Возможности устранения повышенного риска острого приступа закрытоугольной глаукомы в глазах с короткой переднезадней осью путем выполнения профилактической факоэмульсификации

Глаза с анатомически короткой переднезадней осью (ПЗО) имеют определенные анатомо-морфометрические особенности, которые создают повышенный риск формирования первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) и ее острого приступа [1–4].

В последние годы объективно доказана приоритетная роль нарастания объема хрусталика в формировании гидродинамических расстройств анатомически коротких глаз. Как оказалось, наряду с этим от анатомического положения цилиарного тела (ЦТ) зависят также объем и глубина передней камеры.

Около 83% глаз с короткой ПЗО, как показали наши исследования, характеризуются бочкообразной, утолщенной формой хрусталика. При достижении его чрезмерного объема вследствие непрерывного возрастного возрастания создаются условия для зрачкового блока, запускающего процесс расстройств внутриглазной циркуляции жидкости. Подобная картина является зачастую пусковым началом острой декомпенсации гидродинамики, т. е. острого приступа глаукомы. Нами была рассчитана математическая формула риска развития острого приступа глаукомы в глазах с бочкооб­разной, утолщенной конфигурацией хрусталика [3].

В подобных ситуациях способом профилактики острого приступа является выполнение хирургии катаракты, устраняющей чрезмерный объем нативного хрусталика [5–9].

Поскольку бочкообразная конфигурация хрусталика встречается наиболее часто, мы решили изучить, насколько эффективным будет выполнение хирургии катаракты с профилактической целью в подобных анатомически коротких глазах.

В настоящей работе проведен клинический анализ эффективности устранения риска острого приступа глаукомы после выполнения профилактической мини-инвазивной хирургии катаракты в глазах с его исходным наличием.

Материалы и методы

Проведен целенаправленный отбор пациентов группы риска острого приступа глаукомы: короткая ПЗО глаз, бочкообразная, утолщенная форма хрусталика. Математические расчеты риска острого приступа глаукомы осуществлялись по формуле, рассчитанной нами ранее [10]:

К = 35: ППСХ – для заднего положения ЦТ, (1)

К = 30: ППСХ – для среднего положения ЦТ, (2)

где К – коэффициент риска развития острого приступа ПЗУГ; ППСХ – площадь поперечного сечения хрусталика конкретного глаза с короткой ПЗО; 35 – критическая площадь поперечного сечения хрусталика для расчета при заднем положении ЦТ; 30 – критическая площадь поперечного сечения хрусталика для расчета при его среднем положении.

Высоким считался риск острого приступа при значениях коэффициента К ≤1,0.

Из исследования были исключены все случаи наличия как системной, так и окулярной патологии. Глаза пациентов с передним положением ЦТ не брались в исследование, поскольку в таких глазах, по данным литературы, значение объема хрусталика на гидродинамику глаза дискутабельно.

Было отобрано 70 пациентов (70 глаз). Их возраст составил от 39 до 72 лет. Мужчин было 32, женщин – 38. ПЗО глаза варьировала от 20,9 до 22,3 мм (в среднем 21,6 ± 0,4 мм). Коэффициент риска острого приступа у них колебался в пределах от 1,15 до 0,87.

При биомикроскопии глубина передней камеры составляла от 1,9 до 2,4 мм (в среднем 2,15 ± 0,10 мм). Гониоскопически угол передней камеры (УПК) был закрыт как минимум в трех квадрантах. Уровень внутриглазного давления (ВГД) находился в пределах 20–21 мм рт. ст.

В комплекс офтальмологических исследований были включены стандартные и углубленные методы. Проводилась оценка оптической плотности ядра по L. Buratto. При выполнении гониоскопии использовались линзы Minigonio-4 (Ocular, США). Использовалась клиническая классификация степеней открытия УПК по Шафферу. Уровень ВГД измерялся по Маклакову. Оценку состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и сетчатки выполняли с помощью бинокулярного налобного офтальмоскопа OMEGA500 (Heine, Германия), бесконтактной линзы Ocular MaxField 20D (Ocular Instruments, США). Выполнялась также оптическая когерентная томография (ОКТ) ДЗН и слоя нервных волокон (СНВ) сетчатки. Использовался прибор Cirrus HD 4000, Carl Zeiss, Германия, протокол Optic Disc 200 × 200.

Показатели ППСХ и площади поперечного сечения передней камеры (ППСПК) исследовали с помощью ультразвукового В-сканирования переднего отрезка глаза (сканер UD-6000, Tomey, Япония, датчик 20,0 МГц). С помощью электронной разметки изображения переднего отрезка глаза на экране монитора отмечались контуры хрусталика, передней камеры, после чего автоматически рассчитывалась их площадь.

Анатомическое положение ЦТ исследовалось с помощью УБМ-сканирования (UD-6000 Tomey, Япония, датчик 40,0 МГц). При локализации большей части ЦТ позади перпендикулярной оптической оси глаза идентифицировалось заднее положение ЦТ, при ее прохождении посередине ЦТ – среднее положение. Глубина передней камеры оценивалась при ультра­звуковом А-сканировании (датчик 10,0 МГц).

Толщину хрусталика (ТХ) исследовали с помощью оптического когерентного биометра IOL Master 700, Carl Zeiss (Германия).

Исходные показатели максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) колебались в пределах 0,4 до 0,8.

Во всех случаях нагрузочная проба Ван-Герика имела положительную оценку (выявление щелевидного пространства между задней поверхностью роговицы и прикорневой частью радужки). Это указывало на закрытие УПК. Во всех случаях также была положительной проба Форбса (функциональный блок УПК).

Зрачок во всех глазах был узким, ригидным (2,5–3,0 мм), реакция на свет была снижена. В 24 глазах слои хрусталика были прозрачными, в 34 глазах – 1-я степень помутнения ядра и корковых слоев хрусталика по L. Buratto, в 12 глазах – его 2-я степень.

Во всех глазах ДЗН был розовым, нейроретинальный поясок сохранен. Показатели ВГД составляли от 18 до 22 мм рт. ст.

Поскольку во всех глазах имел место повышенный риск острого приступа глаукомы (короткая ПЗО, утолщенный, бочкообразный, увеличенный объем хрусталика, математический расчет, указывающий на его повышенный риск), с профилактической целью всем пациентам было предложено путем факоэмульсификации (ФЭ) удалить хрусталик и заменить его интраокулярную линзу (ИОЛ). На ее выполнение согласились 45 пациентов (основная группа), 25 пациентов категорически отказались от выполнения ФЭ из-за отсутствия зрительных жалоб (группа сравнения).

Показатели МКОЗ были примерно сопоставимы в обеих группах (0,62 ± 0,1 и 0,71 ± 0,14).

В каждой из групп было сформировано по две подгруппы согласно вариантам положения ЦТ (заднее положение – 1-я подгруппа, среднее – 2-я подгруппа).

В 1-ю подгруппу основной группы вошло 32 глаза, во 2-ю – 13 глаз. 1-ю подгруппу группы сравнения составили 13 глаз, 2-ю – 12 глаз.

ФЭ выполнялась через малый роговичный разрез – 2,0 мм, с внутрикапсульной имплантацией эластичных моделей ИОЛ (Acrysof Natural IQ, Hoya ISert 251, Hoya Surgical Оptics, Япония, Alcon, США). Использовался факоэмульсификатор Infiniti.

Все ФЭ были выполнены запланировано, течение послеоперационного периода было ареактивное. Через двое суток показатели МКОЗ составили 0,79 ± 0,12.

Проведено повторное обследование пациентов спустя 4–5 лет, с промежуточным осмотром через 2–3 года.

Критериями оценки явились изучаемые показатели, оценка их разницы как с исходными значениями, так и между группами.

Статистическая обработка данных проведена с помощью программы IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M ± σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Для сравнения данных использовался критерий Вилкоксона с поправкой Холма – Бонферрони. Отличия считались значимыми на уровне 0,01.

Результаты исследования

Через 2–3 суток после выполнения ФЭ в основной группе МКОЗ составила 0,76 ± 0,24. Глубина передней камеры углубилась, составив в 1-й подгруппе основной группы 3,81 ± 0,29 мм против исходной 2,12 ± 0,18 мм (p < 0,01). В 13 глазах 2-й подгруппы глубина передней камеры составила 3,22 ± 0,27 мм против исходной 2,65 ± 0,13 мм (p < 0,01).

Соответственно, показатель ППСПК повысился, составив в 1-й подгруппе основной группы 28,0 ± 1,9 мм² против исходного 13,0 ± 1,1 мм² (p < 0,01), во 2-й подгруппе – 26,4 ± 1,7 мм² против исходного 18,5 ± 1,4 мм² (p < 0,01).

Во всех прооперированных глазах при гониоскопии отмечено открытие УПК до II–III степени по Шафферу. Его ширина, по данным УБМ, в 1-й подгруппе увеличилась до 34,8 ± 5º против исходных 10,9 ± 2º (p < 0,01), во 2-й подгруппе – 29 ± 4º против исходных 13,8 ± 2º (p < 0,01). Показатель в основной группе ВГД уменьшился, составив в 1-й подгруппе 19 ± 1 мм рт. ст. и во 2-й подгруппе – 18,9 ± 2,4 мм рт. ст. против исходных 23,2 ± 1 мм рт. ст. и 22,4 ± 1 мм рт. ст. (p < 0,01) соответственно.

При осмотре пациентов основной группы через 2–3 года во всех глазах ИОЛ имела внутрикапсульную фиксацию. Показатели ППСПК, ширины УПК оставались на значениях, достигнутых непосредственно после ФЭ. Во всех глазах УПК оставался II–III степени открытия по Шафферу; в 1-й подгруппе его ширина составляла: 35,8 ± 4,6º против 35 ± 5º при выписке (p > 0,05), во 2-й подгруппе – 29 ± 3,4º против 28,5 ± 3,4º (отсутствие статистически значимой разницы, p > 0,05). Уровень ВГД оставался стабильно нормальным – 20 ± 2,5 мм рт. ст. и 19,5 ± 1 мм рт. ст. соответственно.

Спустя 4–5 лет исследуемые показатели основной группы сохраняли свои стабильные значения, достигнутые после выполнения ФЭ. Глубина передней камеры в 1-й подгруппе составила 3,83 ± 0,25 мм против 3,85 ± 0,31 мм (p > 0,05); во 2-й подгруппе – 3,44 ± 0,29 мм против 3,29 ± 0,29 мм (p > 0,05). Средние значения ППСПК в 1-й подгруппе оказались равны 28,9 ± 1,9 мм² против 29,4 ± 1,8 мм² (p > 0,05); во 2-й подгруппе – 26,5 ± 1,5 мм² против 25,7 ± 1,6 мм² (p > 0,05).

По данным УБМ, показатель ширины УПК сохранял степень открытия, достигнутую после ФЭ. Так, в 1-й подгруппе он составил 34 ± 5,6º, во 2-й подгруппе – 30 ± 4,8º (p > 0,05). Показатель ВГД соответствовал нормальным значениям – 20 ± 2,1 мм рт. ст и 19,8 ± 2,2 мм рт. ст. соответственно. МКОЗ основной группы составила 0,87 ± 0,12 против 0,75 ± 0,25 на 2–3 сутки после ФЭ. ДЗН был бледно-розовым во всех прооперированных глазах основной группы, ширина экскавации 0,3–0,4. Ни у одного пациента основной группы не было отмечено признаков развития ПЗУГ, тем более ее острого приступа.

Что касается группы сравнения, то через 2–3 года оказалось, что в 14 глазах пациентов 1-й подгруппы возросли показатели ТХ до 5,54 ± 0,3 мм против исходного 5,29 ± 0,33 мм (p < 0,01) и ППСХ до 35,56 ± 0,39 мм² против 35,24 ± 0,35 мм² (статистически значимая разница, р < 0,01) соответственно. Отмечено также статистически значимое снижение глубины передней камеры – до 1,93 ± 0,19 мм против 2,17 ± 0,2 мм (p < 0,01), а также ППСПК – до 12,1 ± 1,3 мм² против 12,9 ± 1,2 мм² (p < 0,01) соответственно. По данным УБМ, степень открытия УПК в исследуемых глазах снизилась до 9 ± 2,2º против 11 ± 2º (p < 0,01). Показатель ВГД статистически значимо повысился до 25,2 ± 1,8 мм рт. ст. против 23 ± 1 мм рт. ст. (p < 0,01). Во 2-й подгруппе группы сравнения отмечено повышение ТХ до 5,11 ± 0,23 мм против 4,88 ± 0,18 мм (p < 0,01); повышение ППСХ до 33,32 ± 0,51 мм² против 30,08 ± 0,41 мм² (р < 0,01). У 4 пациентов имели место отдельные эпизоды увеличения ВГД до значений субкомпенсации. Несмотря на назначенную им амбулаторными окулистами гипотензивную терапию, во всех 4 глазах сформировалась III стадия ПЗУГ с истончением нейроретинального пояска и формированием э/д до 0,8. УПК оказался в них закрытым во всех квадрантах. Хотя данным 4 пациентам была выполнена ИАГ-лазерная иридотомия, а затем и ФЭ, тем не менее, зрительные функции в данных глазах оставались значительно низкими.

К концу срока наблюдения (4–5 лет) удалось обследовать 18 пациентов группы сравнения. Из их числа: 11 глаз с задним положением ЦТ и 7 глаз – со средним. Во всех глазах имела место отрицательная динамика изучаемых показателей по сравнению с 2–3-летними сроками наблюдения. Так, в 10 глазах 1-й подгруппы был отмечен рост показателей ТХ и ППСХ: 6,07 ± 0,45 мм против 5,5 ± 0,30 мм (p < 0,01) и 36,61 ± 0,47 мм² против 35,62 ± 0,39 мм² (p < 0,01) соответственно. Показатели глубины передней камеры и ППСПК к этому сроку статистически значимо уменьшились: 1,82 ± 0,12 мм против 1,95 ± 0,18 мм (p < 0,01) и 11,3 ± 0,8 мм² против 12,2 ± 1,2 мм² (p < 0,01) соответственно. УПК оказался полностью закрытым (0°) во всех квадрантах, как по данным гониоскопии, так и УБМ. В 7 глазах сформировался органический блок УПК (отрицательная проба Форбса). Уровень ВГД составил 27 ± 2 мм рт. ст. у 6 пациентов против 25 ± 2 мм рт. ст. спустя 1–3 года (p < 0,01). В 6 глазах сформировалась выраженная глаукоматозная экскавация с сужением полей зрения до точки фиксации, что соответствовало III стадии ПЗУГ. Всем данным пациентам была выполнена лазерная иридэктомия, но ни в одном случае не было достигнуто его раскрытия ввиду формирования органического блока УПК. Также была проведена сочетанная операция: ФЭ и микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия с гидрогелевым дренажом. Но, несмотря на это, зрительные функции данных пациентов оставались низкими (МКОЗ до 0,3, сужение полей зрения до трубчатых).

Средние показатели ТХ и ППСХ у 11 пациентов (11 глаз) 2-й подгруппы группы сравнения к сроку 4–5 лет повысились до 5,58 ± 0,3 мм против 5,1 ± 0,25 мм (p < 0,01) и до 34,82 ± 0,6 мм² против 32,42 ± 0,52 мм² (p < 0,01) соответственно. Показатели глубины передней камеры и ППСПК уменьшились в сравнении со значениями спустя 1–3 года – 2,32 ± 0,25 мм против 2,57 ± 0,23 мм (p < 0,01) и 17,0 ± 1,0 мм² против 17,2 ± 1,3 мм² (p < 0,01). УПК оказался полностью закрытым во всех этих глазах (0°). Значительно повысился уровень ВГД: 29 ± 4 мм рт. ст. против 23 ± 2,6 мм рт. ст. (p < 0,01). Отмечено развитие подострого приступа глаукомы у одного 67-летнего пациента. В связи с плотным ядром хрусталика у данного пациента с трудом удалось визуализировать побледневший ДЗН с субтотальной экс­кавацией. Уровень ВГД у него на этом глазу составлял 37 мм рт. ст. После выполнения циклофотокоагуляции он снизился до 29 мм рт. ст., спустя несколько дней ему была проведена методика ФЭ в сочетании с микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомией. Но при этом его зрительные функции остались резко сниженными.

Обсуждение полученных данных

Техника ФЭ демонстрирует высокую эффективность при профилактике острого приступа ПЗУГ. Это направление связано с приоритетной ролью чрезмерного объема хрусталика в анатомически коротких глазах при формировании ПЗУГ и ее острого приступа [1–5]. Хотя имеются высказывания о положительной роли ФЭ в снижении уровня ВГД в таких глазах, но конкретных работ по изучению морфометрических показателей переднего отрезка глаз в динамике до и после ФЭ мы не встретили.

Проведенное исследование динамики морфометрических показателей переднего отрезка глаз позволило выявить причины формирования расстройств гидродинамики в анатомически коротких глазах с повышением риска ПЗУГ и развитием подострого приступа глаукомы, с формированием тяжелых глаукоматозных изменений и последующим распадом зрительных функ­ций (группа сравнения).

Как показало данное исследование, нам удалось объективно устранить риск формирования ПЗУГ и ее острого приступа в группе пациентов повышенного риска путем своевременного выполнения профилактической ФЭ (основная группа). Оно выражалось в статистически значимом улучшении основных морфометрических показателей глаза, имеющих ключевое значение при формировании ПЗУГ, независимо от варианта анатомического положения ЦТ. Исследуемые морфометрические показатели глаза стабильно улучшились после выполнения ФЭ по сравнению с исходными значениями.

Противоположная тенденция наблюдалась в группе сравнения, где за данный период наблюдения отмечено прогрессирующее ухудшение исследуемых показателей: УПК оказался полностью блокирован (0°), независимо от вариантов положения ЦТ, у части пациентов развились острые и подострые приступы глаукомы с необратимым выраженным снижением зрительных функций.

Выводы

Таким образом, своевременно выполненная профилактическая ФЭ в анатомически коротких глазах с риском острого приступа глаукомы при утолщенной форме хрусталика показала свою высокую эффективность. Невыполнение профилактической ФЭ в подобных глазах, напротив, привело к расстройствам гидродинамики глаз вследствие прогрессирующего ухудшения их морфометрических показателей с полной блокадой УПК и с формированием необратимых глаукоматозных изменений, со снижением зрительных функций.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – СЕЛ, МАН

Сбор и обработка материала – МАН, СНВ

Написание текста – МАН

Редактирование – СЕЛ, ПЯЕ