Оценка эффективности и переносимости комплексной терапии лекарственноассоциированных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и стероидные противовоспалительные (СПВП), или глюкокортикостероиды (ГКС), – группы лекарственных средств, наиболее часто используемые в реальной клинической практике ввиду универсальности (для НПВП – противовоспалительного, анальгезирующего и жаропонижающего, для СПВП – противовоспалительного) действия независимо от этиологии и патогенеза основного заболевания [1–3]. Наряду с ингибированием активности циклооксигеназы (ЦОГ) НПВП обладают прямым цитотоксическим и системным действием, негативно влияя на репаративные и трофические свойства слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [2–5]. Основным методом профилактики лекарственно-ассоциированных гастропатий является превентивное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) [6], длительное применение которых может вызывать такой побочный эффект, как повышенный риск переломов, инфекций, дефицита биоэлементов, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [7]. Целесообразным является поиск соединений, которые могли бы помочь снизить риск развития лекарственных гастропатий и способствовать сокращению сроков эпителизации. В качестве высокоэффективных и безопасных средств могут быть рассмотрены биологически активные добавки, содержащие пектины, известные своими антиоксидантными и противовоспалительными свойствами [8–11], в комбинации с экстрактами морских гидробионтов, например трепанга, активные свойства которого объясняются наличием тритерпеновых гликозидов [12]. Комплексное изучение их эффективности и безопасности при дополнении стандартизированной терапии НПВП и СПВП-гастропатий, ранее не проводилось, что послужило обоснованием для проведения нашего наблюдения.

Цель нашей работы заключалась в оценке эффективности и переносимости комплексной терапии НПВП- и СПВП-ассоциированных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а именно – оценке динамики симптомов, скорости и качества эпителизации поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне стандартизированной и комбинированной фармакотерапии.

Материалы и методы

Проведено сравнительное обсервационное проспективное наблюдение за пациентами с лекарственно-ассоциированными гастропатиями, получавшими лечение на базе ГБУЗ ПККБ № 1 (г. Владивосток). Исследование выполнено в соответствии приказом МЗ РФ от 01.04.2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики», Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств» (от 12.04.2010 г. № 61-ФЗ) и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта, в том числе исследований биологических материалов» в ее пересмотренном варианте 2013 г., стандартами CONSORT и GCP. До включения в работу у всех участников научного исследования было получено письменное информированное согласие. Дизайн исследования одобрен независимым междисциплинарным Этическим комитетом при ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России (протокол №3 от 25.11.2024 г).

В исследование включены 34 пациента с эрозивно‑язвенными лекарственно-ассоциированными поражениями желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК). Верификацию диагноза «эрозивно‑язвенное поражение желудка и/или ДПК» осуществляли на основании данных анамнеза (применение НПВП, СПВП), клинической картины, результатов комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования. У всех пациентов была исключена инфекция Helicobacter pylori. Все пациенты, находившиеся под наблюдением, соответствовали критериям включения: пациенты обоих полов 18–70 лет; наличие по данным ЭГДС эрозивно‑язвенных поражений желудка и/или ДПК (размер самой большой язвы желудка и/или ДПК не более 10 мм); прием на постоянной основе или эпизодически НПВС и/или ГКС (максимально допустимая доза 10 мг в сутки в пересчете на преднизолон); общее состояние удовлетворительное; не более 5 сопутствующих состояний.

Одна группа пациентов с НПВП-гастропатиями (группа сравнения, 16 человек) получала стандартизованную терапию (ИПП, синтетические аналоги простагландина Е1, антациды [1][2][6]). Вторая группа (основная, 18 человек) помимо стандартизованной терапии применяла комплекс пектин (растворимые пищевые волокна) / экстракт трепанга.

В ходе наблюдения трижды проводился забор венозной крови в идентичных условиях (утром, натощак, в вакуумные пробирки Cerebrum (Китай) объемом 9 и 2 мл (с ЭДТАК3)) в начале наблюдения, через 1 и 2 месяца от начала исследования. Клинический анализ крови, исследование биохимических показателей сыворотки выполняли унифицированными методами по прилагаемым инструкциям к аппаратам. Оборудование: гематологический анализатор Sysmex n1000 (Корея), Лид Лаб (Енисей, Россия), биохимический анализатор АУ-480 (США), Mindray-230 (Китай), Mindray-120 (Китай). Всем пациентам в течение наблюдения дважды выполнялась ЭГДС на эндоскопическом оборудовании Olympus Evis Exera III (Япония), Pentax EPK i700 (Япония) перед исследованием и через 2 месяца.

Исследование различий между признаками проводилось с использованием анализа двумерных таблиц сопряженности с вычислением значения непараметрического критерия Пирсона χ² (для независимых наблюдений), критерия Мак-Немара (для зависимых наблюдений до и после лечения) и формулы «Отношение шансов» OR. Таблицы сопряженности построены в абсолютных величинах (частота исходов в зависимости от наличия фактора риска), а сравнительные диаграммы – в относительных показателях (%). Критический уровень статистической значимости принимался р = 0,05.

Результаты исследования

Под наблюдением находились 34 пациента в возрасте от 43 до 70 лет, их них мужчин – 12 (35,3%); женщин – 22 (64,7 %). Средний возраст составил 53,8 года. Статус курильщика подтвердили 29,4%. У 23,5% в анамнезе ранее были эрозивные повреждения и/или язва желудка и/или ДПК.

У 73,5% пациентов причиной эрозивно‑язвенных поражений желудка и ДПК был прием НПВП. 8,8% принимали комбинацию НПВП и ГКС, 17,6% получали ГКС в качестве базисной терапии основного заболевания. У 35,3% пациентов показанием для применения НПВС был болевой синдром (головная боль – 50%, боль в спине – 33,3%, боль в суставах – 16,7%). С противовоспалительной целью НПВП были назначены 20,6% пациентов. 17,6% пациентов принимали ацетилсалициловую кислоту в составе базисной терапии ИБС.

Симптомы, указывающие на наличие нежелательных лекарственных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, наблюдались у всех пациентов: дискомфорт в эпигастрии различной степени интенсивности (от тяжести и дискомфорта до боли 3–4 балла по шкале ВАШ) – 85,3%; симптомы гиперацидизма (изжога, чувство кислого во рту) – 47%; диспепсия (отрыжка, горечь во рту, «урчание») – 44,1%. Динамика симптомов представлена на рисунке 3. Обращает на себя внимание, что не все жалобы пациенты предъявляли активно; каждый пятый пациент отметил их наличие только при проведении расширенного опроса и конкретизации симптомов. Изменения слизистой оболочки желудка и ДПК, выявленные при ЭГДС у пациентов в исследовании, представлены на рисунке 1. У 67,6% пациентов выявлена атрофия различной степени по классификации Kimura – Takemoto от С1 до О1. Тяжелой степени атрофии О2 и О3 по классификации Kimura – Takemoto не отмечено.

Все пациенты случайным образом были разделены на две группы, сопоставимые по половозрастному составу и сопутствующей общесоматической патологии. Средний возраст пациентов в группах и средний индекс массы тела (ИМТ) пациентов в группах значимо не различался; клинически значимого отклонения показателей общего билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы сыворотки крови между группами не отмечено. Повышение маркеров цитолиза (АСТ, АЛТ) (максимально до 2 верхних границ норм) наблюдалось у 11,8% пациентов (с установленными диагнозами аутоиммунный гепатит, стеатогепатит).

При оценке эффективности стандартной и комплексной терапии НПВП- и СПВП-гастропатий через 2 месяца от начала лечения были получены следующие результаты: в основной группе (стандартная терапию и комплекс пектин/экстракт трепанга) у 83,3% наблюдаемых зарегистрирована полная эпителизация слизистой оболочки желудка и ДПК. У трех пациентов основной группы отмечено улучшение эндоскопической картины при контрольной ЭГДС, но полного заживления не было. В группе сравнения (стандартизованная терапия НПВП-гастропатии) в 68,7% отмечена полная эпителизация слизистой оболочки желудка и ДПК. Пять пациентов в группе сравнения имели положительную динамику при контроле эндоскопии, но оставались эрозии или язва (в динамике меньшего размера). Критерий Мак-Немара не подтверждает истинность гипотезы более 95% и, соответственно, вероятность избавиться от симптомов после лечения более чем в 95% случаев, однако критерий Пирсона χ² выявил статистически значимые различия (p  < 0,001) в сравниваемых признаках до и после лечения. По формуле «Отношение шансов» OR = 2,273, что свидетельствует о том, что шансов после лечения не иметь поражений слизистой желудка в основной группе в 2,273 раза выше, чем в группе сравнения (p < 0,05). Сводные данные по результатам эндоскопического контроля исследования после лечения представлены на рисунке 2.

В основной группе у шести пациентов отмечено уменьшение степени атрофии по эндоскопической классификации Кимура – Такемото на 1–2 градации: О1→С3, С3→С2, С3→С1, С2→С1 по одному случаю соответственно. У двух пациентов при контрольной ЭГДС атрофии не отмечено (ранее была атрофия слизистой желудка С1 и С2).

В группе сравнения зарегистрирована положительная динамика по атрофии в виде уменьшения степени: О1→С3, С3→С1 по одному пациенту соответственно и С2→С1 – в двух случаях.

У 82,4% пациентов обеих групп ко второму визиту все симптомы были купированы (рис. 3). На 3-м визите (через 2 месяца от начала наблюдения) субъективные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта пациенты не предъявляли.

Обсуждение полученных данных

Необходимость дальнейшего поиска и изучения эффективности соединений, перспективных для профилактики и лечения НПВП-гастропатий, определяется не только актуальностью купирования болевого и диспепсического синдромов, но и необходимостью более эффективного снижения риска развития тяжелых осложнений на фоне длительного приема НПВП, таких как желудочно-кишечное кровотечение, обструкция и перфорация желудка. Анализ публикаций, посвященных НПВП-гастропатиям, свидетельствует о снижении смертности от кровотечений при язвенной болезни, но в то же время – о росте летальных исходов от кровотечений и перфораций на фоне приема НПВП. Указанное обстоятельство ставит перед современными исследователями задачу поиска новых безопасных средств, способных повысить эффективность антисекреторных препаратов. В качестве перспективных источников таких средств рассматриваются пектины – природные полисахариды, выполняющие множество функций в процессах роста и развития; в пищевой промышленности коммерческие пектины используются в качестве желирующих и стабилизирующих агентов, однако изучение их в качестве потенциальных терапевтических средств не завершено. В доступной литературе описаны многофакторные свойства входящих в комплекс пектиновых полисахаридов, защитное действие которых опосредовано широким спектром фармакологической активности: способностью уменьшать интенсивность провоспалительных реакций и стимулировать продукцию слизи, а также антиоксидантной активностью [13]. Аналогичным антирадикальным действием обладают тритерпеновые гликозиды гидролизата голотурий [12]. В то же время в рецензируемых изданиях отсутствует информация о широком применении препаратов пектина в реальной клинической практике, в том числе у пациентов с НПВП-гастропатиями.

Результаты нашего исследования свидетельствует о том, что дополнительное применение к стандартизированной терапии НПВП-ассоциированных гастропатий комплекса пектин (растворимые пищевые волокна) / экстракт трепанга приводит к более быстрому купированию симптомов и обеспечивает ускоренную эпителизацию слизистой оболочки желудка и ДПК. Так, вероятность возникновения боли на фоне лечения в основной группе (комплекс пектин (растворимые пищевые волокна) / экстракт трепанга) по формуле «отношение шансов» уменьшалась в два раза по отношению к группе сравнения, а вероятность развития диспепсии снижалась в 2,43 раза (p < 0,05). Все пациенты, участвовавшие в наблюдении, продемонстрировали хорошую переносимость лечения, а в основной группе отмечали приятные органолептические свойства пектина.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и безопасности стандартизованной и комплексной терапии НПВП-гастропатий. В то же время использование комплекса пектин (растворимые пищевые волокна) / экстракт трепанга в дополнение к стандартной терапии НПВП- и СПВП-гастропатий значительно повышает эффективность лечения. Применение комплекса пектин (растворимые пищевые волокна) / экстракт трепанга в дополнение к стандартной терапии НПВП- и СПВП-гастропатий является обоснованным для профилактики и лечения лекарственных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и чрезвычайно перспективным для обоснования дальнейшего изучения фармакологических свойств данного класса соединений. Принимая во внимание полученные результаты, исследования в данном направлении должны быть продолжены.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: исследование выполнено при финансовой поддержке ООО «Качественные люди».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ЕЕВ, НВА

Сбор и обработка материала – МАС, ЧОВ, ММВ, ПОВ

Написание текста – МАС, ЕЕВ, ПОВ, ПЕА

Редактирование – ЕЕВ, ЧОВ, НВА