Клинический случай почечных проявлений в дебюте диффузной B-клеточной лимфомы у подростка

Злокачественные новообразования лидируют в структуре смертности детей [1]. Достигнутые за последние десятилетия успехи, связанные с ранней диагностикой, внедрением интенсивных протоколов химиотерапии, органосохраняющего лечения, позволяют достигать 5-летней общей выживаемости у значительного количества пациентов [2][3]. При злокачественных новообразованиях известны случаи развития мембранозной нефропатии, болезни минимальных изменений, фокально-сегментарного гломерулосклероза, иммунокомплексного гломерулонефрита, фибриллярного гломерулонефрита и иммунотактоидного гломерулонефрита, болезни легких цепей и амилоидоза [4]. При лимфопролиферативных заболеваниях встречается также целый ряд клубочковых и тубулоинтерстициальных поражений [3][4].

Необходимо учитывать, что на ранних этапах заболевания дети обращаются за помощью не к гематологу, а к врачам различных специальностей, в том числе к педиатрам и нефрологам [1]. Большинство пациентов с В-клеточной лимфомой между периодами лечения в специализированных отделениях наблюдаются педиатрами общего профиля. В связи c этим вопросы своевременной диагностики и оптимального лечения пациентов с данной патологией приобретают первостепенное значение [3][5][6].

Поражение почек обычно наблюдают в случае рецидива лейкоза или при терминальной степени, и диагностика на фоне развернутой картины заболевания не вызывает затруднений [7]. Если поражение почек является первым и единственным проявлением заболевания, особенно в случаях острого лейкоза, то картина крови не помогает в установлении диагноза [2][4].

Поражение почек при лимфобластном лейкозе развивается в результате лейкемической инфильтрации почечной паренхимы и метаболических нарушений, при повышении уровней мочевой кислоты, кальция и лизоцима в моче [2][4][8]. Для лейкозов характерно двустороннее поражение почек. При этом почки увеличиваются в размере и определяются пальпаторно. При массивной инфильтрации может появляться боль в пояснице, а при ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличенные размеры почек [2][4]. В моче выявляется эритроцитурия и иногда, особенно на начальных стадиях поражения, макрогематурия. Почечная недостаточность развивается крайне редко [4][6].

Клинический случай

Никита Х., 16 лет

Анамнез жизни: мальчик от первой беременности, протекавшей без особенностей; первых срочных родов на 42 нед. Масса тела при рождении – 3100 грамм, длина тела – 52 см. Физическое и нервно-психическое развитие по возрасту. Прививки по календарю. Наблюдался у невролога по поводу синдрома церебростении. Аллергологический статус – без особенностей. Перенесенные заболевания – ОРЗ (острые респираторные заболевания) 4–5 раз в год, ветряная оспа (дважды в 3 года и 12 лет), скарлатина, ангина, язвенная болезнь желудка, эрозивный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс. Перенесенные операции – аппендэктомия. Наследственный анамнез – у дяди по отцовской линии гломерулонефрит, у отца – язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Анамнез заболевания: впервые выраженные боли в животе и пояснице у мальчика появились в 15 лет. По данным эзофагогастродуоденофиброскопии (ЭФГДС) – острая язва желудка. Проходил стационарное обследование и лечение в Уссурийской центральной городской больнице (УЦГБ) по месту жительства c диагнозом: Язвенная болезнь желудка.

Через месяц госпитализирован в инфекционную больницу по месту жительства с диагнозом «Кишечная инфекция, вызванная энтеробактериями, средней тяжести». После проведенного лечения эпизодически отмечалась рвота, сохранялся жидкий стул.

Через 6 месяцев родители заметили, что ребенок стал выраженно сутулиться, вновь появились сильные боли в правом боку, эпигастрии, пояснице, иррадиирующие в правую ногу, рвота, температура тела до 37,8 ºС. Госпитализирован в стационар по месту жительства. Выявлены отеки на лице, в анализе мочи протеинурия – 0,1 г/л, лейкоцитурия – 20–25 в п/зр., уратурия; в анализе крови: повышение креатинина крови до 1117 мкмоль/л, мочевины до 25 ммоль/л; на УЗИ: двусторонняя пиелоэктазия, гиперэхогенное образование в мочевом пузыре 2,29 см в области устьев мочеточника. Переведен в Краевую детскую клиническую больницу (КДКБ № 1) г. Владивостока. При обследовании обнаружены гиперазотемия (мочевина – 13–24 ммоль/л, креатинин – 515–2057 мкмоль/л), анемия (Нв – 98–109 г/л), протеинурия (0,132–4,4 г/л), лейкоцитурия (4–7 до сплошь в п/зр.), микро-макрогематурия. При генетическом исследовании полиморфизма генов гемостаза выявлено гетерозиготное носительство аллеля коагуляционного фактора XIII, гетерозиготное носительство аллеля интегрин альфа 2, гомозиготное носительство гена ингибитора активатора плазминогена 1-го типа. В малом тазу слой жидкости до 2 см. Обнаружена свободная жидкость в плевральных полостях, полости перикарда. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показала увеличение обеих почек, диффузное утолщение (отек) паренхимы со снижением кортико-медуллярной дифференцировки, отек паранефральной клетчатки, калликоэктазия. При цистоскопии выявлен катаральный цистит, косвенные признаки гнойного процесса в вышележащих отделах мочевыделительной системы. На ЭФГДС – множественные эрозии 12-перстной кишки. По данным УЗИ и допплерографии (ДПГ) почек: эхо-признаки увеличения, диффузных изменений паренхимы почек, расширение, уплотнение и слоистости чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) (начальные проявления гидронефроза). В мочевом пузыре в области передней стенки лоцируется овоидная гипоэхогенная тень 4,2×1,3 см, с неоднородными гиперэхогенными участками. Результаты ДПГ соответствуют явлениям отека (слева более выраженные изменения.). Данных за тромбоз почечных артерий не выявлено. Выставлен диагноз: Острый тубулоинтерстициальный нефрит смешанной этиологии (лекарственный, дисметаболический?). Острая почечная недостаточность, стадия анурии. Наследственная тромбофилия. Нефрогенная анемия. Нефрогенная артериальная гипертензия. Хронический эрозивный дуоденит. Проведена заместительная почечная терапия продленным гемодиализом в течение 1 мес., затем переведен на перитонеальный диализ.

Через 3 мес. после госпитализации в КДКБ № 1 г. Владивостока ребенок впервые поступает в нефрологическое отделение Российской детской клинической больницы (РДКБ) для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения. Проведена пункционная нефробиопсия. Заключение: признаки острого тубулоинтерстициального нефрита. Выставлен основной диагноз: Хроническая почечная недостаточность в исходе острого тубулоинтерстициального нефрита. ХБП II ст. Сопутствующий диагноз: Нефункционирующая правая почка. Уретеропиелоэктазия справа. Антральный гастрит, дуоденит. Спондилит. Остеопороз. В отделении получал преднизолон, трансфузии свежезамороженной плазмы, курантил, энап, амлодипин, лозартан, нифедипин, клексан, гепарин, сульцеф, нексиум, урсофальк, фосфалюгель. На фоне проводимой терапии у ребенка появился самостоятельный диурез, нормализация азотвыделительной функции почек (креатинин – 63 мкмоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л).

Повторная госпитализация в нефрологическое отделение РДКБ планово через 3 мес. с целью контрольного обследования. На момент поступления получает энап 5 мг × 2 раза в день, кетостерил 9 таб. в сутки. При поступлении: состояние ребенка средней степени тяжести. Самочувствие удовлетворительное. По органам и системам без особенностей, АД 110/70 мм рт. ст. При обследовании: гиперазотемия (креатинин 114–163 мкмоль/л). УЗИ почек – гидронефроз правой почки. Сцинтиграфия – нефункционирующая правая почка. В стационаре у ребенка возник болевой синдром в области поясницы, иррадиирующий в нижние конечности, субфебрилитет, гуморальная активность (повышение СОЭ, СРБ), эпизод жидкого стула. Проведены рентген-контрастные методы исследования – исключен тромбоз почечных сосудов, пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Проведен консилиум – воспалительные заболевания кишечника исключены. МРТ позвоночника – остеопороз, спондилит. Анализы крови на туберкулез, системные маркеры – отрицательные. При компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости и малого таза данных за объемный процесс не получено. На фоне терапии НПВС выраженная положительная динамика в виде купирования болевого синдрома и гуморальной активности. Ребенок консультирован урологом, неврологом, определена дальнейшая тактика ведения: показано продолжение терапии спондилита. Ребенок выписывается для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях по месту жительства.

При третьей госпитализации в нефрологическое отделение РДКБ (через 5 мес.) на КТ позвоночника выявлены множественные остеологические очаги Thl2, L1–L6, с клиновидными деформациями. Мягкотканый компонент с компрессией на уровне L2.

Сканирование с технецием: множественные очаги накопления РФП в телах позвонков, костях таза, грудине, бедренных костях.

МРТ позвоночника: забрюшинное массивное, распространенное, мультинодулярное контраст-позитивное объемное образование, большей своей массой расположенное паравертебрально справа на уровне Тh 11-L4 имеющее инфильтративный рост в подвздошно-реберную мышцу, правую поясничную мышцу и выпрямляющую позвоночник; распространение ее отмечено в структуру тел позвонков, вызывая их деструкцию, поперечные и остистые отростки на указанном уровне, а также интравертебральное и интрафораминальное распространение опухолевого конгломерата с компрессией спинной хорды в сегменте Th12–L2. Правая почка компримирована образованием. Инфильтративный рост по правой ножке диафрагмы до уровня Тh10. Вероятный выпот в правой плевральной полости. Деструктивные изменения тел нижнегрудных и поясничных позвонков, исключая L3, наличие компрессии Тh12, LI, L2. L4 позвонков. Дегенеративные изменения костей таза и крестцовых позвонков.

Переведен в хирургическое онкологическое отделение для проведения лапаротомии и биопсии образования.

Гистологическое заключение: в пределах исследованного материала морфологические признаки диффузной В-клеточной лимфомы.

Пациент переводится в отделение гематологии и ХТ № 2 на 3-и сутки после лапаротомии. На основании проведенного дообследования у пациента верифицирован диагноз и проведены возможные исследования стадирования: Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома с поражением мягких тканей забрюшинного пространства (паравертебрально справа на уровне Th11–L4) с интравертебральным распространением, поражением костей (грудных, поясничных позвонков, костей черепа), состояние после непрограммной терапии (глюкокортикоиды длительно). Хроническая болезнь почек 3-й ст. в исходе острого тубулоинтерстициального нефрита.

Заключение

Особенностью представленного клинического случая является развитие в дебюте диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы у подростка острого почечного повреждения (анурия) без клинико-лабораторных признаков первичного поражения почечной ткани. Поэтому у детей, особенно подростков, с упорным болевым синдромом и потерей массы тела необходимо исключать в первую очередь онкологическую патологию.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источники финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – МБШ, ГСЮ

Сбор и обработка материала – ГСЮ, АЭА

Написание текста – ГСЮ

Редактирование и перевод текста – МТБ, КЕЕ