Вакуум-аспирационная система в лечении уретроректального свища после лапароскопической радикальной простатэктомии

Повреждения прямой кишки при радикальной простатэктомии встречаются в 0,5–1,5% случаев для открытой хирургии, 0,7–2,9% для лапароскопических вмешательств и 0,2–0,8% при использовании робот-ассистированной техники [1]. Уретроректальные свищи формируются при диссекции тканей в случаях инвазии неопластического процесса в поверхностные ткани прямой кишки, после ранее проводимой трансуретральной резекции предстательной железы, большом объеме пораженного опухолью органа, предшествующей лучевой и аблативной терапии. При интраоперационном выявлении повреждения стенки прямой кишки показано ушивание дефекта, но тем не менее свищи формируются в 0,34–11,0% случаев [2].

Лечение приобретенных уретроректальных свищей не имеет стандартизированного подхода. При отсутствии фекалурии возможно консервативное ведение пациентов, включающее дренирование мочевого пузыря, парентеральное питание, антибактериальную терапию [3]. Однако до 83% пациентов нуждаются в оперативном лечении. В этом случае используются различные виды доступа: трансанальный, транссфинктерный, абдоминальный и промежностный [4]. При этом пластика проводится преимущественно местными тканями или тонкой мышцей бедра [5][6]. Описаны случаи успешного лечения уретроректальных свищей с применением более редких доступов и методик, таких как иссечение и ушивание непрерывным швом везикоскопическим доступом, применение фибринового клея, фульгурация свищевого хода, трансперинеальная пластика с применением свиного кожного трансплантата, пластика лоскутом мошонки, слизистой щеки, фрагментом большого сальника [6].

Сведения о применении эндоскопической вакуум-аспирационной терапии в лечении уретроректальных свищей в настоящее время отсутствуют, хотя известно, что метод дает хорошие результаты при коррекции несостоятельных анастомозов желудочно-кишечного тракта [7].

Клинический случай

Послеоперационное гистологическое заключение № 1077 – ацинарная аденокарцинома, Глисон 6 баллов, хирургический край негативный.

05.06.2020 проведено оперативное вмешательство в объеме лапароскопической радикальной простатэктомии (РПЭ), дренирования брюшной полости. Дренаж из брюшной полости удален на четвертые сутки. На шестые сутки появилось кишечное отделяемое по уретральному катетеру, газ в мочеприемнике. Стул неоформленный, однократный. Мошонка и промежность умеренно отечны, уплотнены. При санации мочевого пузыря через катетер отмечается выделение промывной жидкости из прямой кишки. Проведено экстренное оперативное вмешательство в объеме лапароскопической сигмостомии, надлобковой цистостомии, дренирования забрюшинного пространства справа.

Выполнена ректороманоскопия. По передней стенке прямой кишки, на 5 см от ануса, визуализирован дефект до 2 см в диаметре, через который определяется полость мочевого пузыря с катетером в просвете. В дефект через анус введена вакуум-аспирационная система.

Замена вакуум-аспирационной системы проводилась 1 раз в 4 дня, под внутривенной седацией, в условиях эндоскопического кабинета.

Через 20 суток после РПЭ отмечалось уменьшение диаметра дефекта между прямой кишкой и уретрой вдвое (рис. 1). На 45-е сутки под внутривенной седацией выполнена диагностическая цистоскопия. Уретра свободно проходима. Наружный сфинктер функционирует (гидравлический тест положительный). Везикоуретральный анастомоз до 1 см в диаметре. Дополнительных образований, полостей, дефектов стенки не выявлено. Уретральный и цистостомический катетеры удалены. Отмечается восстановление самостоятельного мочеиспускания. Проведена контрольная колоноскопия, визуализирован рубец анального канала (рис. 1).

14.12.2020 года выполнена реконструктивно-восстановительная операция по закрытию колостомы, дренирование брюшной полости.

18.05.2021 года выполнена контрольная колоноскопия – в прямой кишке на 2 см от ануса белый рубец до 3 мм. Цистоскопия – рубец 3 мм на 6 часах условного циферблата на 5 мм кпереди от шейки мочевого пузыря. У пациента сохранены полная уретральная и анальная континенции. Общий ПСА крови 18.08.2022 года 0,008 нг/мл.

Метод вакуум-аспирационной терапии эффективно применяется при различных видах несостоятельности анастомозов и линейных швов в хирургии желудочно-кишечного тракта [7]. Принцип метода заключается в использовании трубчатого дренажа и монопористой губки, по всей площади которой создается локальное отрицательное давление, индуцирующее местное воспаление. На фоне этого происходит активная пролиферация грануляционной ткани с дальнейшим замещением ее рубцовой.

Несмотря на низкий процент развития уретроректальных свищей после простатэктомии (0,22%, что соответствует 1 случаю из 450), Дальневосточный федеральный университет является патентообладателем способа лечения этих осложнений с помощью эндоскопической вакуум-терапии [8]. Одним из этапов лечения уретроректальных свищей является сигмостомия, которая обеспечивает выключение прямой кишки из пассажа кала. Несмотря на большое количество вариантов лечения уретропрямокишечных свищей, 10,3% пациентов в конечном счете имеют колостому пожизненно, 8,3% пациентов имеют постоянный цистостомический дренаж [9]. Это связано с многократными неуспешными пластиками и/или отягощенным соматическим статусом, что делает длительные операции под общим наркозом жизненно опасными.

В представленном случае самостоятельное мочеиспускание восстановлено через 1,5 месяца, самостоятельный стул – через 6 месяцев. В отечественной литературе представлена информация об успешном консервативном лечении уретроректальных свищей у 4 пациентов методом «выключения кишечника» применением парентерального питания [3]. Однако в этих публикациях не указаны размеры свищевого дефекта, его локализация, время выявления от оперативного вмешательства, длительность наблюдения за пациентами, оценка водно-электролитного и алиментарных статусов, что не позволяет считать этот метод приемлемым и безопасным. Исключение из исследования пациентов с фекалурией свидетельствует о малых размерах свищевого отверстия у пациентов.

Оперативно-пластические методы – основные в коррекции уретроректальных свищей, принципиальной задачей которых является окончательное закрытие дефекта между мочевым пузырем и прямой кишкой. При использовании трансперинеального доступа эффективность достигает 90% [9]. Преимуществом данного подхода является эффективность при больших диаметрах дефекта, возможность применения при постлучевых поражениях, возможность симультанной коррекции стриктуры мочеиспускательного канала. Однако недостатки метода заключаются в вероятности развития стрессового недержания мочи и склероза шейки мочевого пузыря [4].

Пластика тонкой мышцей бедра показала эффективность от 81,8 до 90%. Метод применим для лечения рецидивов после других методик, но в то же время сопряжен помимо общеизвестных осложнений (гематома, местное инфицирование) с такими специфическими осложнениями, как хроническая боль в бедре в месте забора трансплантата, онемение кожи бедра. Операция York-Mason (задний транссфинктерный доступ) широко обсуждается в зарубежной литературе и является одним из немногих способов, известных в российских исследованиях. Метод не оказывает влияния на исходную степень удержания мочи, но сопряжен с риском возникновения каловой инконтиненции при несоблюдении прецизионности техники выполнения, так как происходит полное пересечение волокон сфинктера [4]. Более безопасной в отношении нежелательных послеоперационных явлений альтернативой является трансанальная фистулопластика, но метод сопряжен с высоким процентом рецидивов (до 75%), в связи с чем актуален для небольших дистально расположенных свищей [4,10]. В большинстве случаев закрытие возникшего дефекта осуществляется через 12–18 месяцев после возникновения.

В приведенном клиническом примере закрытие свища достигнуто через 1,5 месяца, полное излечение наблюдается через 6 месяцев. Для успешного применения метода вакуум-аспирационной терапии необходимо отведение биологических жидкостей. Само лечение не сопровождалось проведением манипуляций с нарушением целостности тканей, за счет чего отсутствуют связанные с этим осложнения. Сфинктерный аппарат, мышцы тазового дна остаются интактными. В процессе замены монопористого пенного материала использовалось внутривенное введение пропофола для минимизации неприятных ощущений у пациента.

Выводы

Вакуум-аспирационная терапия с применением монопористого пенного материала дает возможность успешного лечения уретроректального свища диаметром до 2 см, развившегося после радикальной простатэктомии. Данный метод позволяет сохранять высокое качество жизни пациента, осуществлять раннюю реабилитацию больных, сократить сроки нетрудоспособности, достигать полного удержания мочи и кала. Методика доступна для применения в клиниках первого и второго уровней, что исключает необходимость владения специалистами навыков реконструктивно-восстановительной хирургии, т. е. обладает доступностью.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Сбор и анализ информации – ПСВ, ДЕР, ГАВ

Написание текста – ГАВ, ГРА

Обоснование рукописи или проверка критически важного интеллектуального содержания – ДЕР, ГРА

Редактирование – СКВ, САВ, КАА

Окончательное утверждение для публикации рукописи – СКВ, ПСВ, ГРА