Комплексная персонализированная реабилитация пациентов с постковидным синдромом

Постковидный синдром (ПКС) по-прежнему остается актуальной проблемой здравоохранения, требующей совершенствования методов диагностики и лечения. Согласно литературным данным, ПКС возникает, по разным данным, от 20 до 55% у людей с вероятным или подтвержденным анамнезом новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [1]. К ПКС относятся симптомы и синдромы, возникающие обычно через 3 месяца от начала проявлений COVID-19 и длящиеся не менее 2 месяцев, которые не могут быть объяснены другой патологией. ПКС проявляется астеническим синдромом, резким снижением толерантности к физической нагрузке, головными болями, нарушением обоняния и вкуса, депрессивным настроением, неустойчивым эмоциональным состоянием, когнитивными нарушениями, болями в суставах, миалгиями, дыхательным дискомфортом, болью при дыхании, болью в грудной клетке, кашлем [2][3].

В отдаленные сроки после пневмонии, ассоциированной с COVID-19, наиболее стойкие изменения отмечаются в легких, что приводит к снижению переносимости физической нагрузки и качества жизни [4][5]. Требуется проведение реабилитационных мероприятий, направленных в первую очередь на предупреждение развития легочного фиброза, коррекцию мышечной слабости, психологического состояния пациента и улучшение сна. С учетом проявлений ПКС актуален персонифицированный подход к разработке реабилитационных комплексов пациентов, перенесших COVID-19 [6].

Цель работы – изучение эффективности индивидуальной комплексной реабилитации пациентов с постковидным синдромом в условиях дневного стационара.

Материалы и методы

В исследовании принимали участие 68 пациентов (49 женщин и 19 мужчин) в возрасте от 36 до 76 лет, подписавшие информированное согласие. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и принципами GCP, одобрено локальным Этическим комитетом Владивостокского филиала ДНЦ ФПД – НИИМКВЛ (протокол № 1 от 25.01.2021 г.). На реабилитацию в дневной стационар 23 человека поступили через 3 месяца, 20 пациентов – через 6 месяцев и 25 человек – через 12 месяцев после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Изменения в легких по данным компьютерной томографии во время острого периода COVID-19 у 83,7% пациентов соответствовали легкой и средней степени тяжести (КТ 1–2). Тяжелая и критическая степень (КТ 3–4) имела место в 16,3% случаев. У половины пациентов имелись хронические обструктивные заболевания органов дыхания: у 26 пациентов – бронхиальная астма (БА) частично контролируемая, среднетяжелого течения, у 9 человек – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) преимущественно средней степени тяжести. У 12 больных имела место гипертоническая болезнь II ст. При поступлении на реабилитацию пациентам проводилось клинико-лабораторное исследование. Оценивали динамику клинических симптомов по шкале mMRC, тесту ACQ-5, CAT-тесту, SpO₂ в покое и при физической нагрузке. Проводили пикфлоуметрию, спирометрию на аппарате Master ScreenBody (Erich Jaeger, Германия). По данным спирометрии оценивали жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), процентное соотношение ОФВ1 к ЖЕЛ (ОФВ1/ЖЕЛ), процентное соотношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ). Исследовали клинический анализ крови, скорость оседания эритроцитов (гематологический анализатор Mindnay BC-300 Plus). Исследование биохимического анализа крови включало глюкозу, креатинин, мочевую кислоту, общий белок, С-реактивный белок (СРБ) (биохимический анализатор Mindnay BS-120). Показатели клеточного звена иммунитета определяли методом проточной цитофлуориметрии с использованием набора «BD Multitest 6-color TBNK».

Реабилитационный комплекс включал медикаментозную терапию и физиотерапевтическое лечение. При БА назначали фиксированную комбинацию ингаляционных глюкокортикостероидов и β2-агонистов длительного действия; при ХОБЛ – м-холиноблокаторы длительного действия в сочетании с β2-агонистами длительного действия; при гипертонической болезни – гипотензивные препараты. Пациентам рекомендовали дыхательную гимнастику, назначали ингаляционную терапию (небулайзер «PARI»), кислородотерапию (аппарат «Концентратор кислорода «ARMED» 7F–1L), механический массаж грудного отдела позвоночника (аппарат «Ормед релакс»), электросон (аппарат «Адаптон Слип»), магнитотерапию (аппарат BTL), светотерапию (аппарат «Биоптрон MED ALL»). Количество каждой процедуры – 8–10 на курс. Курс реабилитации составил 14 дней.

Статистический анализ полученного материала проводился с использованием программного обеспечения Microsoft Office Excel, Statistica 10. Количественные показатели представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки (М ± m). Статистическую значимость различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Качественные признаки выражали через частоту встречаемости (% от общего числа пациентов). Для всех величин принимался во внимание минимальный уровень значимости (р) <0,05.

Результаты исследования

При поступлении на реабилитацию у большинства пациентов с ПКС присутствовал астенический синдром (утомление, слабость, одышка, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, потливость при значительном, ускоренном или особо длительном напряжении). О симптомах утомляемости, одышки и стеснения в груди сообщалось значительно чаще, чем о кашле. На кашель сухой или влажный жаловались 11 человек, одышку легкой степени по шкале mMRC имели 8 пациентов, средней и тяжелой – 7 и очень тяжелой – 4 человека. Тест ACQ у пациентов с БА составил 1,9 балла, сумма баллов по CAT-тест у больных ХОБЛ – 24 балла (табл.). Уровень SpO₂ 95% зафиксирован при первичном осмотре у 7 наблюдаемых, ниже 95% был у 5 пациентов, имеющих БА и ХОБЛ, у остальных – в пределах нормы. Исходные значения показателей функции внешнего дыхания были ниже нормальных значений у 25 обследуемых больных (36,7%). Так, показатели ОФВ1 и индекс Тифно у них составили 53,5 ± 2,5 и 58,0 ± 1,7% от должного соответственно. У этих наблюдаемых коронавирусная инфекция была ассоциирована с пневмонией и симптомы ПКС более выражены в сравнении с остальными пациентами.

При поступлении у 11 человек выявлены изменения в крови в виде изменения количества лимфоцитов, увеличения С-реактивного белка. В иммунограмме было зафиксировано снижение соотношения CD4⁺ и CD8⁺ Т-лимфоцитов за счет снижения CD4⁺ Т-лимфоцитов, при этом в 6 случаях иммунорегуляторный индекс был ниже единицы. Это свидетельствовало о поддержании воспалительного процесса и напряженности иммунитета после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Из анамнеза установлено, что у пациентов, имеющих изменения лабораторных показателей, клинические проявления постковидного синдрома были более выражены, длительное время сохранялись изменения в легких по данным компьютерной томографии. Надо отметить, что у пациентов, имеющих хронические обструктивные заболевания бронхолегочной системы, проявления ПКС не отличались от остальных наблюдаемых.

Реабилитационную программу составляли индивидуально с включением медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Для улучшения микроциркуляции, бронхиальной проходимости, снижения воспаления применялись магнитотерапия, светотерапия с использованием видимого линейно-поляризованного света. Проводился аппаратный массаж для восстановления подвижности грудной клетки и диафрагмы. Для достижения бронхолитического эффекта, снижения бронхоспастических реакций назначали ингаляции через небулайзер селективного агониста β2-адренорецепторов и ингаляционного глюкокортикостероида при БА или м-холинолитика и муколитика при ХОБЛ. Для борьбы с гипоксемией проводилась кислородотерапия. При нестабильном психоэмоциональном состоянии, астеноневротическом синдроме, нарушении сна применялась электросонтерапия. Пациенты хорошо переносили физиотерапевтическое лечение, патологических бальнеореакций не выявлено.

После курса реабилитации у всех пациентов достигнут положительный клинический эффект (табл.). Уменьшился астенический синдром – обычная физическая нагрузка не вызывала резкого утомления, слабости, одышки или сердцебиения. Эпизоды дыхательного дискомфорта отмечали только 15,8% больных, кашель – 8,8%. Согласно шкале mMRC, к моменту завершения реабилитации у большинства пациентов наблюдалось уменьшение степени одышки, количество баллов уменьшилось в среднем в 2 раза, сумма баллов по CAT-тесту у больных ХОБЛ в среднем снизились на 26%, по тесту ACQ у больных БА – в среднем на 45%. После комплексной терапии в 96% случаев периферическое насыщение кислородом капиллярной крови достигло нормальных значений, уровень SpO₂ ниже 95% оставался лишь у 3 больных ХОБЛ. У наблюдаемых пациентов с БА после проведенной реабилитации пиковая скорость выдоха возросла на 18%, у 3 пациентов показатели пикфлоуметрии перешли из красной в желтой зону и у 5 – из желтой в зеленую.

Спирометрические показатели исходно отличались от нормальных значений у трети обследованных. После реабилитационных мероприятий у этой категории пациентов зафиксировано достоверное улучшение показателей функции внешнего дыхания: прирост ОФВ₁ составил 26%, ОФВ₁/ФЖЕЛ – 31% (р < 0,05) и отмечена тенденция к повышению на 5–7% средних значений показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ₁/ЖЕЛ.

Обсуждение полученных результатов

Реабилитационные мероприятия проводились у пациентов с ПКС, среди которых почти половина имели хронические обструктивные заболевания легких. В исследовании не было получено данных о более выраженном ПКС у пациентов с БА и ХОБЛ, что согласуется с данными других исследователей [7]. При оценке иммунного статуса обращает на себя внимание, что у 8,8% лиц зафиксирован низкий иммунорегуляторный индекс. В иммунограмме снижение соотношения CD4⁺ и CD8⁺ Т-лимфоцитов за счет снижения CD4⁺ Т-лимфоцитов было зафиксировано у 11 человек, у 6 пациентов из них иммунорегуляторный индекс CD4⁺/CD8⁺ был ниже 1. Выявленные у части пациентов изменения в иммунограмме указывают на истощение Т-клеток у пациентов с ПКС и о развитии вторичного иммунодефицита после коронавирусной инфекции [8]. Вероятно, это объясняется тем, что у пациентов с тяжелой формой COVID-19 первоначальный ответ на инфекцию характеризуется наиболее серьезными иммунными дисфункциями, связанными с системным воспалительным ответом, что повышает риск развития длительных остаточных симптомов [9][10]. По данным других авторов, соотношение CD4⁺/CD8⁺ определено как независимый предиктор тяжести и клинических исходов заболевания у пациентов [11].

Индивидуальный курс реабилитации пациентов составляли персонифицировано с учетом проявления ПКС с использованием медикаментозной терапии и физиотерапевтических методов [6]. Респираторная реабилитация была направлена на улучшение микроциркуляции в легких, бронхиальной проходимости, профилактики фиброзирования. С целью восстановления нормальной оксигенации тканей, улучшения репаративных процессов назначали кислородотерапию. Для восстановления подвижности грудной клетки и диафрагмы проводился аппаратный массаж. Для коррекции психологического состояния назначали электросонтерапию. Кроме того, в литературе имеются данные об еще одном эффекте электросонтерапии – позитивном влиянии импульсного тока на иммунный статус [12][13]. Курс реабилитации способствовал уменьшению астенического синдрома, одышки по шкале mMRC, кашля, улучшению психоэмоционального состояния. Отмечена положительная динамика показателей функции внешнего дыхания. По завершении курса реабилитации у всех пациентов уменьшилась выраженность гипоксемии и улучшилась вентиляционная способность легких. Коррекция этих симптомов в значительной мере улучшает качество жизни пациентов с ПКС [3].

Заключение

Как показали результаты данного исследования, персонализированная медицинская реабилитация больных после перенесенной коронавирусной инфекции позволяет снизить выраженность признаков ПКС. Применяемые методы реабилитации, направленные на уменьшение проявлений дыхательной недостаточности, астенического состояния, оказывают положительное влияние на восстановление функции внешнего дыхания, стабилизацию эмоционального состояния пациентов, способствуют уменьшению одышки, гипоксемии, других нарушенных функций вследствие перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Полученные результаты подтверждают необходимость индивидуального подбора реабилитационных программ.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Анализ и интерпретация данных – ЮНС, ЮАВ, МЕЕ

Сбор и обработка материала – КНГ. ЮАВ, МЕЕ

Статистическая обработка – ЮНС

Написание текста – ЮНС