Анализ эпидемиологических и клинических проявлений пищевого ботулизма в Волгоградской области

Ботулизм – острое инфекционное заболевание, развивающееся в результате действия ботулинического нейротоксина, который продуцируется вегетативной формой возбудителя заболевания – Clostridium botulinum. Ботулотоксин – самый сильный из всех известных бактериальных токсинов, который, действуя на холинэргические нервные окончания, блокирует передачу нервных импульсов на мышечные волокна, в результате чего развивается парез или паралич мышц с симметричностью поражения и отсутствием нарушений чувствительности. Несколько нанограммов ботулотоксина могут привести к летальному исходу [1][2][3]. Самые тяжелые последствия этого действия проявляются остановкой дыхания вследствие паралича мышц диафрагмы и грудной клетки [4][5]. Из известных 7 типов ботулотоксина (А, В, С, D, E, F и G) заболевание у человека вызывают в основном типы А, В и Е [6][7].

В зависимости от способа проникновения ботулотоксина в организм человека выделяют пищевой, раневой, ятрогенный ботулизм и ботулизм младенцев. Наиболее часто из этих форм встречается пищевой ботулизм [8][9]. В Российской Федерации традиционно широко используются продукты длительного хранения домашнего приготовления: мясные, рыбные, овощные консервы, маринованные и соленые грибы, вяленая рыба, при изготовлении которых нередко используются небезопасные технологии [10][11]. Доля ботулизма в общей структуре кишечных инфекций невелика, но тяжелое течение заболевания, сопровождающееся длительным стационарным лечением, высокой летальностью, нередко поздняя диагностика и, соответственно, запоздалое проведение специфической серотерапии, оказывающие влияние на течение и исход болезни, способствуют тому, что это заболевание на протяжении многих лет не утрачивает свою актуальность [1][11]. По нашему мнению, клинико-эпидемиологические характеристики болезни могут с течением времени претерпевать изменения, иметь территориальные особенности, которые врачам следует учитывать в работе.

Цель исследования – на основании анализа эпидемиологических данных и клинических проявлений пищевого ботулизма на территории Волгоградской области за период 2005–2023 гг. охарактеризовать течение заболевания на современном этапе, выявить тенденции возможных изменений клинико-эпидемиологических характеристик и дать соответствующие практические рекомендации.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ карт стационарного больного 158 пациентов из числа жителей Волгоградской области, находившихся на лечении в ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая инфекционная больница № 1» (далее – ГБУЗ «ВОКИБ № 1») с диагнозом пищевой ботулизм, за период с 2005 по 2023 г. Анализировались эпидемиологические данные: факторы передачи, исходы; клинические данные: длительность инкубационного периода, выраженность клинических проявлений на момент поступления и в процессе заболевания, выраженность изменений лабораторных показателей, результаты исследований биологического материала на присутствие ботулотоксина, полученного от больных, которое проводилось в лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Волгоградской области». Статистическая обработка данных осуществлялась с применением компьютерной программы MS Excel и статистического пакета «Stastica 10,0 MS Office».

Результаты исследования

По данным официальной статистики, случаи заболевания пищевым ботулизмом в Волгоградской области регистрируются ежегодно. За период с 2005 по 2023 г. всего было выявлено 423 случая заболевания, регистрировались случаи летальных исходов (рис. 1). Летальность от пищевого ботулизма в Волгоградской области за анализируемый период составила 18,4%, однако в разные годы она сильно отличалась (рис. 2). Тенденции к повышению или снижению заболеваемости и летальности за указанный период не прослеживается.

Из числа всех заболевших ботулизмом в Волгоградской области за указанный период 158 человек проходили стационарное лечение в ГБУЗ «ВОКИБ № 1». Среди них было 80 (50,6%) мужчин и 78 (49,4%) женщин. Преобладали больные трудоспособного возраста – 132 человека (83,5%). Возраст заболевших составлял от 15 до 84 лет, в среднем – 42,9 ± 1,17 года, медиана (Ме) – 39 лет. Среди заболевших были 3 беременные пациентки со сроком гестации на момент заболевания 24, 28 и 33 недели (все выжили).

При анализе эпидемиологической структуры заболеваемости госпитализированных пациентов установлено 128 спорадических случаев и 12 семейных вспышек с 30 пострадавшими. При анализе групповых случаев выявлено, что заболевание развивается не у всех употреблявших в пищу зараженный продукт, что объясняется неравномерностью распределения токсина в пищевом продукте. Этим же определяется и отсутствие достоверной зависимости между количеством съеденной зараженной пищи и тяжестью последующего заболевания.

Анализ причин развития заболевания показал, что наиболее часто фактором передачи служила вяленая рыба домашнего приготовления (сушеная, копченая) – 99 случаев (62,7%), в меньшем числе случаев – домашние овощные консервы (огурцы, помидоры, баклажаны с морковью и др.) – 31 случай (19,6%), чуть реже – маринованные грибы домашнего консервирования – 27 случаев (17,0%), в 1 случае (0,6%) – мясной окорок кустарного производства. Таким образом, в 100% случаев причиной развития заболевания служили продукты домашнего производства. Отмечена тенденция к уменьшению числа случаев, связанных с употреблением овощных консервов, – с 2016 года не зафиксировано ни одного, что может быть связано со снижением производства населением данного вида продуктов домашнего приготовления.

Инкубационный период варьировал от 4 часов до 8 суток, в среднем составил 43,7 ± 4,16 часа. Отмечено, что в большинстве случаев (63,9%), пациенты были госпитализированы в первые и вторые сутки после начала заболевания. Госпитализация в инфекционный стационар осуществлялась в 8 случаях (5,1%) по направлению поликлиники, в 65 случаях (41,1%) – по направлению скорой медицинской помощи (СМП), в 79 случаях (50,0%) – переводом из других стационаров, в 6 случаях (3,8%) пациенты самостоятельно обращались в приемное отделение. Половина пациентов с ботулизмом были переведены в ГБУЗ «ВОКИБ № 1» из других стационаров как г. Волгограда, так и центральных районных больниц Волгоградской области, куда они первоначально были госпитализированы или с другими диагнозами (острое нарушение мозгового кровообращения, гастроэнтероколит, пищевое бактериальное отравление, отравление суррогатами алкоголя, острая респираторная инфекция, бронхообструктивный синдром), или с диагнозом пищевой ботулизм как в ближайшее лечебное учреждение. Длительность госпитализации составляла от 1 до 123 койко-дней, в среднем 15,54 ± 1,18 дня.

С учетом критериев степени тяжести течения ботулизма, у 26,6% пациентов заболевание характеризовалось как легкое, у 34,2% – как среднетяжелое и у 39,2% – как тяжелое. Большинству пациентов диагноз «Пищевой ботулизм» был поставлен на основании клинико-эпидемиологических данных, в 61 случае (38,6%) он был подтвержден лабораторно после выявления ботулотоксина в материале, полученном от больных, из них в 12 случаях (19,7% от числа лабораторно подтвержденных) был выделен ботулотоксин типа А, в 5 (8,2%) – тип В, в 26 (42,6%) – тип Е, в 1 (1,6%) – тип F, в 8 случаях (13,1%) было выделено 2 типа ботулотоксина (в 6 – типы E + F, в 1– A + F, в 1 – А + Е), в 9 случаях (14,8%) тип ботулотоксина не был установлен.

Наиболее частыми первичными клиническими проявлениями заболевания, которые регистрировались у всех пациентов, были: мышечная слабость, сухость во рту, тошнота. У 73,4% пациентов с первых часов заболевания наблюдались проявления офтальмоплегического синдрома (нарушение зрения, «сетка», «туман» перед глазами, расплывчатость контуров предметов, невозможность чтения текста, двоение предметов, при объективном осмотре – двусторонний птоз, мидриаз, горизонтальный нистагм). Проявления гастроинтестинального синдрома в дебюте заболевания наблюдались у 47,5% пациентов. Чаще всего отмечались рвота (в большинстве случаев одно-двукратная, у 4,4% – многократная) и диарея энтеритического характера от 1 до 4 раз. Симптоматика гастроэнтерита наблюдалась в течение первых суток от начала заболевания. Лихорадка на субфебрильном уровне отмечалась лишь у 11 пациентов (7,0%) в первые сутки болезни, у 1 пациента однократно температура повышалась до 38,5 °С.

Появление бульбарных нарушений (ограничение подвижности мягкого неба, дисфония, дисфагия), нарушения глотания жидкости и проявление нарушения дыхания (ощущение нехватки воздуха, одышки, затруднение вдоха, дискомфорт при дыхании) свидетельствовали о тяжелом течении заболевания и отмечались у 39,2% пациентов. Неврологическая симптоматика характеризовалась симметричностью поражения и отсутствием нарушений чувствительности. Развитие паралитической дыхательной недостаточности с необходимостью проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) наблюдалось у 57 пациентов (36,1%). Длительность пребывания на ИВЛ составляла от 1 до 101 дня, в среднем 15,09 ± 1,99 дня.

За анализируемый период в ГБУЗ «ВОКИБ № 1» умерло 27 пациентов (15 мужчин и 12 женщин), суммарная летальность составила 17,1%, что чуть ниже, чем в среднем по всем лечебным учреждениям, в которых проходили лечение пациенты с данной патологией. Значимого различия числа летальных исходов среди мужчин и женщин не было (18,8% и 15,4% соответственно). Необходимо отметить, что в клинику переводились наиболее тяжелые пациенты из других стационаров, нередко уже находящиеся на ИВЛ, что и объясняет высокую летальность. Возраст умерших пациентов составлял от 20 до 84 лет, в среднем 51,37 ± 3,49 года. Инкубационный период был менее суток у 22 пациентов (81,5%), и лишь у 4 пациентов (14,8%) он составлял 2–3 дня, в 1 случае – 5 дней. Госпитализация в клинику осуществлялась в 16 случаях (59,3%) переводом из других стационаров, в 9 случаях (33,3%) по направлению СМП и в 2 случаях (7,4%) по направлению поликлиники. Лабораторное подтверждение заболевания имело место в 17 случаях, закончившихся летально (63,0% от числа всех летальных). У умерших наиболее часто выделялся ботулотоксин типа А – 7 человек, что составило 41,2% от числа умерших с определенным типом и 58% от всех пациентов, у которых был выделен тип А, тип Е – у 6 пациентов (35,3 и 23% соответственно), тип В – у 1 пациента (5,9 и 20% соответственно), в 3 случаях тип ботулотоксина не был определен. Длительность госпитализации пациентов, у которых заболевание закончилось летально, составляла от 1 до 59 койко-дней, в среднем 9,41 ± 2,89 дня. В 10 случаях (37,0%) больные погибли в первые 3 суток (от 1 до 3 койко-дней), что указывает на крайнюю степень тяжести пациентов при госпитализации. Основной причиной летальных исходов являлась острая дыхательная и сердечная недостаточность. У 10 пациентов старшей возрастной группы развилась декомпенсация хронической сердечно-сосудистой патологии с последующим развитием полиорганной недостаточности. В 3 случаях диагностирована аспирационная пневмония.

Все первичные пациенты с ботулизмом госпитализировались в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения серотерапии противоботулинической сывороткой (ПБС) для нейтрализации циркулирующего в крови токсина. Так как тип ботулотоксина еще не был идентифицирован, вводилась ПБС типов АВЕ: тип А – 10 000 Ед, тип В – 5000 Ед, и тип  Е – 10 000 Ед. внутривенно однократно (независимо от степени тяжести заболевания) по методике Безредко (в соответствии с инструкцией от 17.02.2000 г.). С этио-тропной целью также проводился курс антибактериальной терапии хлорамфениколом или ампициллином в стандартных средних дозах курсом 7 дней. При стабилизации состояния пациенты переводились для дальнейшего лечения в отделение кишечных инфекций. Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания проводилась патогенетическая терапия, парентеральное питание до купирования пареза желудочно-кишечного тракта (ежедневное промывание желудка, кишечника). При нарушении глотания устанавливался назогастральный зонд с возобновлением как можно раньше энтерального питания. При длительности ИВЛ более 5 дней согласно протоколу ведения реанимационных больных с нарушением функции дыхания выполнялась трахеостомия. Время выписки больных из стационара зависело от скорости обратного развития симптомов и восстановления актов глотания, фонации, артикуляции, разрешения проявлений вторичных осложнений.

Обсуждение полученных результатов

Пищевой ботулизм регистрируется в Волгоградской области ежегодно. С 2005 по 2023 год число случаев этого заболевания колебалось от 7 до 45 в год, летальность составляла от 3,9 до 61,1% (в среднем – 17,2%). Тенденции к снижению заболеваемости и летальности не прослеживается, что требует активизации профилактической работы. Поскольку заболевание преобладает среди лиц трудоспособного возраста (83,5% заболевших), целесообразно проведение санитарно-просветительской работы на различных предприятиях, в организациях.

В Волгоградской области за анализируемый период в 100% случаев причиной заболевания служили продукты домашнего производства. Среди факторов передачи наиболее значимым является рыба (соленая, вяленая, копченая) – 62,7%, на чем следует акцентировать внимание при проведении просветительской деятельности. В меньшей степени причиной заболевания являлись грибы домашнего консервирования (17%) и домашние овощные консервы (19,6%), причем отмечена тенденция к уменьшению числа случаев, связанных с употреблением овощных консервов (с 2016 года не зафиксировано ни одного), что, вероятно, связано со снижением их производства населением. Для своевременной и правильной диагностики инфекционных заболеваний важен развернутый эпидемиологический анамнез, в частности для ботулизма – с детальной верификацией пищевого пути заражения, о чем следует регулярно напоминать специалистам неинфекционного профиля.

Инкубационный период был от 4 часов до 8 суток, в среднем – 43,7 ± 4,16 часа, у 81,5% умерших – менее суток. В 73,4% случаев заболевание протекало в среднетяжелой и тяжелой формах (34,2 и 39,2% соответственно). Отмечена корреляция длительности инкубационного периода и тяжести течения, летальности. Тяжелое течение заболевания у 36,1% пациентов сопровождалось развитием паралитической дыхательной недостаточности и требовало проведения длительной ИВЛ. В связи с этим необходимо особое внимание уделять пациентам с коротким инкубационным периодом. Влияния на исход заболевания таких факторов, как пол, возраст, наличие беременности, не выявлено.

В Волгоградской области наиболее часто регистрировались случаи, вызванные ботулотоксином типа Е, реже – А, В, однако были единичные случаи выявления типа F, что требует поддержания запаса соответствующей сыворотки. Среди умерших с установленным типом ботулотоксина преобладали пациенты, у которых определялся тип А, что позволяет судить о большей тяжести процесса, вызванного им.

Заключение

Высокий процент переводов пациентов в инфекционную больницу из стационаров неинфекционного профиля (50%) свидетельствует о трудностях диагностики в раннем периоде заболевания. Наиболее частые «маски»: острое нарушение мозгового кровообращения, гастроэнтероколит. Имеет место недооценка офтальмоплегического синдрома (у 73,4% пациентов он встречается с первых часов заболевания).

С учетом нередких ошибок диагностики на первичном этапе оказания медицинской помощи пациентам с пищевым ботулизмом необходима постоянная работа по актуализации знаний о данном тяжелом пищевом бактериальном отравлении среди врачей амбулаторного звена, приемных отделений стационаров, скорой медицинской помощи.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источники финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – КТД

Сбор и обработка материала – БЕА, ТМС

Статистическая обработка – ОАВ, МИВ

Написание текста – КТД, МИВ, ЧОА

Редактирование – ЧОА