Современные представления об условиях труда медицинских работников хирургического профиля, связанных с воздействием искусственного ионизирующего излучения

В Российской Федерации применяются специальные законодательные акты, нормирующие работу в условиях воздействия искусственного ионизирующего излучения. Разработаны уровни облучения и ограничивающие дозы, при которых медицинские работники могут трудиться продолжительное время без риска для здоровья. Для контроля условий труда используются различные методы регистрации и оценки ионизирующего излучения на рабочем месте. Разработаны и используются методики оценки индивидуальных доз медицинского персонала. Но, несмотря на принятые меры, уровни излучения на рабочих местах и дозы ионизирующего излучения, получаемые отдельными медицинскими работниками, остаются на высоком уровне, особенно это актуально в рентгенохирургии [1][2]. Работа в операционных связана с воздействием многих вредных производственных факторов [3][4]. Наиболее опасным из них является ионизирующее излучение, поэтому радиационная защита персонала кабинетов является одним из главных условий техники безопасности и охраны здоровья трудящихся [5].

В настоящем обзоре проведен анализ публикаций, посвященных исследованиям условий труда медицинского персонала хирургического профиля в условиях воздействия искусственного ионизирующего излучения.

Ионизирующее излучение ведет к ионизации макромолекул клеточных мембран, цитоплазматических белковых комплексов и нуклеиновых кислот. При высоких разовых и суммарных дозах наступают необратимые изменения в отдельных органах и в организме в целом [6]. Вероятность возникновения стохастических беспороговых эффектов прямо пропорциональна дозе, причем тяжесть их проявления не зависит от полученной дозы. Латентный период возникновения этих эффектов у персонала варьируется от 2 до 50 лет и более [7].

По данным статистики, среди профессиональных болезней медицинских работников лидирующее место занимают заболевания, полученные при работе в условиях неблагоприятного воздействия физических факторов (до 45,32%). Среди вредных производственных факторов физической природы одно из лидирующих мест занимают ионизирующие и неионизирующее излучения. К неионизирующим относятся неблагоприятные метеоусловия, вибрация, шум, различные виды излучений. Но гораздо более серьезный и глобальный вред здоровью медицинских работников наносят различные виды ионизирующего излучения, которые могут вызывать местные лучевые поражения, новообразования, лучевую болезнь, катаракту, опухоли кожи, лейкозы [5][8][9]. Несмотря на постоянное усовершенствование средств индивидуальной защиты хирургов и появление низкодозового оборудования, операции становятся все более трудоемкими и продолжительными, что, в свою очередь, повышает риски возникновения профессиональных заболеваний. Оценка радиационного ущерба, рассчитанная на основе показателя смертности, не является информативной характеристикой влияния внешних факторов на популяционное здоровье. Эти данные не отражают полную картину и при сравнительном анализе рисков различной природы в долгосрочной перспективе [10–13].

Расчет дозы облучения, которую получает персонал ренггенохирургических операционных, показывает следующие результаты. При проведении операции продолжительностью 36,2 минуты время рентгеноскопии составляет 6,8 минуты, а средняя доза облучения на тело позвонка составляла 1,46 мЗв для пальца (эквивалент дозы 70 мкм), 0,24 мЗв для хрусталика глаза (эквивалент дозы 3 мм), 0,11 мЗв для шеи (эквивалент дозы 10 мм) и 0,03 мЗв для грудной клетки (эквивалент дозы 10 мм) под защитным костюмом. Расчетная кумулятивная доза облучения: 50,37 мЗв – для пальцев, 8,27  мЗв – для хрусталика, 3,91 мЗв – для шеи и 1,15 мЗв – для грудной клетки [2][14].

Бурное развитие рентгенохирургических методов привело к тому, что существующие нормативные документы быстро утрачивают свою актуальность. Правильное и регулярное использование средств индивидуальной защиты способствует снижению дозовой нагрузки на хирургический персонал, но в настоящее время в отечественных нормативных документах не учтены новые зарубежные разработки, более маневренные и удобные, обеспечивающие большую степень защиты при выполнении медицинских манипуляций [15].

Значительное влияние на показания индивидуального дозиметра медицинского персонала оказывает правильность его использования. Дозы ионизирующего облучения, которые получает персонал, могут отличаться в зависимости от расположения дозиметров на теле. На измерение дозы влияет также положение дозиметра под/за средством индивидуальной защиты или поверх него. Важно строго соблюдать фактическое расположение персональных дозиметров на теле, особенно при использовании средств индивидуальной защиты. По некоторым сведениям, персонал не всегда соблюдает правила использования индивидуального дозиметра [16]. Вместе с тем наблюдается высокое соответствие (от 89,1 до 99,0%) ношения дозиметров на груди независимо от возраста, пола и трудовой специфики работников, однако размещение дозиметров либо под, либо поверх защитных фартуков чаще всего непоследовательно. В целом 40,1% персонала носили дозиметры под фартуком, в то время как остальные носили дозиметры поверх фартука. Это несоответствие указывает на то, что дозы облучения, возможно, измеряются по-разному при одних и тех же условиях воздействия исключительно из-за различий в размещении дозиметров [16]. В отношении медицинского персонала данные исследования не проводились.

В Российской Федерации основными нормативными документами для обеспечения радиационной безопасности и учета индивидуальных доз, полученных медицинским персоналом в ходе выполнения должностных обязанностей, являются: СанПиН 2.6.1.2523-09 «Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009)», ОСПОРБ-99/2010 и МУ 2.6.1.3015-12 «Организация и проведение индивидуального дозиметрического контроля. Персонал медицинских организаций».

В статье Б.Я. Наркевича [17] дана подробная оценка состояния нормативно правовых актов в области обеспечения радиационной безопасности в настоящий момент. Автор отмечает, что в условиях «регуляторной гильотины» данный правовой раздел нуждается в пересмотре, который даст возможность увеличить уровень радиационной безопасности как для медицинского персонала, так и для пациентов. Данная мера позволит гармонизировать законодательную базу РФ с учетом накопленного международного уровня и обеспечит более корректную оценку вредных условий труда медицинских работников при воздействии искусственного ионизирующего излучения и последующее назначение для них льготных пенсий.

О необходимости пересмотра нормативных правовых актов в области обеспечения радиационной безопасности говорят и другие авторы [18][19]. Они указывают на существенные недостатки действующей методики радиационного контроля в рентгеновских кабинетах и, как следствие, недостоверность проведенных с ее помощью измерений и неправильная трактовка результатов, что в последующем влияет на адекватность оценки условий труда медицинского персонала.

В НРБ-99 обозначен один из основных принципов независимой оценки доз природного и искусственного ионизирующего излучения. Искусственное ионизирующее излучение в документе подразделяется на медицинское, аварийное и контролируемое техногенное облучения. С.Ю. Бажин и Г.Н. Кайдановский [20] отмечают, что в практической деятельности невозможно разделить дозу, зафиксированную индивидуальным дозиметром и соблюсти данный принципиальный подход.

Таким образом, в настоящий момент в РФ нет единого подхода, алгоритма и правил, как разделить индивидуальную дозу на полученную в ходе выполнения профессиональной деятельности и накопленный естественный фон, особенно это актуально в отношении малых значений доз.

В последнее десятилетие за рубежом активно пересматриваются нормативы доз, полученных при индивидуальной дозиметрии, изменяются подходы к оценке радиационных рисков, и связано это с ростом использования радиации, особенно в медицинской деятельности. Например, в Японии в 2023 году был пересмотрен предел эквивалентной дозы для хрусталика глаза. Новое значение годового дозового предела для эквивалентной дозы в хрусталиках глаз – 20 мЗв, усредненное за 5 последовательных лет (100 мЗв за 5 лет), но не более 50 мЗв за любой отдельный год. Современные методы исследования позволяют более детально изучить биологические реакции, которые вызывает ионизирующее излучение в организме человека. Это обстоятельство дает повод для пересмотра существующих нормативов и методов оценки условий труда, в том числе медицинских работников [21–24].

Можно полагать, что в РФ также будет пересмотрен дозовый предел. Проведенные исследования показали, что дополнительный дозиметр будет необходим, если полученное значение эквивалентной дозы облучения хрусталика глаза станет близко к новому значению предела дозы 20 мЗв. Это необходимо при годовом значении, полученном дозиметром над защитным фартуком более 10 мЗв [25].

В 2022–23 годах в РФ с учетом технической оснащенности лечебно-профилактических организации были разработаны и введены в действие методические указания МУК 2.6.1.3829-22 «Проведение радиационного контроля при медицинском использовании рентгеновского излучения», обеспечивающие единые подходы к проведению радиационного мониторинга. В МУК 2.6.1.3805-22 «Проведение радиационного контроля при использовании медицинских ускорителей электронов», определен единый порядок проведения радиационного контроля при использовании радиационных медицинских установок с ускорителями электронов. Были пересмотрены МР 2.6.1.0283-22 Изменения № 1 в МР 2.6.1.0055-11 «Критерии и требования по обеспечению процедуры перехода населенных пунктов от условий радиационной аварии к условиям нормальной жизнедеятельности населения»; МР 2.6.1.0285-22 «Кризисная риск-коммуникация на разных этапах радиационных аварий и происшествий»; МР 2.6.1.0295-22 «Оценка радиационного риска при ингаляционном и пероральном поступлении радионуклидов в организм», а также МУ 2.6.1.3806-22 «Прогноз доз облучения населения радионуклидами цезия-137 при их попадании в окружающую среду». Впервые подготовлены с учетом международных рекомендаций и внедрены МУ 2.6.1.3747-22 «Контроль индивидуальных эквивалентных доз внешнего облучения хрусталиков глаз персонала» [26]. Однако новые МУК, МР и МУ носят лишь рекомендательный характер.

Для обеспечения радиационной безопасности медицинского персонала необходимо чтобы все используемое оборудование было зарегистрировано в Государственном реестре изделий медицинского назначения и имело сертификат соответствия международным требованиям безопасности [27].

Отметим, что снижение уровней профессионального облучения можно добиться за счет повышения уровня профессиональной компетентности медицинского персонала [28]. В настоящее время при обучении медицинского персонала, работающего с источниками ионизирующего излучения, не уделяется должное внимание вопросам радиационной безопасности как пациентов, так и самого персонала. Медицинский персонал не имеет представления, в каких условиях работает, не знает основных радиобиологических и дозиметрических понятий, не может квалифицированно донести до пациентов необходимость и обоснованность проведения защиты от искусственного излучения. Руководство клинических учреждений к вопросам обучения сотрудников основам радиационной безопасности подходит зачастую формально.

Не менее важным фактором, обеспечивающим снижение профессионального облучения любого персонала, являются средства индивидуальной защиты (СИЗ). В настоящее время ведется активная работа, направленная на усовершенствование и разработку новых государственных стандартов для СИЗ, применяемых на объектах использования атомной энергии. Использование некачественных или с истекшим сроком годности СИЗ может вызвать риск возникновения профессиональных заболеваний у персонала [29][30].

Заключение

Уменьшение дозы облучения медицинского персонала является одним из главных направлений профилактической работы в области радиационной безопасности. Для достижения этой цели необходима большая разносторонняя работа по техническому переоснащению медицинских учреждений современным оборудованием, нормированию объема проводимых операционных и диагностических процедур для каждого конкретного специалиста в зависимости от вида оборудования и времени медицинской манипуляции. Важное значение в разработке новых профилактических рекомендаций имеют разработка эргономичной аппаратуры как источника ионизирующего излучения, оптимальная планировка операционных и диагностических помещений, разработка и внедрение современных средств индивидуальной защиты, усовершенствование нормативных правовых актов с учетом новой современной технической оснащенности. Необходимо повышение профессионализма медицинского персонала отделений, работающих с ионизирующим излучением, так как для качественной и быстрой работы необходимы хорошее знание используемой аппаратуры, правильный выбор режимов исследований, точное соблюдение рекомендаций размещения пациента и методологии его защиты. Для разработки и реализации всего комплекса работ, направленных на снижение воздействия искусственного ионизирующего излучения на медицинских работников хирургического профиля, данная проблема нуждается в дальнейшем изучении.