖК при адекватном потреблении ω-6 ЖК.

Количество углеводов в рационе детей было ниже физиологических потребностей в обеих группах, отличий в уровнях потребления общего количества углеводов не выявлено, но группы отличались по потреблению простых сахаров (в больших количествах они присутствовали в рационе детей из группы сравнения). Недостаточное потребление углеводов отмечено у 37,2% детей с СД1, аналогичный показатель в группе сравнения составил 20,9% детей (p = 0,042).

Оценено удовлетворение физиологических потребностей в витаминах, уровни потребления отдельных витаминов в группах сравнения (табл. 3).

Группы не отличались по потреблению витаминов, за исключением витамина А, его было больше в рационе детей с СД1. При этом медианное количество потребляемого витамина А и бета-каротина было ниже физиологических потребностей в обеих группах. В основной группе уровень потребления витамина А был ниже рекомендуемого у 51,2% детей с глубиной дефицита 50,6%. В группе сравнения недостаточное потребление отмечено у 74,4% детей при глубине недостатка 61,4%. Отмечено в целом адекватное содержание в рационе детей обеих групп витаминов группы В, за исключением фолатов, которых было недостаточно в питании обеих групп (у 30% детей с СД1 и 46,5% участников группы сравнения). Наиболее дефицитным в питании признан витамин D, глубина его дефицита в питании составила 80,6 и 81,1% у 97,7 и 100% детей соответственно в группах с СД1 и без СД1.

Содержание макро- и микроэлементов и некоторые их соотношения в группах сравнения представлены в табл. 4.

Группы сравнения не отличались по потреблению минеральных веществ. Потребление большинства нутриентов находилось в пределах физиологических значений, за исключением йода, которого не хватало у 65,1% детей в группе с СД1 и 48,8% детей в группе без СД1, нехватка составила 29,4 и 40,5% соответственно. Также можно говорить об избыточном потреблении натрия (что связано с избыточным потреблением соли детьми). Отмечен дисбаланс в соотношении Са:Р за счет избыточного потребления фосфора в рационе детей обеих групп, что может быть неблагоприятным фактором, влияющим на процесс минерального обмена и формирование костной ткани, особенно в детском возрасте.

Проведено также сравнение данных о продуктовом наборе в группах исследования, что должно быть учтено при формировании рекомендаций по коррекции рациона (рис. 1).

При анализе данных о продуктовом наборе установлено, что дети из группы с СД1 в сравнении с детьми группы сравнения потребляли больше молока и молочных продуктов (p = 0,023), хлебобулочных изделий (p = 0,004), напитков (p = 0,037), но меньше сахара и кондитерских изделий (p = 0,002), каш и макарон (p = 0,033), фруктов (p = 0,002). Группы не отличались по потреблению свежих овощей. По рекомендациям ВОЗ, количество овощей и фруктов в суточном рационе должно быть не менее 400 г, данная рекомендация в основном соблюдалась в питании детей из обеих групп. Группы не отличались по количеству пищевой соли, потребляемой детьми в течение суток, оно составило 5,6 г/сут в группе с СД1 и 5,8 г/сут в группе без СД1, что выше рекомендуемой величины (5 г/сут).

Обсуждение полученных данных

Питание детей и подростков существенно влияет на их физическое и психическое развитие, а при СД1 также является основным компонентом лечения. Действующая редакция клинических рекомендаций по лечению СД1 у детей предполагает реализацию индивидуального плана питания для лучшего контроля гликемии [12]. Правила питания детей и подростков с СД1 основываются на принципах здорового питания и должны обеспечивать соответствие рациона физиологическим потребностям. Но некоторые отличия в рекомендациях по питанию для детей с СД1 имеются. Так, меньше энергии должно поступать из углеводов и больше – из белка. Питание детей с СД1 в настоящем исследовании соответствовало рекомендациям по потреблению белка, потребление углеводов было ниже величин, указанных в клинических рекомендациях, также отмечался выраженный избыток жиров в целом, насыщенных жиров. Высокое содержание жира и белка в рационе влияет на уровни ранней и отсроченной постпрандиальной гликемии [13].

Наличие достаточного количества в рационе большей части микронутриентов можно объяснить малым возрастом участников исследования (их питание полностью контролируется родителями), а также небольшим стажем СД1 в группе детей с СД1 (узнав о диагнозе, родители в первое время стараются строго придерживаться рекомендаций по питанию, выданных врачом). Однако недостаточное поступление йода может быть значимым фактором для течения СД1 и рассматривается как один из факторов развития инсулинорезистентности [14]. Недостаточное поступление витамина А и бета-каротина с рационом может иметь негативное влияние на процессы роста и дифференцировки тканей, поддержание иммунитета и зрения, защиту от оксидативного стресса. Витамин В₉ важен для метаболизма нуклеиновых и аминокислот. Дефицит фолатов ведет к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и белка, следствием чего является торможение роста и деления клеток, что особенно важно в детском возрасте. Дефицит витамина D часто встречается у детей с СД1, он важен для иммунной защиты и уменьшения воспаления [15].

Следует отметить, что небольшая численность респондентов, составивших группы сравнения в нашем исследовании, ограничивает возможности экстраполяции полученных данных на всю генеральную совокупность и затрудняет статистическую обработку результатов, однако позволяет оценить основные тенденции и определить направления для дальнейших исследований. Для оценки фактического питания использован частотный метод (метод ретроспективного воспроизведения по памяти), респондентом являлся не сам пациент, а родитель или законный представитель, так как метод рекомендован к применению лишь с 14 лет.

Заключение

Питание детей с сахарным диабетом 1-го типа является нерациональным, несбалансированным, характер дисбалансов схож с таковыми в группе сравнения. При соответствии общего потребления энергии физиологическим потребностям отмечен дисбаланс за счет избыточного потребления жиров и недостаточного потребления углеводов. Избыток жиров в рационе отмечен в основном за счет насыщенных жирных кислот и холестерина. При общем недостатке потребления углеводов отмечается избыточное потребление простых сахаров. Потребление белков и их аминокислотный состав были адекватны потребностям.

Среди оцениваемых эссенциальных микронутриентов приоритетными для коррекции признаны витамин D, фолиевая кислота и витамин А, а также йод. Низкий уровень пищевого потребления витамина D определяется особенностями структуры питания (низким потреблением продуктов – источников данного витамина), что вызывает особую обеспокоенность, ввиду невозможности достаточного (в сравнении с физиологическими потребностями) эндогенного синтеза витамина D в организме человека в условиях географического положения Омской области.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости коррекции рациона в плане увеличения потребления продуктов – источников дефицитных макро- и микронутриентов и, возможно, введением в рацион витаминно-минеральных комплексов, содержащих витамины А и D, а также фолат и йод. Для уточнения потенциала алиментарной профилактики и коррекции данной патологии необходимы дальнейшие исследования.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: анализ материалов исследования и подготовка рукописи статьи осуществлены в рамках выполнения Государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации №056-00044-23-00, проект «Разработка риск-ориентированных технологий многоуровневой профилактики алиментарно-зависимых социально-значимых болезней».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ДВТ

Сбор и обработка материала – НЮВ, ЕБП

Статистическая обработка – ДВТ, ТАЮ, АВБ

Написание текста – ТАЮ, НЮВ

Редактирование – ДВТ, НЮВ, ЕБП