Клинико-эпидемиологическая характеристика лихорадки денге в Приморском крае

По данным ВОЗ, риску заражения лихорадкой денге (ЛД) ежегодно в мире подвергается более 2,5 миллиарда человек, из них заболевает 50–100 миллионов, 500 тысяч в тяжелой форме. Летальность составляет 2,5% [1][2]. Ареал распространения ЛД охватывает весь тропический и субтропический пояс и привязан к обитанию переносчика – комара Aedes аegypti. До 1970 года эпидемическая заболеваемость регистрировалась в 9 странах. В настоящее время болезнь эндемична для 125 стран Африки, Америки, Восточного Средиземноморья и западной части Тихого океана. Показатели регистрации ЛД за 50 лет возросли в 30 раз.

Актуальность инфекции в последние годы возросла в связи с развитием массового туризма, интенсификацией миграционных процессов, деловых и торговых связей. Обострилась проблема завозных зоонозных инфекций из стран с жарким климатом. На территориях с развитой туристической отраслью ежегодно регистрируются сотни случаев завоза ЛД из эндемичных районов. В России с 2012 года зарегистрировано свыше 800 завозных случаев ЛД [3].

Цель исследования – дать характеристику завозных случаев ЛД на территории Приморского края и установить клинико-эпидемиологические особенности болезни.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное клинико-эпидемиологическое дескриптивное исследование. Материалом для работы послужила 71 карта эпидемиологического обследования заболевших людей ЛД за период с 2012 по 2023 год, полученная в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае»; 66 историй болезни из Краевой клинической больницы № 2 и Краевой клинической инфекционной больницы. Статистический анализ проведен на базе Microsoft Office Excel традиционными методами.

Результаты исследования

Многолетняя динамика заболеваемости ЛД в Приморском крае (интенсивность завоза случаев ЛД) характеризовалась слабовыраженной тенденцией к росту с темпом 1,9% в год. Минимальные показатели были в 2015 и 2020 годах (0,21 на 100 тысяч населения), максимальные – в 2013-м (0,51 просантимилле) и 2018 годах (0,78 просантимилле). Для интенсивности завоза ЛД была характерна цикличность с периодами 3 и 5 лет (рис. 1).

В период пандемии COVID-19 в 2021–2022 гг. завозных случаев ЛД не регистрировалось. В 2023 году завезено 5 случаев (0,28 на 100 тыс. населения). Все случаи были диагностированы у жителей Владивостока. В структуре больных – 3 мужчин (30, 38 и 54 лет) и 2 женщины (27 и 35 лет). Сезонность завоза случаев ЛД в 2023 году приходилась на осенне-зимние месяцы: два заболевания в ноябре и 3 случая в декабре.

За период с 2012 по 2020 год завозы случаев ЛД зарегистрированы во все месяцы. Но минимальное количество – один случай – было в сентябре. Максимальное количество больных ЛД в Приморском крае было в феврале (12 случаев), марте (12 случаев) и апреле (10 случаев). Таким образом, можно выделить наличие сезонности завоза ЛД на территорию Приморского края – зимне-весенний период.

Распределение завозных случаев ЛД с 2012 по 2020 год по территории Приморского края характеризовалось существенным преобладанием жителей Владивостока – 58 больных (87,9%). Было по два завозных случая в Артеме, Лесозаводске и Дальнегорске (9% в сумме). И по одному случаю в Находке и Уссурийске (рис. 2).

Преимущественно болели женщины (60,6%), мужчины составили 39,4% случаев. Три случая зарегистрированы у школьников 14–17 лет. Средний возраст больных – 32,6 ± 3,5 года. По месту инфицирования первый ранг принадлежит Таиланду – 45 больных ЛД (63,4%). Значимыми местами инфицирования были Вьетнам – 9 случаев (12,7%), Филиппины – 8 больных ЛД (11,3%), Индонезия – 7 больных ЛД (9,9%). В качестве редких мест пребывания жителей Приморского края и случайного завоза ЛД была Индия – 1 больной (1,4%) и Мальдивская Республика – 1 больной (1,4%). Сроки пребывания заболевших в стране инфицирования колебались от 7 до 14 дней. В эпидемиологическом анамнезе большинства заболевших (89,4%) есть указание на укусы комаров. Не заметили момента укуса комаров 7 больных (10,6%).

Клиническая характеристика ЛД описана по 66 историям болезни. Первые симптомы заболевания у 77,7% пациентов проявились по прибытии в Российскую Федерацию, а у 22,3% – в пути или в конце срока пребывания за рубежом. Больные поступали в стационар по направлению СМП, поликлиник, частично добирались самостоятельно. Диагноз направившего учреждения совпал с окончательным диагнозом ЛД у 44,5% пациентов. Остальные больные направлялись в стационар с диагнозом острой респираторной вирусной инфекции (44,5%), острого гастроэнтерита (5,5%), острого сепсиса (5,5%) и были госпитализированы по клиническим и эпидемиологическим показаниям. В большинстве случаев установлена среднетяжелая форма (97,0%), только у 2 лиц наблюдалось тяжелое течение болезни (3,0%).

Заболевание у всех пациентов характеризовалось острым началом, повышением температуры до 38–40 °С. Сопровождалось головной болью (94,7%), болями в глазных яблоках (42,1%), в мышцах и суставах (89,5%). Госпитализация проведена на 4–10-й день болезни, в среднем на 5,5 ± 1,5 дня. Лихорадка носила постоянный характер. У 11 из 66 больных (16,7%) отмечена двухволновая лихорадка. Это соответствует данным научных источников о том, что этот тип температурной кривой в настоящее время встречается редко [3]. Продолжительность лихорадочного периода достигала 7,1 ± 0,2 дня. Повышение температуры тела сопровождалось ознобом с умеренно выраженными симптомами интоксикации (снижение аппетита, головная и мышечные боли, адинамия). Снижение температуры происходило изокритически.

После нормализации температуры сохранялась астения в виде слабости, быстрой утомляемости, головной боли, снижения трудоспособности. Отмечено выпадение волос. В течение 1–2 месяцев переболевшие предъявляли жалобы на слабость, потливость, выпадение волос, снижение трудоспособности. Данные симптомы не являются специфичными для ЛД, но присущи для всех вирусных лихорадок при которых происходит повреждение эндотелия [4].

Экзантема регистрировалась у 55 из 66 больных (83,3%). Сыпь большинства пациентов имела пятнисто-папулезный характер (97,0%). В 2 случаях была петехиальной. Экзантема появилась на 3-й день болезни у 29 пациентов, на 4-й – у 14, на 6-й – в 11 случаях. Сыпь исчезала через 3–4 дня бесследно. У 2 больных наблюдалась петехиальная сыпь и геморрагический синдром в виде кровоподтеков в местах инъекций. Был положительным турникет-тест. Такие случаи по критериям ВОЗ классифицируются как геморрагическая лихорадка денге (ГЛД).

У 23 из 66 больных (34,8%) установлено увеличение печени на 2–3 см, край ее был эластичным, безболезненным. Спленомегалия отмечалась у 10,2% пациентов. У 16,6% больных была выявлена лимфаденопатия. Пальпировались увеличенные шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы в диаметре до 1–2 см, умеренно болезненные. Гиперемия и зернистость носоглотки была у 60 из 66 больных (90,9%). У 11 из 66 пациентов (16,7%) наблюдали диффузную гиперемию кожи, инъекцию склер и конъюнктив (78,9%). Диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея) диагностировали у 18 из 66 пациентов (27,3%).

Клинический анализ крови пациентов проводили при поступлении в стационар. Лейкопения отмечалась у 48 из 66 больных (72,7%). В остальных случаях наблюдался нормоцитоз. Уровень лейкопении колебался от 1,5×10⁹/л до 3,8×10⁹/л. Тромбоцитопения выявлена у 40 из 66 больных (60,6%). Известно, что лейкопения и тромбоцитопения характерна для ЛД. Лимфоцитоз был обнаружен при анализе гемограмм у 72,2% пациентов. Повышение СОЭ более 20 мм/час встречалось в 27,7% случаев. В биохимических тестах обращало внимание повышение трансаминаз: аланиновая в среднем увеличивалась до 4–5 норм (83,3%), максимальное значение в одном случае достигало 9 норм. Аспарагиновая трансаминаза превышала значения 3–4 норм у 77,7% больных.

Диагноз ЛД подтвержден иммунохроматографическим экспресс-методом в приемном покое стационара в 76,0% случаев. У всех пациентов верификация осуществлялась методами полимеразной цепной реакции (положительный тест в 90%) и иммуноферментного анализа (положительный тест в 71%). Диагноз верифицирован специфическими лабораторными тестами в 100% случаев.

Обсуждение полученных данных

За период с 2012 по 2018 год, по данным Роспотреб-надзора, на территорию страны завезено 818 случаев заболевания ЛД. В двух случаях болезнь закончилась летальным исходом [5][6]. На территории Приморского края за этот период было выявлено 55 случаев, что составляет 6,7% всех заболеваний ЛД в РФ. Учитывая значительное превышение среднего уровня заболеваемости по РФ, эпидемиологическую ситуацию по завозу ЛД в Приморский край можно рассматривать как неблагополучную.

На территории Приморского края при постановке диагноза у пациентов с повышением температуры следует тщательно собирать эпидемиологический анамнез. Уточнять факт нахождения больного на эндемичной территории (территория риска) по лихорадке денге в любое время года в сроки возможного инфицирования; на имевшие место укусы комарами, вшами, блохами, клещами; отношение к контингентам риска [7][8]. Для жителей Приморского края территориями риска инфицирования являются Таиланд, Вьетнам, Филиппины, Индонезия.

В Приморском крае в структуре заболевших лиц ЛД с 2012 по 2020 год 3,0% составила ГЛД. Наличие геморрагического синдрома устанавливается по жалобам на носовые кровотечения, кровоточивость десен, кровянистые выделения из половых путей, не свойственные пациенту. На 4–7-е сутки заболевания всем больным ЛД без исключения проведен стандартный турникет-тест. У лиц с положительным результатом и была диагностирована ГЛД.

Для проведения стандартного турникет-теста необходимо иметь механический тонометр и секундомер, линейку или лист бумаги с вырезанным кругом диаметром 3 см. Порядок проведения: 1) измерить артериальное давление; 2) создать компрессию плеча манжетой тонометра на уровне пульсового давления в течение 5 минут; 3) спустить воздух и снять манжету; 4) оценить количество появившихся петехиальных элементов на предплечье. Произвести подсчет в области максимального количества элементов. При наличии 20 и более элементов на 1 квадратный дюйм турникет-тест считается положительным [6].

Заключение

С 2012 по 2023 год, за исключением периода пандемии COVID-19 (2021–2022 годы), на территории Приморского края стабильно регистрируется заболеваемость завозными случаями ЛД. Завоз возможен на протяжении всего года, однако зимне-весенний период является временем риска.

Преимущественно болели женщины (60,6%), лица молодого возраста (средний возраст 32,6 ± 3,5 года), жители Владивостока (87,9%). Территория максимального риска инфицирования – Таиланд (64,8%), высокого риска – Вьетнам (12,7%), Филиппины (11,3%), Индонезия (9,9%).

ЛД характеризовалась острым началом, лихорадкой постоянного типа в течение 7,1 ± 0,2 дня, симптомами общей интоксикации, появлением экзантемы пятнисто-папулезного характера (97,0%). При исследовании крови наблюдались цитолиз (83,3%), лейкопения (72,7%), тромбоцитопения (60,6%) и лимфоцитоз (72,2%).

Конфликт интересов: автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источники финансирования: авторы заявляет о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – АФП, ВАИ

Сбор и обработка материала – ГАЗ, ГНБ

Статистическая обработка – АФП, СЛК

Написание текста – АФП

Редактирование – СЛК, АФП