Эпидемиология ВИЧ-инфекции в учреждениях уголовно-исполнительной системы

Стремительное распространение ВИЧ-инфекции в российском социуме началось в 1988 году. В 2018–2019 гг. отмечается стабилизация этих показателей, а с 2020 года – их стабильное снижение [1]. Однако Россия по-прежнему входит в число лидеров по темпам распространения ВИЧ-инфекции. По данным государственного доклада Роспотребнадзора, распространение в Российской Федерации хронических инфекционных заболеваний наносит существенный урон демографическому, социальному и экономическому развитию страны. Так, общий объем прямых медицинских расходов федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации на реализацию мер по противодействию распространению ВИЧ-инфекции вырос в 2022 году до 76,8 млрд руб. В 2022 году в связи с расширением охвата лечением значимо увеличились расходы на закупки антиретровирусных препаратов (АРТ) (на 34,1% по сравнению с 2021 годом), они составили 42,5 млрд руб. Экономическое бремя ВИЧ-инфекции в 2022 году в Российской Федерации оценено в 262,5 млрд руб. [2].

Риск развития туберкулеза (ТБ) у лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), в 50–113 раз, а у больных СПИДом – в 170 раз выше, чем у неинфицированных лиц. Ввиду этого ЛЖВ являют собой своеобразный резервуар для кумуляции и дальнейшего распространения ТБ [3]. При этом отмечается высокий уровень смертности среди пациентов при сочетании ТБ и ВИЧ-инфекции.

Распространение наркомании привело к изменению медико-социальной структуры контингента лиц, отбывающих наказание в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС). Констатируется, что показатели заболеваемости и смертности от ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учреждениях выше аналогичных показателей в медицинских организациях государственной системы здравоохранения. Проблема распространенности социально значимых заболеваний в учреждениях УИС во многом обусловлена тем, что сюда поступают преимущественно социально дезадаптированные граждане с низкой приверженностью к здоровому образу жизни [4].

Реализация в практическом пенитенциарном здравоохранении комплекса лечебно-диагностических и санитарно-профилактических мероприятий, направленных на снижение бремени ВИЧ-инфекции в структуре заболеваемости и смертности подозреваемых, обвиняемых, осужденных, позволит улучшить состояние здоровья пациентов и снизить риск распространения инфекционных заболеваний. В связи с этим оценка эпидемической ситуации и трендов ее развития представляет существенный интерес в целях разработки и планирования дальнейших мероприятий по противодействию распространению ВИЧ-инфекции и инфекционной безопасности в УИС.

Целью исследования является оценка динамики медико-статистических показателей по ВИЧ-инфекции среди лиц, содержащихся в учреждениях УИС, и разработка предложений по совершенствованию работы в сфере противодействия распространению ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы

С целью анализа эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учреждениях России анализировали сведения форм федерального (№ 61 – Сведения о ВИЧ-инфекции; далее – ф. 61) и ведомственного (№ ФСИН-6 «Сведения о социальнозначимых заболеваниях у лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы и отдельных показателях деятельности медицинской службы» – далее ф. ФСИН-6) статистического наблюдения. Число вновь арестованных в 2006 и 2007 гг. было получено по данным [5], 2008 и 2009 гг. – по данным [6], в более поздние периоды – по данным ф. ФСИН-6.

Методики расчета показателей заболеваемости ВИЧ в учреждениях УИС, доли впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией, смертности от ВИЧ-инфекции в УИС, доли умерших от ВИЧ-инфекции среди умерших от любых причин и летальности контингентов ЛЖВ приведены нами ранее [7].

Показатель заболеваемости ВИЧ в следственных изоляторах (СИЗО) рассчитывали как отношение числа пациентов с ВИЧ, выявленных в отчетном периоде в СИЗО, к числу вновь арестованных – на 100 тыс. человек. Показатель заболеваемости ВИЧ в учреждениях исполнения наказания осужденных к лишению свободы (ИУ) рассчитывали как отношение числа пациентов с ВИЧ, выявленных в отчетном периоде в ИУ, к среднесписочной численности осужденных в ИУ – на 100 тыс. человек.

Структура летальности ЛЖВ среди лиц с различными ВИЧ-ассоциированными заболеваниями и состояниями в учреждениях ФСИН России рассчитывали по данным форм № 61 (в разрезе по территориальным органам ФСИН России) и т. 2000 как отношение числа летальных исходов у пациента с соответствующим проявлением болезни, вызванной ВИЧ (гр. 16), к числу лиц с соответствующим проявлением болезни, вызванной ВИЧ, находившихся на диспансерном наблюдении, выраженное в % (гр. 6).

Охват ЛЖВ АРТ рассчитывали по данным ф. ФСИН-6 как отношение численности больных ВИЧ-инфекцией, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию к численности больных с ВИЧ-инфекцией, умноженное на 100%.

В ходе статистической обработки данных рассчитывали экстенсивные и интенсивные показатели, их 95% доверительные интервалы (95% ДИ), рассчитанные методом Фишера, вероятность статистической ошибки первого рода (p). Обработку информации проводили в среде MS Excel, а также с использованием пакета R версии 3.6.2 (2019-12-12) – «Dark and Stormy Night».

Результаты исследования

Проведенный анализ статистических данных показал, что с 2014 года заболеваемость ВИЧ-инфекцией в учреждениях ФСИН России снизилась на 24,7%, а за период 2020–2022 гг. отмечается стабилизация этих показателей. Пиковое значение заболеваемости ВИЧ в УИС было пройдено в 2015 году, после чего вплоть до 2020 года показатель снижался. При этом его убыль в 2016–2017 гг. обусловлена преимущественно снижением доли пациентов с ВИЧ, содержащихся в ИУ. В СИЗО максимальное значение показателя пришлось на 2017 год с последующим его снижением до 2020 года и периодом стабилизации уровня заболеваемости на достаточно высоком уровне в 2021–2022 гг. в сравнении с ИУ УИС (в 2022 году – 116,9 на 100 тыс. человек) и общероссийским показателем (в 2022 году – 38,2 на 100 тыс. человек) (рис. 1).

В 2022 году показатель заболеваемости по УИС вырос, но этот рост был обусловлен увеличением впервые выявленных ЛЖВ в СИЗО (в 2022 году – 91,5%), где показатель заболеваемости изменялся статистически малозначимо (p = 0,96) и ИУ (где он также изменялся статистически малозначимо; p = 0,86) (рис. 2).

Снижение доли ЛЖВ, выявленных в ИУ, начавшееся с 2013 года, происходит непрерывно в течение последних 10 лет (рис. 2).

Смертность от болезни, вызванной ВИЧ, и ее доля в общем числе умерших в пенитенциарных учреждениях представлены на рис. 3. Смертность от ВИЧ с 2014 снизилась на 52,1%, составив 84,6 на 100 тыс. человек в 2022 году. При этом темпы убыли смертности от ВИЧ выше, чем снижение показателя от всех причин.

Вертикальными отрезками показаны границы 95% ДИ для смертности, серыми линиями – для доли умерших от ВИЧ в общем числе умерших от всех причин.

Дальнейший анализ показал, что летальность ЛЖВ с 2014 года снизилась на 61,5%, динамика летальности ЛЖВ в аспекте убыли показателя опередила снижение смертности, сформировав убывающий тренд с 2015 года (рис. 4).

Изучение структуры летальности от ВИЧ-ассо-циированных заболеваний свидетельствует, что наи-более высокая летальность отмечается у больных лимфомами и пневмоцистной пневмонией, хотя общее число этих пациентов невелико. Достаточно высокая летальность у ЛЖВ отмечалась и от других злокачественных новообразований. Значимым предвестником возможного летального исхода было выявление кандидоза и ТБ. Роль остальных заболеваний по данным статистического наблюдения оценить сложно, поскольку данные состояния были обусловлены единичными случаями и роль случайности при оценке летальности была слишком велика (рис. 5).

На рис. 6 представлена оценка динамики показателей заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции на фоне охвата АРТ. Оценка показателя распространенности ВИЧ свидетельствует, что с 2014 года показатель увеличился на 15,9%, а начал снижаться только к 2020 году, тогда как заболеваемость убывает с 2015-го. В исследуемой среднемноголетней динамике охват АРТ к 2022 году достиг максимального значения – 94,5%.

Обсуждение полученных результатов

Анализ эпидемиологии ВИЧ-инфекции показал, что за исследуемый период 2014–2022 гг. достигнуты существенные результаты в сфере противодействия распространению ВИЧ-инфекции: тренды показателей заболеваемости, летальности и смертности от ВИЧ-инфекции имеют нисходящий характер (убыль показателей составляет 24,7%, 61,5%, 52,1% соответственно) на фоне увеличения охвата АРТ более чем в 4 раза.

Снижение доли ЛЖВ, выявленных в ИУ с 2013 года, во многом обусловлено успешностью профилактики факторов риска ВИЧ, а также улучшением охвата тестированием на ВИЧ при доставлении подозреваемых, обвиняемых, осужденных в СИЗО.

Кроме того, в учреждениях УИС темпы убыли смертности от ВИЧ выше, чем темп убыли показателя от всех причин. В связи с этим бремя ВИЧ-инфекции в структуре причин смерти снижалось. Повышение доли умерших от ВИЧ в структуре смертности от всех причин в 2016 году на фоне снижения показателя смертности от болезни, вызванной ВИЧ, до 170,9 на 100 тыс. человек связано с изданием информационного письма Минздрава России, разъясняющего порядок кодирования причин смерти у пациентов с ВИЧ (где регламентировано, что болезнь, вызванная ВИЧ (рубрики В20–В24), может быть выбрана в качестве первоначальной причины смерти при сочетанных инфекциях и злокачественных новообразованиях, развившихся как проявления ВИЧ-инфекции [8].

В 2015 году снижение летальности ЛЖВ произошло на фоне повышении смертности от ВИЧ до 187,5 на 100 тыс. человек, что также может быть обусловлено изменением правил кодирования причин смерти. В дальнейшем регистрируется стабилизация уровня исследуемых показателей за период 2021–2022 годов. Это свидетельствует о необходимости разработки новых методов лечебно-профилактического воздействия на популяцию ЛЖВ с целью достижения убыли показателей смертности и летальности.

Снижение распространенности ВИЧ с 2020 года на фоне снижения заболеваемости уже с 2015 года связано с большей инерционностью показателя распространенности: впервые выявленные ЛЖВ живут достаточно долго (даже без приема АРТ они могут жить более 10 лет). Кроме этого, снижение распространенности ВИЧ лишь в 2020 году может быть обусловлено более высокой летальностью ЛЖВ в ходе пандемии COVID-19 [9][10]. Несмотря на достижение охвата АРТ к 2022 году максимального значения 94,5%, наш практический опыт показывает, что это не всегда сопровождается соответствием АРТ рекомендованным схемам и необходимой степенью приверженности пациентов к лечению.

Заключение

Особенности динамики показателей, их стабилизация в течение последних лет свидетельствуют о необходимости совершенствования деятельности в сфере противодействия распространению ВИЧ-инфекции в учреждениях УИС. Среди мероприятий обеспечения инфекционной безопасности представляется актуальным разработка концепции инфекционной безопасности в учреждениях УИС на период до 2030 года; формирование ежегодных ведомственных планов по снижению смертности от ВИЧ-инфекции в учреждениях УИС; разработка и внедрение в практическую деятельности инфекционистов и эпидемиологов автоматизированных комплексов поддержки принятия врачебных решений в рамках информатизации пенитенциарного здравоохранения. В план обследования ВИЧ-инфицированных необходимо включить мероприятия по диагностике и превентивному лечению пациентов с латентной ТБ-инфекцией, усилить внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности на соответствие рекомендованной терапии и осуществлять мероприятия по повышению приверженности пациентов к лечению.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источники финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ССА, ВМЕ

Сбор и обработка материала – ВМЕ, ССА, ДЕВ.

Статистическая обработка – ВМЕ, ССА, ДЕВ.

Написание текста – ВМЕ, ССА, ДЕВ, ПСБ

Редактирование – ДЕВ, ПСБ