Новая концепция поддерживающей функции тазового дна: поперечнополосатый – гладкомышечный комплекс

Помимо классического учения о мышцах тазового дна и промежности, представленных скелетной мышечной тканью, в настоящее время набирают обороты исследования, демонстрирующие важную роль гладкомышечных клеток. Исследования, выполненные с использованием методов препарирования, световой микроскопии, иммуногистохимического анализа, трехмерной реконструкции изображений, полученных при магнитно-резонансной томографии (МРТ), представляют новый подход в понимании механизма стабилизации тазового дна и динамической координации между гладкими и скелетными мышцами [1–3].

Гладкие миоциты ответственны за формирование стенок внутренних органов, сосудов и входят в состав паренхимы желез. Однако в области выхода из малого таза гладкие мышцы направляются от стенки прямой кишки до окружающих структур, в большей степени в передних отделах [3][5–11]. Вследствие этой особенности распространения гладкомышечные клетки в области тазового дна не образуют отдельные органы.

Некоторые гладкомышечные пучки пересекаются, формируя новые структуры. В целом гладкомышечные клетки заполняют свободное пространство между соседними внутренними органами, между внутренним органом и скелетной мышцей, между соседними скелетными мышцами.

Гладкомышечные структуры тазового дна неоднородны. Описаны более плотные и менее плотные области скопления гладкомышечных клеток тазового дна [2][3][7][12][13]. Относительно редкие скопления гладкомышечных клеток обеспечивают проводящие пути для нервов и кровеносных сосудов к тазовым внутренним органам [13]. Продолжающиеся со стенок внутренних органов в центральную область тазового дна пучки гладкомышечных клеток формируют третье важное звено в поддерживании органов малого таза наряду со скелетными мышцами и фиброзными структурами. Гладкомышечный слой, простирающийся за пределы стенок внутренних тазовых органов, распространяется по разным направлениям, локально создавая определенные взаимоотношения с окружающими структурами.

Глубокая поперечная мышца промежности имеет форму пластины, расположенной между прямой кишкой и уретрой, кзади от m. rectourethralis/ m. rectovaginalis (рис. 1).

M. transversus perinei profundus представлена гладкомышечными пучками, проходящими в переднем направлении от продольного гладкомышечного слоя стенки прямой кишки. В билатеральном направлении мышца пересекает среднюю линию и достигает нижней лобковой и седалищной ветви противоположной стороны [2][14–16]. Пучки гладкомышечных клеток плотно упакованы и ориентированы поперек. Глубокая поперечная мышца промежности расположена в глубоком перинеальном пространстве, сверху граничит с мышцей, поднимающей задний проход, снизу – перинеальной мембраной (рис. 1).

С другой стороны, глубокая поперечная мышца промежности известна как скелетная, начинается от нижних ветвей лобковых костей [14][17][18]. Здесь также описаны гладкомышечные клетки, что кардинально противоречит классическим представлениям о симпластической структуре этой группы мышц [19–22].

Новая интерпретация глубокой поперечной мышцы промежности, представленной гладкомышечными клетками, расположенной кпереди и книзу от мышцы, поднимающей задний проход в глубоком перинеальном пространстве, находит себя в совсем недавних работах ученых-морфологов [13][20][21]. Такая анатомическая особенность m. transversus perinei profundus, как непрерывность с продольным гладкомышечным слоем прямой кишки, может быть важной при рассмотрении механизма поддержания органов малого таза со стороны тазового дна [20][21]. Глубокая поперечная мышца промежности важна еще и как структура, функционально соединяющая различные скелетные мышцы и выполняющая ключевую роль динамической координации между скелетными и гладкими мышцами.

Передний пучок продольной анальной мышцы

Передний пучок продольной анальной мышцы – гладкомышечная структура столбчатой формы – у мужчин расположен между наружным анальным сфинктером и луковично-губчатой мышцей [20][21]. Он является продолжением продольного гладкомышечного слоя стенки прямой кишки, покрывающего переднюю поверхность наружного анального сфинктера. Передний пучок представлен плотно упакованными миоцитами, идущими в вертикальном направлении и окруженными промежностными мышцами:

луковично-губчатой, поверхностной поперечной мышцей промежности, наружным анальным сфинктером (рис. 2). Можно полагать, что передний пучок продольной анальной мышцы участвует в поддержании центра промежности, подтягивая область между наружным анальным сфинктером и луковично-губчатой мышцей. Его очень сложно обнаружить из-за малых размеров при МРТ или компьютерной томографии (КТ). Однако Y. Nakajima и др. [16] выделили передний пучок продольной анальной мышцы с помощью ультрачеткой трансанальной сонографии. Его удалось визуализировать как у живых людей, так и на трупном материале [16].

У женщин передний пучок продольной анальной мышцы менее выражен, но также представлен гладкомышечными клетками, распространяющимися от продольного гладкомышечного слоя прямой кишки и покрывающими переднюю поверхность наружного анального сфинктера [16]. В отличие от мужчин луковично-губчатая мышца у женщин локализуется не в срединной плоскости. Поэтому передний пучок продольной анальной мышцы, не зажатый между наружным анальным сфинктером и луковично-губчатой мышцей, свободно распространяется по передней поверхности m. sphincter ani externus и к подкожной клетчатке акушерской промежности. Таким образом, передний пучок продольной анальной мышцы у женщин более широк и также служит поддерживающим элементом для внутренних органов таза, прежде всего дистальных отделов прямой кишки, и промежности.

Мышца, поднимающая задний проход, образует урогенитальную и аноректальную расщелины hiatus urogenitalis et hiatus anorectalis для прохождения дистальных отделов пищеварительной системы и урогенитального аппарата через тазовое дно (рис. 3). Между мышцей, поднимающей задний проход, и тазовыми внутренностями (urethra, vagina, rectum) формируется промежуток, заполненный аморфной тканью, названной ligamentum hiatale [21–26].

Хиатальная связка представлена пучками гладкомышечных клеток, отходящих от стенки влагалища, прямокишечно-уретральной мышцы у мужчин, от продольного гладкомышечного слоя прямой кишки, при этом Tsukada не выделяет четкого различия между пучками продольной анальной мышцы и хиатальной связкой [26][27]. Гладкие миоциты lig. hiatale расположены рассеянно и ориентированы в краниолатеральном направлении. Хиатальная связка одновременно контактирует с мышцей, поднимающей задний проход, и внутренними органами, формируя между ними анатомические взаимосвязи. Хиатальная связка дополняет и упрощает прикрепление и взаимодействие органов с m. levator ani [28][29].

Lig. hiatale наиболее выражена и утолщена кзади от прямой кишки. В этом месте она часто называется lig. recto-coccygeale [30]. Прямокишечно-копчиковая связка lig. recto-coccygeale простирается от продольного гладкомышечного слоя прямой кишки к вентральной поверхности копчика, покрывая внутреннюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход.

Разреженные и уплотненные участки гладкомышечной ткани

Ориентация и плотность расположения гладкомышечных клеток в промежности тесно связана с их локализацией. Ориентация миоцитов зависит от направления контрактильной деятельности, а плотность связана с силой и интенсивностью мышечного сокращения. Например, в глубокой поперечной мышце промежности и переднем гладкомышечном пучке отмечается относительно плотное скопление миоцитов, а m. rectourethralis и lig. hiatale представляют собой разреженную гладкомышечную ткань [22][31][32]. Подобная неоднородность встречается также в продольной анальной мышце прямой кишки [3][13][16]. Ее плотная область является непосредственным продолжением мышечных пучков продольного гладкомышечного слоя прямой кишки и может рассматриваться как специфичная для кишки продольная мышца.

Разреженная область непосредственно прикрепляется к скелетным мышечным волокнам мышцы, поднимающей задний проход, – соответственно она может быть интерпретирована как гладкая мышечная ткань, «ответственная» за адгезию леватора – прямое прикрепление скелетной мышцы. Разница в плотности тесно связана с функцией области: плотные области гладкомышечной ткани отвечают за укорочение анального канала за счет формирования мышечных пучков; разреженные – для фиксации скелетных мышц и формирования изгибов [13][33]. Плотные и разреженные области продольной анальной мышцы были отмечены при МРТ – они отчетливо визуализировались различной степенью контрастности (рис. 4).

В области тазового дна гладкая мышца состоит из миоцитов, имеющих неопределенный ход, без формирования четких пучков. В ней отмечаются как плотные, так и разреженные участки – это показывает, к чему больше имеет отношение определенная зона мышцы – к скелетной мышце или внутреннему органу. Если к скелетной мышце, то область носит название «подобная соединительной ткани», если участок проявляет сократительную деятельность, то он интерпретируется как «подобный мышечной ткани».

Рассматривая поддерживающий механизм со стороны тазового дна, важно понимать, как мышцы, поднимающие задний проход и тазовые органы, контактируют друг с другом. Такое взаимодействие формируется гладкими мышцами, которые встраиваются между m. levator ani и органами малого таза. Данный тип взаимоотношений уникален для тазовой области, где гладкие мышцы внутренних органов находятся в непосредственной близости к скелетным мышцам тазовой стенки, а соединяющая гладкая мышечная ткань передает грузоподъемность мышцы, поднимающей задний проход на тазовые органы.

В месте, где волокна m. levator ani прикрепляются к стенке прямой кишки, можно выявить непосредственное прикрепление скелетных и гладких мышц [8][27][29][34][35]. Небольшое возвышение на переднелатеральной стенке прямой кишки, перпендикулярное к мышечным пучкам леватора, указывает на область прямого прикрепления скелетной и гладкой мышцы. Открытие прямого прикрепления изменило классическую концепцию «соединяющей продольной мышцы» анального канала. Показано, что волокна продольной анальной мышцы смешиваются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход, формируя таким образом «соединение» или «объединение» между внутренним и наружным анальными сфинктерами [29][34][35]. Продольная анальная мышца прямой кишки и мышца, поднимающая задний проход, не смешиваются и состоят из скелетной и гладкой мышечной ткани [36][37].

Мышца, поднимающая задний проход, зажата сверху и снизу гладкими мышцами, простирающимися от стенок внутренних органов. Это «зажатие» скелетной мышцы гладкими обнаружено в областях, где непосредственное прикрепление незначительное или отсутствует: стенка влагалища, латеральная и задняя стенка прямой кишки, латеральные отделы m. rectourethralis [22][29][37]. Гладкая мышца распространяется по верхнемедиальной поверхности m. levator ani и соответствует хиатальной связке. Гладкие мышцы, выстилающие леватор снизу, формируют глубокое перинеальное пространство и соответствуют глубокой поперечной мышце промежности. Небольшое количество пучков гладкомышечных клеток, отходящих от стенок внутренних органов, вплетается между мышечными пучками m. levator ani. Подобные вплетения обнаружены вокруг влагалища, прямой кишки, латеральнее m. rectourethralis [2][3][17][29][36][37]. Вплетенная гладкая мышца формирует мощную сцепку между тазовым внутренним органом и мышцей, поднимающей задний проход, передавая силу действия скелетной мышце (m. levator ani) к внутренним органам.

Прямое прикрепление встречается преимущественно в переднелатеральном отделе стенки прямой кишки, где волокна мышцы, поднимающей задний проход, прикрепляются к ректальной стенке; в то время захват в гладкомышечные слои, как в тиски, скелетной мышцы – хиатальная связка – преимущественно проявляется в латеральной и задней стенке прямой кишки и вокруг влагалища. Таким образом проявляется некоторая компенсация адгезии m. levator ani к тазовым органам в тех местах, где прямое прикрепление мышцы, поднимающей задний проход, незначительно или отсутствует полностью. Другими словами, прямое прикрепление и сэндвиджинг (послойная адгезия) имеют комплементарную связь [29][36][37]. Широта прямого прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, и толщина хиатальной связки различны в зависимости от отдела. В переднелатеральной стенке прямой кишки прямое прикрепление леватора шире, а хиатальная связка более тонкая. Наоборот, в задней стенке прямой кишки прямое прикрепление к rectum более узкое, а хиатальная связка – толще.

Таким образом, гладкие мышцы тазового выхода заполняют пространство между соседними скелетными мышцами, приводя к определенному порядку скелетные и гладкие мышц в различных областях тазового выхода [2][3][4][21][22]. Такой определенный порядок, очевидно, создает мощную адгезию между гладкими и скелетными мышцами с возможностью их взаимного перекрытия.

В связи с пенетрацией наружного анального сфинктера волокнами продольной анальной мышцы ее движения будут передаваться m. sphincter ani externus. Прослаивание скелетной мышцы гладкой может рассматриваться как комплементарное устройство [3][26][30–33]. В переднем отделе можно выделить комплементарную систему в виде «слоистого пирога», представленную гладкими и скелетными мышцами сверху вниз: хиатальная связка > мышца, поднимающая задний проход > глубокая поперечная мышца промежности > поверхностная поперечная мышца промежности. Комплементарное устройство тазового дна и мышц промежности позволяет передавать m. levator ani сокращение и расслабление гладких мышц органов малого таза.

Традиционно механизм поддержки органов со стороны тазового дна трактовался с позиции работы связочного аппарата и скелетных мышц [36][37]. Однако в описанных ранее таких структурах, как связки, позднее отмечалось наличие гладкомышечных клеток (lig. uterosacrale) [15][35].

Основываясь на новом понимании анатомии скелетных и гладких мышц тазового дна и промежности, не может быть проигнорирована сократительная способность гладкой мышцы и ее тесная связь со скелетной мышцей. Скелетная мышца, несомненно, является ключевым звеном в поддержке органов малого таза, однако фундаментальным опорным компонентом, по мнению ряда авторов, считается гладкая мышца.

Эффект Бэйлисса является автоконтрактильной реакцией гладкой мышцы. Этот эффект описан в гладкомышечной оболочке кровеносных сосудов [38][39]. Его принцип заключается в том, что гладкие миоциты сокращаются в ответ на внезапное растяжение без воздействия нервных импульсов или гуморальных факторов. Учитывая эффект Бэйлисса и распространенность гладкомышечных клеток в области тазового дна и промежности, можно полагать, что при внезапном давлении (растяжении) со стороны органов брюшной полости возникает эффект, подобный гладкомышечной оболочке кровеносных сосудов. При этом функционально значимое свойство гладкомышечной ткани тазового дна и промежности заключается в мгновенной сократительной реакции, которая противодействует внутрибрюшному давлению, без нейрональной импульсации.

Тесные контакты между гладкими и скелетными мышцами определяет их взаимообратное влияние. Другими словами, направление, угол и длина волокон скелетной мышцы тазового дна и промежности могут изменяться в результате сокращения или расслабления гладких мышц в центральной области.

Когда же происходит сокращение скелетной мышцы, она не только тянет внутренние органы вперед, но также изменяет форму гладких мышц. С другой стороны, сокращение гладкой мышцы тянет скелетную мышцу к центру тазового выхода и изменяет ее угол и ориентацию.

Таким образом скелетные и гладкие мышцы сокращаются или расслабляются, обоюдно регулируя силу и направление действия. Тазовое дно формирует функциональную динамическую систему путем координирования работы распространенных гладких мышц и непрерывного пласта скелетных мышц. Поддерживающая основа тазового дна мультиструктурна [1][10][15][19][32][36][40][41]. Новое понимание морфологии мышц тазового дна и промежности предполагает концепцию мышечной мультиструктуры, включающей различные типы мышц (скелетную и гладкую), ответственных за динамическую координацию функции тазового дна.

Заключение

Анатомия тазового дна ранее описана как комплекс скелетных мышц и связок. Однако подробная анатомия гладких мышц тазового дна и промежности в настоящее время исследуется с новой позиции динамической координации между скелетными и гладкими мышцами. Эта новая анатомическая концепция позволяет пересмотреть некоторые аспекты патофизиологии пролапса органов малого таза, может способствовать улучшению ранней диагностики и профилактики заболеваний тазового дна и промежности.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источники финансирования: ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.