Опыт лечения пострадавших с критической термической травмой в ожоговом отделении Дальневосточного окружного медицинского центра ФМБА России

Термическая травма остается одной из сложных и специфических проблем современного здравоохранения, что связано с распространенностью, высокой смертностью, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности [1–3]. Особую трудность представляет лечение пациентов с глубокими и обширными поражениями покровных тканей, при которых развивается тяжелая ожоговая болезнь [4–6]. Среди пациентов, получивших глубокие термические ожоги, отдельно выделяется группа пострадавших с критическими и сверхкритическими поражениями. К категории критических поражений относятся пострадавшие с ожогами 60–80% поверхности тела. Сверхкритические ожоги возникают у пациентов, у которых площадь повреждения превышает 80% [7]. Летальность при критических и сверхкритических ожогах даже в специализированных отделениях остается высокой и, по данным разных авторов, приближается к 100% [8–10].

Лечение пациентов с обширными и глубокими ожогами – это комплексный и непрерывный процесс, включающий реанимационное пособие и интенсивную терапию в острый период термической травмы, а также активное оперативное лечение, направленное на скорейшее очищение пораженных участков от некротических тканей и восстановление кожного покрова [11][12]. Проведение такого многокомпонентного общего и местного лечения возможно только в условиях специализированного ожогового отделения или центра, которое имеет соответствующую материально-техническую базу и высококвалифицированный медицинский персонал [13][14].

С развитием медицинской науки и техники растет арсенал средств и методов коррекции гомеостаза, предлагаются новые медицинские изделия для закрытия ран, усовершенствуются и разрабатываются новые хирургические методы восстановления утраченного кожного покрова, а также – клеточные технологии. Все это способствует улучшению результатов лечения и снижению летальности у пациентов с критическими поражениями.

В 2020–2022 гг. в ожоговом отделении Дальневосточного окружного медицинского центра (ДВОМЦ) города Владивостока на стационарном лечении находилось 26 взрослых пациентов с критическими поражениями свыше 60% поверхности тела (18 мужчин – 69,2% и 8 женщин – 30,8%).

Большая часть пострадавших (61,5%) была доставлена в специализированное отделение из других лечебных учреждений Приморского края. В региональных медицинских организациях им проводились экстренные противошоковые мероприятия, выполнялась удаленная консультация специалистами ожогового отделения, оценивалась возможность транспортировки пострадавшего в специализированное отделение ДВОМЦ. В последующем тяжелообожженные были эвакуированы в ожоговое отделение бригадой территориального Центра медицины катастроф в первые 72 часа с момента травмы. Остальные 10 тяжелообожженных (38,5%) доставлены в клинику с места происшествия.

Основным этиологическим фактором критических ожогов у пострадавших было пламя – 22 (84,6%), у троих пациентов были электротермические поражения в сочетании с ожогами пламенем горящей одежды. С глубокими термическими поражениями кожных покровов площадью более 80% поверхности тела – 11 пациентов. Летальность среди пострадавших с критическими ожогами составила 65,4%, в подгруппе пострадавших со сверхкритическими ожогами площадью более 80% выжило только двое пациентов (летальность 81,8%).

Клинический случай

Пациент М., 19 лет, поступил в ожоговое отделение стационара ДВОМЦ ФМБА России (г. Владивосток) через 1 час после получения термической травмы с жалобами на наличие ран в области головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, выраженные боли в них, общую слабость (рис. 1).

Обстоятельства травмы: со слов пострадавшего, около 11.00 23.04.21 года получил обширные термические ожоги пламенем в результате возгорания бензовоза с топливом. Свидетелями происшествия на личном автотранспорте был доставлен в ожоговое отделение ДВОМЦ через 1 час после травмы.

При поступлении состояние крайне тяжелое, заторможен, положение с ограничением, температура тела 36,4 °С. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Носовое дыхание свободное, аускультативно в легких дыхание жестковатое, частота дыхательных движений – 23 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, пульс – 108 ударов в минуту, язык сухой, розовый, живот не вздут, участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации безболезненный. Диуреза с момента травмы не было.

Местный статус: в области головы, шеи, передней и задней поверхности туловища, промежности, обеих верхних и нижних конечностей ожоговые раны бледно-розового цвета, местами серо-белого цвета, обильно покрыты черной сажей. Определяется выраженное циркулярное сдавление мягких тканей в области пораженных бедер и голеней (рис. 2).

Пациенту установлен клинический диагноз:

Термический ожог пламенем головы, шеи, передней и задней поверхности туловища, обеих верхних и нижних конечностей IIIАБ–IV степени – 80% поверхности тела. Ожоговая болезнь, тяжелый ожоговый шок. Ожог верхних дыхательных путей I степени. ИФ – 195 единиц. Прогноз для жизни пациента при поступлении – неблагоприятный.

Тяжесть состояния пострадавшего подтверждалась лабораторными показателями:

При поступлении пострадавшего в специализированное отделение была начата комплексная противошоковая терапия. Пациенту в условиях операционной была выполнена хирургическая обработка ран, в ходе которой окончательно установлена площадь и глубина термического поражения, выполнена некротомия глубоких ран в области бедер и голеней. После выполнения оперативного пособия пациент был помещен в палату ОРИТ на специализированную флюидизирующую кровать, где была продолжена интенсивная поликомпонентная терапия, включающая пролонгированную респираторную поддержку, оптимальную инфузионно-трансфузионную терапию, рациональную антибактериальную терапию, сбалансированную нутриционную поддержку, современные методы экстракорпоральной детоксикации.

В основе местного лечения пострадавшего лежала активная хирургическая тактика, включающая раннее удаление некротизированных тканей и максимально быстрое восстановление поврежденного кожного покрова. В ходе лечения пациенту по экстренным и неотложным показаниям выполнялись следующие оперативные вмешательства.

• 04.21 (1-е сутки после травмы) – первичная хирургическая обработка ожоговых ран, некротомия в области ран обоих бедер и голеней.
• 04.21 (2-е сутки после травмы) – пункционно-дилатационная трахеостомия, пациенту начата продленная респираторная поддержка.
• 04.21 (3-и сутки после травмы) – эпифасциальная и тангенциальная некрэктомия в области туловища, правого бедра, правой голени.
• 04.21 (7-е сутки после травмы) – эпифасциальная и тангенциальная некрэктомия в области левого бедра, левой голени.
• 05.21 (14-е сутки после травмы) – тангенциальная некрэктомия в области туловища.
• 05.21 (24-е сутки после травмы) – аутодермопластика ран правого бедра и правой голени.
• 05.21 (29-е сутки после травмы) – аутодермопластика ран левого бедра и левой голени.
• 05.21 (32-е сутки после травмы) – трахеостомическая трубка удалена, снят с ИВЛ.
• 05.21 (35-е сутки после травмы) – аутодермопластика ран в области туловища.
• 06.21 (46-е сутки после травмы) – аутодермопластика ран обоих бедер и голеней.
• 06.21 (54-е сутки после травмы) – аутодермопластика ран туловища и нижних конечностей.
• 06.21 (63-е сутки после травмы) – аутодермопластика ран туловища, правого плеча.
• 07.21 (88-е сутки после травмы) – аутодермопластика ран задней поверхности туловища, нижних конечностей.

В связи со значительным дефицитом неповрежденной кожи у пациента часть эксплантаций выполнялась повторно с предыдущих донорских участков, а на некоторых участках – трижды. Кроме травматичных оперативных вмешательств пациенту регулярно проводились санации и хирургические обработки ожоговых ран в условиях операционной с использованием современных методов анестезиологического пособия. С первых суток нахождения в стационаре пострадавшему выполнялись ранние реабилитационные мероприятия, включающие лечебную физкультуру, физиолечение, психологическую поддержку.

Применение активной хирургической тактики лечения обширных ожоговых ран и современные технологии, использованные в комплексной интенсивной терапии пострадавшего, позволили получить хороший клинический результат. 26.07.21 года, спустя три месяца после травмы, пациент был выписан из ожогового отделения на амбулаторное долечивание с небольшими остаточными ранами до 1% поверхности тела. Стационар пострадавший покинул самостоятельно, опираясь на трость. В течение года после выписки из стационара пациент регулярно был консультирован специалистами ожогового отделения. Реконвалесцент длительно носил компрессионный трикотаж вместе с силиконовыми покрытиями, прошел три курса физиотерапевтического лечения с применением гормональных мазей и препаратов коллагеназы. Пациенту также проводились регулярные занятия с инструктором по лечебной физкультуре. Несмотря на проведенные консервативные мероприятия, у пациента сформировалась рубцовая контрактура правой верхней конечности (рис. 3). В 2022 году пациенту были выполнены этапные высокотехнологичные реконструктивные операции с целью устранения рубцовых деформаций.

Заключение

Пациенты с критической ожоговой травмой нуждаются в интенсивной поликомпонентной терапии и активной хирургической тактике лечения в условиях специализированного отделения. От своевременности и качества оказания помощи в остром периоде ожоговой болезни в значительной степени зависят как исход термической травмы, так и сроки стационарного лечения, поэтому пострадавшие с критическими поражениями должны быть доставлены в ожоговые отделения не позже вторых суток после травмы. Выздоровление таких пациентов возможно только при условии полного медикаментозного и инструментального обеспечения, индивидуального ухода, создания особого психологического климата.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ПАГ, ВВУ

Сбор и обработка материала – ПАГ, ВВП, КВМ, ВАБ

Написание текста – ПАГ, ВВУ, СМТ, ААП

Редактирование – ПАГ, ВВУ, САС