Возможности применения Scarf-остеотомии в хирургической коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы

Вальгусная деформация первого пальца стопы (hallux valgus) является наиболее распространенной патологией стопы, с которой пациенты обращаются к ортопедам в большинстве экономически развитых стран. Ее появление нередко сопровождается существенным снижением качества жизни пациента [1][2]. Распространенность hallux valgus достигает 23% среди людей в возрасте 18–65 лет и 35,7% в популяции населения старше 65 лет. Эта патология чаще встречается у женщин, чем у мужчин (8 : 1) [2][3].

Hallux valgus представляет собой комплексную, прогрессирующую деформацию стопы, вызывающую дисбаланс статических и динамических ограничений, приводящих к отклонению головки плюсневой кости в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях [3–5].

Патогенез вальгусной деформации стопы – многофакторный процесс. Hallux valgus возникает вследствие действия экзо- и эндогенных факторов, в том числе ношения узкой обуви на высоких каблуках, чрезмерной нагрузки на передний отдел стопы. Предрасполагающими факторами являются женский пол, генетические характеристики, неблагоприятные условия профессиональной деятельности, нервно-мышечные расстройства, слабость связок стопы, первичная варусная метатарзальная деформация, особенности морфологии плюсневых костей, гипермобильность первого луча, ригидность ахиллова сухожилия [5–7].

За многие годы ортопедическая хирургия приобрела большой арсенал оперативных технологий по ликвидации статических деформаций стопы. Предложены многообразные варианты остеотомий с целью коррекции деформаций переднего отдела стопы при hallux valgus у взрослых. Хирургическое лечение включает в себя комплекс процедур, выполняемых на костях и мягких тканях стопы. При этом используются открытые, малоинвазивные или чрескожные доступы. В последние годы малоинвазивные методы лечения деформаций стопы применяются все более широко, техника их выполнения постоянно совершенствуется [2][8][9].

Наибольшее распространение получила технология Scarf-остеотомии (Specific cut and radiographic fixation). Термин «Scarf» или «Scarf-соединение» в ортопедию пришел из столярной практики как способ крепления двух деревянных реек, которые соединяются и закрепляются длинными концами внахлест. Благодаря своей стабильности конструкция является прочной и противостоит силам растяжения и сжатия. Техника Scarf-остеотомии заключается в выполнении Z-образного разреза в диафизе первой плюсневой кости. За счет поворота кости в плоскости остеотомии уменьшается межплюсневый угол (intermetatarsal angle, IMA), формирующийся при hallux valgus. По сравнению с другими вариантами диафизарных остеотомий методика Scarf позволяет устранить деформацию 1-й плюсневой кости и нормализовать угол 1-го межплюсневого промежутка. Применение для остеосинтеза остеотомированной кости и компрессирующих винтов Barouk обеспечивает стабильность остеосинтеза, что позволяет разрешить пациентам раннюю нагрузку на прооперированную стопу, не дожидаясь консолидации. Scarf-остеотомия позволяет предотвратить укорочение первого луча и обеспечить раннюю реабилитацию пациента. Это вмешательство может выполняться при различных степенях деформации стопы, от легких до тяжелых [5][8][9].

Несмотря на демонстрируемые достижения, эффективность хирургического лечения деформацией переднего отдела стопы колеблется от 80 до 95%, при этом частота осложнений после операции составляет от 10 до 30%, а неудовлетворительные результаты хирургического лечения отмечаются у 15–40 % пациентов [10].

Hallux valgus развивается при медиальном отклонении первой плюсневой кости, что приводит к латеральному смещению сесамовидных костей. Деформация, как правило, сопровождается возникновением бурсита первого плюснефалангового сустава и затруднениями при ходьбе в [2][4][11].

Общепризнанным рентгенологическим признаком, свидетельствующим о наличии вальгусной деформации, является увеличение межплюсневых и плюснефаланговых углов до величин, превышающих 10°. Однако диагностика этой деформации должна быть комплексной и основываться не только на результатах рентгенологического исследования. Клиническая оценка предусматривает определение подвижности первого плюснефалангового сустава (ПФС), возможность мануального устранения деформации в суставе, уровень выраженности внутрисуставной боли, наличие трансфертной метатарзалгии, а также сопутствующих деформаций, в том числе и наличие вывиха ПФС [12][13].

При рентгенологической диагностике необходимо оценивать конгруэнтность или неконгруэнтность первого плюснефалангового сустава, ориентацию угла наклона суставной поверхности головки плюсневой кости DMAA (distal metatarsal articular angle), наличие дегенеративных изменений сустава, косвенно указывающих на проявления недостаточности первого луча. Следует оценивать также наличие усталостных переломов второй плюсневой кости, признаков остео-артроза второго тарзально-метатарзального сустава (TMT2) и вывихов в малых плюснефаланговых суставах. Подобный тщательный анализ должен быть обязательным для выбора наиболее эффективной тактики лечения [13].

Эффективность лечения деформаций стопы определяется в первую очередь точностью диагностики и владением хирургом той или иной техникой хирургического вмешательства [14][15]. Легкие и умеренные деформации (при величинах угла IM меньше 18–20°, отсутствие дегенеративных изменений и значимых косвенных признаков недостаточности первого луча) могут быть устранены с помощью выполнения дистальной остеотомии первой плюсневой кости (например, шевронной остеотомии или Scarf-остеотомии) в комбинации или без таковой с выполнением медиальной закрыто угольной клиновидной остеотомии проксимальной фаланги по Аkin [15][16].

При тяжелых деформациях необходимо выполнение проксимальной остеотомии первой плюсневой кости или артродеза медиального плюснеклиновидного сустава (процедуры Лапидус). В некоторых случаях (пожилой возраст пациента, наличие остеоартрита или ревматоидного артрита) артродез первого плюснефалангового сустава представляется оптимальным методом выбора лечения вальгусных деформаций [17].

Остеотомия с Z-образным разрезом при осуществлении вмешательства на первом луче стопы впервые была выполнена J. Burutaran, который применил эту операцию в 1976 г. в качестве дополнения к артропластике методом Келлера при коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы. С момента описания техники проведения Scarf-остеотомии данная процедура получила распространение для коррекции деформации hallux valgus [18]. Позже этот вариант остеотомии диафиза первой плюсневой кости был модифицирован и стал интенсивно внедряться в клиническую практику в США [19], а L.S. Barouk [20] популяризировал эту процедуру во Франции, Европе и во всем мире. В дальнейшем техника Scarf-остеотомии стала также широко использоваться благодаря стабильности результатов и простоте выполнения остеосинтеза в ходе выполнения операции. С начала 2000-х годов данный метод оперативного лечения деформаций переднего отдела стопы применяется и в России.

До настоящего времени варианты вмешательства «Scarf» или «Scarf/Аkin» остаются наиболее значимыми для коррекции вальгусной деформации от легкой до тяжелой степени [21][22]. Установлено, что при выполнении этой операции с дополнительной процедурой, предложенной, еще в 1925 году доктором O.F. Akin (остеотомия проксимальной фаланги), происходит коррекция межплюсневого угла IMA (inter-metatarsal angle) до 23°, угла наклона суставной поверхности PASA (proximal articular set angle) до 10°, а также межфалангового угла большого пальца стопы до 35° [22].

В своих работах D. Cano и соавт. [23] доказали эффективность использования Scarf-остеотомии для устранения деформаций первого луча при выраженной деформации дистального отдела стопы. Эти результаты подтверждаются данными G. Ferreira и соавт. [24], которые выполняли операцию путем Z-образной остеотомии диафиза первой плюсневой кости и смещения плантарного фрагмента с целью коррекции варусного отклонения первой плюсневой кости. Такой подход позволяет корректировать положение плантарного фрагмента в горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях.

В настоящее время рассматриваются следующие показания к выполнению Scarf-остеотомии [25][26]:

– hallux valgus с величиной угла IMA от 12 до 23°;

– величина PASA или дистального плюсневого суставного угла DMAA до 100;

– первый плюснефаланговый сустав с минимальными артритическими изменениями, с диапазоном движений не менее 40°;

– необходимость выполнения операции на обеих стопах (является относительным показанием).

В ряде исследований были показаны преимущества выполнения Scarf-остеотомии по степени корректировки деформации hallux valgus в сравнении с дистальной остеотомией первой плюсневой кости [12][15][27]. Результаты оценки по шкале AOFAS (Американское общество ортопедов стопы и голеностопного сустава) свидетельствуют о значительном улучшении послеоперационных средних показателей до диапазона 86–96 баллов. При этом отмечается значительное уменьшение угла вальгусной деформации [28].

Было предложено применять остеотомию проксимальной фаланги (по Аkin) в качестве дополнения к Scarf-остеотомии [29]. При этом ряд авторов полагает, что выполнение остеотомии по Акin может увеличить корригирующие возможности Scarf-остеотомии [30].

В работе X. Wang и соавт. [31] представлены рентгенологические и клинические исходы при использовании модифицированной Scarf-остеотомии для коррекции деформации hallux valgus. В рамках ретроспективного исследования проанализированы данные 21 пациента, которым выполнялась модифицированная Scarf-остеотомия для коррекции ювенильного hallux valgus. Среди обследованных пациентов было 3 мужчины (3 стопы) и 18 женщин (28 стоп), средний возраст на момент операции составил 28,6 года (диапазон возрастов 20–35 лет). В послеоперационном периоде пациенты находились на амбулаторном наблюдении в течение 12–18 месяцев. Клинические и рентгенологические обследования проводились перед операцией и через год после выполнения вмешательства [31]. Установлено, что величина показателя шкалы Американского общества ортопедов стопы и голеностопного сустава увеличилась с 58,0 ± 5,8 до 94,2 ± 6,6 балла после операции, а уровень оценки болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале значительно снизился с 6,0 ± 2,0 до операции до 1,5 ± 2,0 балла через год после операции. Дальнейшая рент-генологическая оценка показала, что угол вальгусной деформации до операции через полгода после операции и через год после нее соответственно составлял 37,5 ± 9,2, 14,1 ± 6,5 и 14,5 ± 6,5 градуса; межплюсневый угол – 14,1 ± 4,4, 4,8 ± 3,2 и 5,5 ± 4,9 градуса соответственно; дистальный плюсневой суставной угол – 31,0 ± 3,5, 7,2 ± 2,3 и 7,5 ± 2,1 градуса соответственно. Через полгода после операции и через год после операции были отмечены стойкие значительные улучшения [31].

Согласно T.J. Lorei и соавт. [32], после выполнения Scarf-остеотомии достигаются значительные изменения величины HVA (от 32,5 до 6,2°), IMA (от 15,5 до 6,6°) и медиального положения сесамовидной кости (p < 0,001). При этом педобарографическое тестирование показывает относительно нормальную послеоперационную нагрузку на стопу с послеоперационным увеличением нагрузки на медиальный передний отдел стопы в среднем через 33 месяца наблюдения.

В работе A. Tay и соавт. [33] выполнена Scarf-остеотомия пациентам с hallux valgus, у которых измеряли углы плоской стопы, включая таранно-ладьевидный угол, латеральный угол между таранной и первой плюсневой костями (угол Mery) и латеральный таранно-пяточный угол. Пациентов разделяли на контрольную группу (0–4,0 градуса), группы с легкой (4,1–14,9 градуса), средней (15,0–30,0 градуса) и тяжелой (> 30,0 градуса) степенями плоскостопия по углу Mery. Проводилось сравнение клинических исходов в момент начала исследования, через 6 и через 24 мес. Установлено, что величина угла Мery была независимо ассоциирована с углом вальгусной деформации первого пальца стопы до операции. Углы плоской стопы не были ассоциированы с выраженностью болевых ощущений, а также показателями шкал AOFAS и качества жизни по опроснику SF-36. Во всех трех группах отмечены сходные клинические исходы и степень удовлетворенности пациентов проведенным лечением [33].

Таким образом, представленные к настоящему времени данные свидетельствуют, что выполнение модифицированной Scarf-остеотомии позволяет эффективно корректировать деформацию hallux valgus у взрослых пациентов и подростков. Наиболее частыми осложнениями хирургического лечения hallux valgus являются сохранение болевого синдрома, рецидив деформации, варусная деформация первого пальца стопы, вторичное смещение костных фрагментов, аваскулярный некроз головки первой плюсневой кости, несращение, инфекционные осложнения [34][35].

M.R. Sieloff и соавт. [35] провели системный обзор и метаанализ, изучив широкий спектр зарегистрированных осложнений и связанных с ними клинических результатов Scarf-остеотомии. Было выявлено сто шестнадцать публикаций, в которых представлены данные о выполнении 1583 операций. Средняя продолжительность наблюдения составила 26,4 месяца (от 12 до 168). Авторы обнаружили частоту рецидивов на уровне 5,1%, при этом частота аваскулярного некроза составила 1,0%, частота несращения кости – 1,8%, частота неправильного сращения составила 2,7%. Инфекционные осложнения развились в 2,4% случаев, регионарный болевой синдром отмечался в 5,3% случаев [35].

В ряде работ показана частота варусной деформации большого пальца стопы на уровне от 3 до 5% [36][37], стрессовых переломов – 3%. Потеря коррекции развивается в 2% случаев, развитие метатарзалгии – у 2% пациентов [37].

Отдаленным осложнением операции является аваскулярный некроз головки плюсневой кости. В соответствии с характером рассечения мягких тканей оперирующий хирург должен учитывать и стараться сохранить подошвенное кровоснабжение головки плюсневой кости. По некоторым данным, частота аваскулярного некроза составляет 3,2% [38]. Лечение этого осложнения заключается в удалении металлоконструкций и последующем артродезе плюснефалангового сустава. Однако аваскулярный некроз может возникнуть только в результате нарушений подошвенного кровоснабжения вследствие непреднамеренной диссекции либо недостаточно развитого кровоснабжения этой области у пациента. Другим значительным осложнением является травматическая неврома (2 из 31 случая; 6,45%), лечение которой предлагается осуществлять консервативно с помощью ортопедических стелек [39].

Описаны случаи возникновения нестабильности выполненной фиксации. В частности, в одном из исследований было показано, что 2 из 84 стоп после Scarf-остеотомии характеризовались нестабильной фиксацией. В обоих случаях это было обусловлено недостаточной длиной винта [40]. Другие осложнения встречаются редко: тромбоз в 0,6% случаев, частота хронического регионарного болевого синдрома колеблется от 0 до 4% [40].

Достаточно часто возникает рецидив hallux valgus, механизмы его развития после хирургического лечения до конца не изучены [41]. Частота рецидива составляет, по данным одних авторов, 3,6–6% случаев [38, 40], по данным других, рецидив возникает примерно у четверти пациентов, перенесших корректирующую операцию [41].

Вероятно, наличие существенных различий в оценке частоты рецидивов hallux valgus обусловлено отсутствием единых критериев рецидива, а также различиями по длительности сроков послеоперационного наблюдения [42]. В связи с этим важнейшая задача травматолога-ортопеда при проведении хирургического лечения hallux valgus – выявлять потенциальные факторы риска рецидива [43].

Этиология рецидива связана с комплексом факторов, включающим анатомическую предрасположенность, наличие сопутствующих заболеваний, а также несоблюдение пациентом послеоперационных рекомендаций врача [44][45]. Диагностические критерии рецидива, представленные в литературе, неодинаковы. Сообщается о 20-градусном угле вальгусного отклонения большого пальца стопы (HVA) в качестве порогового значения для диагностики рецидива, другие авторы используют величину HVA 15° [46]. В качестве достаточно чувствительного показателя наличия рецидива hallux valgus следует использовать величину HVA более 15°. Есть сообщения о том, что предоперационный HVA, составляющий 30° и более, – пороговое значение для высокой вероятности послеоперационного возникновения рецидива после Sсarf-остеотомии [47].

Заключение

Методы хирургической коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы продолжают совершенствоваться. Специалисты предлагают различные подходы, описаны около 130 хирургических вмешательств по ее коррекции, каждое из которых имеет определенные ограничения.

Требования к хирургическому вмешательству по поводу вальгусной деформации первого пальца стопы включают:

– прогнозируемость и воспроизводимость результатов;

– обеспечение безболезненного полного диапазона движений в суставах стопы;

– возможность одновременного выполнения двусторонней коррекции;

– минимальное ограничение повседневной деятельности и ношения обуви как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде;

– косметически приемлемый результат хирургического лечения.

Эффективным методом лечения hallux valgus является Scarf-остеотомия, результаты выполнения которой характеризуются прогнозируемостью и высокой удовлетворенностью пациентов. Формирование hallux valgus является хроническим процессом, показано наличие целого ряда факторов, которые потенциально могут стать причиной рецидива.

Для достижения косметических и функциональных результатов коррекции вальгусного отклонения первого пальца необходим поиск существенных методов хирургической коррекции, обеспечивающих достижение лучших функциональных результатов.