Лазерные рефракционные операции в офтальмологии

Миопия является одной из актуальных проблем современной офтальмологии из-за большой ее распространенности, многочисленных способов лечения, без желаемой эффективности восстановления остроты зрения. В связи с этим идет постоянный поиск методов лечения миопии.

Во многих исследованиях показано, что миопией страдает от 25 до 45% населения планеты. В нашей стране миопия среди выпускников средних школ составляет от 13,8 до 32,5% случаев [1].

Лазерные методы лечения офтальмологических пациентов изучались нами ранее [2].

Для достижения качественного зрения у лиц с мио-пией прежде всего требуется полноценная коррекция данной аномалии рефракции. Традиционный очковый метод коррекции миопии не всегда удовлетворяет пациентов как по причине неэстетичности внешнего вида, так и из-за профессиональных ограничений в различных сферах деятельности. Кроме того, у пациентов с миопией высокой степени не всегда удается получить максимальную остроту зрения с помощью очков.

Ранее выполнялись наиболее распространенные рефракционные операции при миопии, гиперметропии и астигматизме: ФРК (фоторефракционная кератэктомия) и LASIK. В основе данных оперативных вмешательств лежит механизм фотоабляции, т. е. фотохимического испарения роговицы ультрафиолетовым лазерным излучением с длиной волны 193 нм, позволяющего придать роговице заданную форму за счет изменения ее исходного анатомо-рефракционного профиля.

Лазерная рефракционная хирургия стала активно применяться после опубликования в 1983 году работ о возможности дозированной кератэктомии излучением эксимерного лазера и явилась новым этапом в развитии рефракционной хирургии. За короткий промежуток времени была внедрена в повседневную практику методика ФРК и LASIK, эти технологии позволяют гораздо большему числу пациентов с большой точностью и минимальным реабилитационным периодом проводить коррекцию пациентам с миопией, гиперметропией и астигматизмом [3][8].

Цель исследования – оценка эффективности хирургического лечения миопии лазерными рефракционными операциями инновационной технологией – удалением лентикулы Refractive Lenticule Extraction Small-incision Lenticule Extraction (Relex SMILE).

Материалы и методы

Для сравнительного исследования был проведен целенаправленный отбор на базе Приморского центра лазерной коррекции зрения и офтальмохирургии г. Владивостока 46 пациентов (92 глаза). Критериями отбора явились следующие показатели: возраст от 18 до 40 лет, миопия (S.E.) от −2,0 до −10,0 дптр и астигматизм не более −3,0 дптр. Лучшая корригированная острота зрения была не ниже 0,7–0,8 со стабильной рефракцией на протяжении последних 12 мес. Минимальная центральная толщина роговицы – не менее 500 mk по данным кератотопографа OCULUS PENTACAM. В исследование не включались пациенты с острыми и хроническими заболеваниями глаз, помутнениями роговицы, перенесенными ранее рефракционными операциями, синдромом сухого глаза, глаукомой, катарактой и макулопатиями.

Исследование одобрено междисциплинарным комитетом по этике Тихоокеанского государственного медицинского университета (протокол № 4 от 16.12.2019 г.) и соответствует Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека».

Пациенты были разделены на 2 группы. Процедура Relex по методу фемтосекундной ламеллярной экстракции через малый разрез была выполнена билатерально 21 пациенту (42 глаза) исследуемой группы. 25 пациентам (50 глаз) из контрольной группы была выполнена операция стандартный LASIK также билатерально. Средний возраст в группе Relex был 30 лет (от 18 до 40 лет) и 27 (от 18 до 40) в контрольной. 38 (91%) женских и 4 (9%) мужских глаза в группе Relex и 42 (84%) женских и 8 (16 %) мужских глаз в контрольной группе соответственно.

Операция LASIK в контрольной группе проводилась по стандартному алгоритму с использованием эк-симерного лазера MEL 90 (CarlZeissMeditec) с заданной толщиной роговичного лоскута 110–120 мк.

Протокол исследования: наблюдение проводилось на следующий день, через неделю, 1, 3 и 6 мес. Оценивалась некорригированная острота зрения вдаль, лучшая корригированная острота зрения, проводилось топографическое обследование, пахиметрия на кератотопографе (OCULUS PENTACAM).

Статистическая обработка данных с помощью программы IBM SPSS Statistics 20 проводилась в Приморском центре лазерной коррекции зрения и офтальмохирургии г. Владивостока.

Количественные данные при нормальном распределении представлены в виде M ± σ. При этом нами рассчитывались средние показатели: средняя арифметическая (M); дисперсия (средний квадрат отклонения индивидуальных значений признака от средней арифметической), среднее квадратическое (стандартного)отклонения (σ).

Результаты исследования

Результаты нашего исследования оценивались по следующим критериям.

Предсказуемость. В группе Relex SMILE до операции сферический эквивалент (S.E.) был −5,57 дптр ± 1,49 SD (от −8,5 до −3,00), среднее значение сферы −5,38 дптр ± 1,43 SD (от −8,25 до −2,75) и среднее значение миопического астигматизма −0,40 дптр ± 0,45 SD (от −1,50 до 0,00). В контрольной группе соответственно (S.E.) −5,13 ± 1,63 SD (от −8,13 до −2,50), среднее значение сферы −4,87 ± 1,56 SD (от −7,50 до −2,25) и среднее значение миопического астигматизма −0,53 ± 0,53 дптр (от −2,00 до 0,00). Через 6 мес. после операции S.E. был −0,13 ± 0,34 дптр в группе Relex SMILE и S.E. −0,09 ± 0,27 в контрольной группе. 86,0% (36 глаза) были ± 0,5 дптр от заданной эмметропической рефракции в исследуемой группе и 90,0% (45 глаза) в группе LASIK. Эмметропическая рефракция 0,0 дптр была достигнута в 63,3% случаев. В 10% небольшая гиперкоррекция (от 0,25 дo 0,5 дптр). Гипокоррекция была выявлена в 16,67% (от −0,25 до −0,5 дптр) при выполнении операции методом Relex SMILE.

Безопасность. Через 6 мес. после операции 36% (15 глаз) прибавили 1 строчку по таблице, 48% (20 глаз) без изменений, 14% (6 глаз) потеряли 1 строчку и 1 глаз потерял 2 строчки по таблице в группе. В контрольной группе LASIK 28% (14 глаз) прибавили 1 строчку, 62% (31 глаз) без изменений и 10,0% (5 глаз) потеряли 1 строчку. Нет пациентов, потерявших 2 строки.

Эффективность. В группе Relex SMILE все 42 глаза имели через 6 мес. после операции остроту зрения 0,7–0,9 или лучше и 66% (28 глаз) 1,0–1,2. В группе LASIK все 50 глаз имели остроту зрения 0,7–0,9 или лучше и 75% (38 глаз) 0,9–1,0 или лучше.

Стабильность. Через 1 мес. после операции S.E. был −0,1 ± 0,2 дптр, через 3 мес. −0,13 ± 0,34 дптр и −0,13 ± 0,40 дптр через 6 мес. в группе Relex SMILE. В контрольной группе SE 0,15 ± 0,31 дптр был через 1 мес., −0,09 ± 0,27 дптр через 3 мес. и −0,18 ± 0,43 дптр через 6 мес. наблюдения.

Обсуждение полученных данных

Технология ФРК и LASIK наиболее распространена при коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма. В основе данных оперативных вмешательств лежит механизм фотоабляции, т. е. фотохимического испарения роговицы ультрафиолетовым лазерным излучением с длиной волны 193 нм, позволяющего придать роговице заданную форму за счет изменения ее исходного анатомо-рефракционного профиля. Эти технологии позволяют гораздо большему числу пациентов с миопией, гиперметропией и астигматизмом с большой точностью и минимальным реабилитационным периодом проводить коррекцию. Лазерная энергия применяется для большого числа офтальмологических заболеваний путем воздействия на передний и задний отделы глаза [1-3].

Хирургические методы лазерной коррекции зрения: ФРК – фоторефракционная кераэктомия, LASIK и ReLex SMILE – были разработаны за прошедшие 30 лет [4].

Об этом сообщали И.В. Дутчин (2007) и Л.Н. Готов-цева (2021). ФРК имеет длительный восстановительный период и дискомфорт пациента, тем не менее метод применяется и сегодня. В некоторых случаях врач рекомендует ФРК исходя из клинической картины заболевания глаза: при тонкой роговице и незначительных дистрофических заболеваниях сетчатки.

LASIK стал очень популярным методом благодаря более быстрому восстановлению зрительных функций после операции. Однако лоскут так и останется отделенным от роговицы и может стать причиной осложнений при механическом воздействии на глаз [5]. Это утверждают А.Н. Андреева и Саркисян в своей работе «Лазерная коррекция зрения. Мифы и реальность». ООО «МЕДИ издательство», г. Санкт-Петербург (2023).

При методе LASIK – лазерном кератомиелезе – формируется лоскут до испарения роговичной ткани на эксимерном лазере.

Relex SMILE – самый современный метод лазерной коррекции зрения, для которого используется только фемтосекундный лазер ZEISS VisuMax. ZEISS VisuMax – один из самых продвинутых и надежных лазеров на сегодня. Позволяет проводить операции по коррекции зрения быстро, персонализированно, без звуков, запахов, независимо от условий окружающей среды.

Это безлоскутная методика, при которой для выполнения всей процедуры лечения требуется всего один лазер. Второй важный фактор в этой методике – наружный слой роговицы остается преимущественно целым, как результат – сохраняются биомеханические свойства этой самой наружной оболочки глаза, рефракция меняется по заданной предсказуемости и улучшается острота зрения. Это, бесспорно, эффективный способ и соответствует мнению ряда других авторов: А.В. Дога, Г.Ф. Качалиной, Ю.И. Кишкина (2008) [6][7], а также других [10] . В нашей работе лазерное излучение применялось только на роговую оболочку глазного яблока. Техника Relex SMILE демонстрирует высокую эффективность.

Наши результаты имеют однонаправленные данные с литературными источниками. Вместе с тем на нашем материале после операций Relex SMILE через 6 месяцев большое число пациентов (36%) имели улучшение остроты зрения. Эмметропическая рефракция 0,0 дптр была достигнута в 63,3% случаев. В 10% – небольшая гиперкоррекция (от 0,25 дo 0,5 дптр). Гипокоррекция была выявлена в 16,67% (от −0,25 до −0,5 дптр) при выполнении операции методом Relex SMILE. По эффективности во всей основной группе острота зрения после операции в среднем стала 0,7–0,9 (70–90%) и даже 66% имели остроту зрения 1,0–1,2 (100–120%).

Заключение

Метод улучшения рефракции Relex SMILE для коррекции миопии средней и высокой степени сравним по эффективности, безопасности и предсказуемости с операцией LASIK, а по стабильности даже превосходит ее. Использование только одного фемтосекундного лазера является экономически выигрышным по сравнению с технологией LASIK, когда используются микрокератом и эксимерный лазер. Низкий вакуум, используемый во время проведения процедуры, создает максимальный комфорт для пациента и уменьшает риск осложнений, связанных со значительным повышением внутриглазного давления. Удаление лентикулы через малый разрез (SMILE) позволяет сохранить механическую прочность каркаса роговицы и уменьшить риск развития послеоперационной кератэктазии.