Инциденталомы надпочечников: нерешенные вопросы диагностики

Заболевания надпочечников долгие годы относились к редкой патологии. Вместе с тем постоянное совершенствование и широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковых исследований (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) изменили представление о распространенности этих заболеваний [1][2]. Разнообразные по морфологии образования размером более 1 см, случайно выявленные при проведении визуализирующих методов диагностики, были обозначены единым термином – инциденталомы надпочечников (ИН) (от лат. «incidens» или англ. «incident» – случай, случайность, побочное обстоятельство) [3]. Впервые этот термин был предложен американским хирургом

G.W. Geelhoed в 1982 г. Его интерес вызвали описания аутопсий нефункционирующих аденом надпочечников, что побудило автора к более детальному изучению этих структур. В исследовании, включавшем 2200 пациентов, которым была проведена КТ, у 16 обследованных без клинико-лабораторных проявлений заболеваний надпочечников были выявлены образования размерами от 1 до 6 см (в среднем 2,4 см). Шести пациентам по разным причинам была выполнена адреналэктомия, а остальные 10 наблюдались в течение 4–16 месяцев. За этот период у пациентов не отмечалось изменений клинико-биохимического статуса, размеров и консистенции найденных образований [4]. Результаты этих наблюдений послужили основанием для более глубокого изучения ИН, определения алгоритмов диагностики и лечения.

Распространенность и этиология ИН

Сведения о заболеваемости и распространенности ИН формируются по результатам современных визуализирующих методов исследования или данным аутопсии, так как до настоящего времени не установлены характерные для этих образований клинические признаки. По данным аутопсийной статистики распространенность ИН составляет в среднем 6%, а по данным КТ «случайные» образования надпочечников выявляются приблизительно у 4% обследованных. В возрасте до 30 лет ИН фиксируются у 0,2% пациентов, а среди лиц старше 70 лет их распространенность достигает 7% [2][5][6–9].

Этиологические факторы ИН до сих пор полностью не установлены. Тканевая принадлежность ИН может ассоциироваться с патологией разных слоев ткани надпочечников или иметь вненадпочечниковое происхождение за счет метастазирования злокачественных новообразований (ЗНО) другой локализации (2–4%). Среди ИН выделяют доброкачественные и злокачественные образования, гормонпродуцирующие и непродуцирующие (около 70%), односторонние и двусторонние [10][11]. Среди гормонпродуцирующих опухолей в зависимости от того, из какого слоя надпочечников они произрастают, выделяют кортикостеромы, альдостеромы, феохромоцитомы/параганглиомы (ФХЦ/ПГ), андростеромы, а также опухоли со смешанной гормональной секрецией. Гормоннепродуцирующие опухоли представлены аденомами, кистами, адренокортикальным раком (АКР), метастазами опухолей других органов. Значительно реже выявляются миелолипомы, нейробластомы, ганглионейромы, липомы, шванномы, гемангиомы и др. (таблица). В молодом возрасте, чаще после травмы, выявляются непаразитарные кисты как следствие кровоизлияния в ткани надпочечника. У лиц старшего и пожилого возраста кровоизлияния в надпочечники могут быть связаны с тромбоэмболическими проявлениями, коагулопатиями, системными заболеваниями. Бактериальные и грибковые инфекции, паразитарные поражения могут быть также причиной формирования кист.

Образования менее 1 см не принято относить к ИН. Большинство авторов считают, что только образования более 1 см требуют дальнейшей диагностики. Исключением являются случаи, когда образование менее 1 см ассоциируется с клиническими проявлениями избыточной продукции гормонов. Ввиду гетерогенности этиологических факторов в настоящее время общепринятая классификация ИН отсутствует. В клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов и эндокринных хирургов предлагается использовать классификацию ИН, предложенную американскими исследователями M. Gross и В. Shapiro (1993), которая до настоящего времени считается наиболее полной [12]. Она включает образования, исходящие из коры надпочечника (аденома, узловая гиперплазия, карцинома), образования из мозгового слоя (феохромоцитома, ганглионеврома, ганглионейробластома), другие поражения надпочечников (миелолипома, нейрофиброма, гамартома, тератома, ксантоматоз, амилоидоз, киста, гематома, гранулема, лейомиома, лейомиосаркома), метастазы злокачественных новообразований(ЗНО), псевдонадпочечниковые поражения, исходящие из почек, поджелудочной железы, селезенки, лимфатических узлов, сосудов, технические артефакты.

Кроме того, классификация включает данные КТ-исследований, позволяющие уточнить характеристику образований с выделением фенотипов. Доброкачественный КТ-фенотип регистрируется при опухолях размером до 4 см, однородной структуры, низкой нативной плотности (менее 10–15 единиц Хаунсфилда, HU). Неопределенный КТ-фенотип фиксируется при опухолях высокой плотности размером менее 4 см или низкой плотности размером более 4 см, а также при опухолях мозаичной плотности. К злокачественному КТ-фенотипу относятся опухоли размером более 4 см с высокой нативной КТ-плотностью, а также любая опухоль с признаками инвазивного роста в соседние органы.

Как было отмечено ранее, ИН не сопровождаются специфическими клиническими проявлениями нарушения функции надпочечников. Вместе с тем по данным ряда исследований у пациентов с ИН значительно чаще, чем в группах сравнения, выявляются такие коморбидные состояния, как дислипидемия, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, репродуктивные расстройства и снижение минеральной плотности костной ткани [2][13][14].

Методы инструментальной диагностики

В отношении диагностического значения МРТ для количественной и качественной оценки ИН мнения ученых расходятся. Так, Sebro R. еt al. [22] доказали, что метод МРТ для выявления аденом надпочечников с низкой плотностью (менее 20–30 HU) более чувствителен, чем КТ без контрастного усиления. Jung Min Seo еt al. [23] представили данные, что МРТ по точности сопоставима с КТ для характеристики аденом плотностью 20 HU или менее, но уступает КТ при диагностике аденом плотностью более 20 HU. В другом исследовании было показано, что выявляемость аденом надпочечников по данным МРТ была значительно ниже вне зависимости от характеристик образований.

В последние годы интерес исследователей связан с использованием метода радиомики для дифференциальной диагностики ЗНО надпочечников. Радиомика – наука, совмещающая радиологические исследования, математическое моделирование и глубокое машинное обучение. Это относительно новая область знаний, которая, основываясь на анализе интенсивности, формы, объема и текстуры образования получает «невидимые» количественные характеристики медицинской визуализации. Одним из инструментов этой области является текстурный анализ, который используется для оценки неоднородностей тканей, невидимых человеческому глазу. H. Yu еt al. [25] показали, что такие параметры текстуры, как энтропия и стандартное отклонение, являются важными критериями в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований, использование которых демонстрировало наиболее высокие показатели чувствительности (73–95%) и специфичности (86–100%). Z. Binhao еt al. [26] показали, что метод радиомики имеет дополнительную диагностическую ценность для дифференцировки аденом надпочечников с низким содержанием липидов от ИН другой этиологии. Они разработали модель номограммы без усиления на основе КТ, которая позволяет эффективно различать аденомы надпочечников с низким содержанием липидов. В недавно опубликованных статьях рядом авторов была описана эффективность использования метода радиомики для дифференциальной диагностики аденом и метастатических поражений надпочечников с самыми высокими метриками качества: точность – 89,13%, чувствительность – 91,67% и специфичность – 86,36% [27][28].

Селективный забор крови из надпочечниковых вен для латерализации процесса

Несмотря на то что визуализация патологического процесса играет ключевую роль в дифференциальной диагностике ИН, для принятия решения об оперативном вмешательстве большое значение принадлежит анализу гормонального фона. Существуют стандартные протоколы определения уровня гормонов, которые представлены в клинических рекомендациях как Российской ассоциации эндокринологов и эндокринных хирургов, так и Европейского общества эндокринологов [2][29][36]. Как известно, большинство ИН являются односторонними, а двусторонние встречаются в 10–15% случаев. При этом в клинических рекомендациях по диагностике и лечению ИН не предусмотрено специального алгоритма обследования при наличии двусторонних образований, в особенности это касается тех случаев, когда выявляется изменение гормонального фона. Данная проблема на сегодня не является полностью решенной, что вызывает сложности при выборе тактики лечения больных этой категории. Из-за отсутствия общепринятого метода, позволяющего определять сторону аномальной секреции гормонов, показания к адреналэктомии при двустороннем поражении надпочечников остаются спорными.

В 2008 г. были впервые опубликованы клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с первичным гиперальдостеронизмом (ПГА). В них подробно была описана поэтапная диагностика пациентов с ПГА, которая включала на тот момент новую методику сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен (ССЗВК) для определения надпочечника, являющегося причиной избыточной гормонопродукцией. В дальнейшем эту технологию обозначили как метод латерализации [29]. На сегодня он является «золотым стандартом» дифференциальной диагностики нозологических форм ПГА и демонстрирует высокую чувствительность (95%) и специфичность (100%). Вместе с тем выполнение ССЗВК всегда было связано с техническими трудностями, к которым прежде всего относят селективную катетеризацию правой надпочечниковой вены, в результате чего методика в течение определенного времени не имела широкого практического применения.

В последние годы накопленный опыт и новые знания по этой проблеме позволили разработать протокол данной процедуры, обеспечив успех ее проведения. Keith B. Quencer в систематическом обзоре, посвященном забору проб крови из надпочечниковых вен, подробно описал технику и протокол этого метода [30]. Из обзора также становится понятным, что данный этап диагностики важен для выбора дальнейшей тактики лечения, так как позволяет выяснить, является ли продукция гормонов односторонней или двусторонней. При одностороннем поражении надпочечников в большинстве случаев имеет место альдостеронпродуцирующая аденома (АПА), а редкой причиной является диффузная или узловая односторонняя гиперплазия. При односторонней продукции альдостерона наиболее эффективным методом лечения является адреналэктомия. К двухсторонним образованиям относят идиопатическую гиперплазию, которую корригируют медикаментозно, используя антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) и, при необходимости, калийсберегающие диуретики. Как отмечено выше, данный метод определения гормонпродуцирующей стороны обладает высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с визуализирующими технологиями. Результаты метаанализа показали, что у 37,5% пациентов из 950 обследованных по поводу ПГА результаты КТ/МРТ не совпадали с данными ССЗВК. Если бы специалисты для определения латерализации процесса использовали только результаты КТ/МРТ, то неоправданная адреналэктомия могла бы быть выполнена у 14,6% пациентов (среди которых по результатам ССЗВК была выявлена двусторонняя ИН). И наоборот, отказ от выполнения адреналэктомии мог иметь место у 19,1% больных, у которых ССЗВК демонстрировала одностороннюю гормональную секрецию [31]. Позднее было проведено аналогичное ретроспективное исследование на данных175 пациентов, перенесших одностороннюю лапароскопическую адреналэктомию по поводу ПГА. В этой работе ССЗВК был успешным у 152 пациентов, а послеоперационный результат был известен у 148 пациентов. Несмотря на одностороннее поражение по результатам ССЗВК, на предварительно проведенных 15 МРТ (17,2%) и 7 КТ (8,5%) патологии надпочечников выявлено не было. Одностороннее увеличение надпочечника имело место на 3 МРТ (3,5%) и 10 КТ (12,2%) пациентов, у которых по результатам ССЗВК была обнаружена гиперсекреция альдостерона в контралатеральной железе [32].

В случае неудавшейся канюляции правой надпочечниковой вены D. Pasternak и соавт. [33] предлагают рассчитать латерализацию по результатам анализов, полученных из нижней полой вены (НПВ) и левой надпочечниковой вены (ЛНПВ). Они демонстрировали 100% специфичность и 50% чувствительность, определяя латерализацию по формуле [(односторонний альдостерон ЛНПВ÷кортизол)/(альдостерон из НПВ÷кортизол)]. Значение > 5,5 усл. ед. оценивалось как ипсилатеральная гормонопродукция, а значение < 0,5 усл. ед. указывало на контралатеральную железу. Промежуточные значения имели место как при двусторонней, так и при односторонней секреции гормонов. Аналогичные результаты с высокой специфичностью, но низкой чувствительностью были показаны в других исследованиях [34].

Данные работы являются еще одним доказательством важности данной методики, которая требует совершенствования. Вместе с тем ряд авторов ставит под сомнение эффективность и практическую значимость ССЗВК. В 2016 году в журнале The Lancet Diabetes & Endocrinology были опубликованы результаты рандомизированного исследования SPARTACUS, которое было нацелено на сравнение отдаленных результатов лечения ПГА, назначенного на основании результатов КТ надпочечников у одной группы и данных ССЗВК – у другой. 184 пациента были рандомизированы на две группы по 92 человека. Каждая из основных групп была разделена на две подгруппы: 46 пациентов для выполнения адреналэктомии и 46 – для проведения фармакотерапии (АМР). В качестве первичной конечной точки оценивалось использование медикаментозного лечения для достижения целевого уровня артериального давления через один год наблюдения. Вторичные конечные точки включали оценку биохимического статуса у пациентов, перенесших адреналэктомию, показатели качества жизни, связанного со здоровьем, экономическую эффективность и нежелательные явления. По итогам исследования авторы продемонстрировали, что лечение ПГА, вне зависимости, основано оно на КТ или ССЗВК, не показало значительных различий в эффективности. Результаты данного исследования поставили под сомнение рекомендации по выполнению ССЗВК у всех пациентов с ПГА [35].

Заключение

Анализ данных литературы по проблеме диагностики ИН показывает, что многие вопросы, связанные с верификацией гормонального профиля этих образований, не являются до конца решенными и требуют уточнения, что особенно важно для случаев двухстороннего поражения надпочечников. Несмотря на то что диагностические технологии постоянно совершенствуются, до настоящего времени не сформулировано единого мнения о методах точного определения гормонпродуцирующей стороны, что имеет ключевое значение для выбора дальнейшей тактики лечения. В обзоре представлены результаты исследований, в которых обсуждается значение ССЗВК как основного метода, позволяющего верифицировать локализацию процесса. В исследованиях большинства авторов показано, что, несмотря на технические трудности, связанные с выполнением данной процедуры, на сегодня ССЗВК является наиболее информативным инструментом для диагностики гормонпродуцирующих форм ИН.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Источники финансирования: работа выполнена в рамках проекта FZNS-2023-0010 Госзадания ДВФУ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – МСА, КВС

Сбор и анализ материала – МСА, БИГ, РАГ

Написание текста – МСА, РАГ, АММ

Редактирование – КВС, БИГ