Удаление металлоконструкции у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в отдаленном периоде: систематический обзор

Целью лечения больных с нестабильными переломами позвоночника является предотвращение появления или нарастания неврологического дефицита, восстановление оси и опороспособности позвоночника, декомпрессия спинного мозга, стабильная фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, а также ранняя реабилитация пациента [1].

Для достижения этих целей выполняют декомпрессию позвоночного канала, проводят костный спондилодез и устанавливают ригидную транспедикулярную фиксирующую систему [2]. Металлоконструкция нужна для повышения надежности спондилодеза, предотвращения смещения или резорбции костного трансплантата, повышения качества жизни больных, которые весь период формирования спондилодеза могут вести достаточно активный образ жизни. В случаях, когда перелом позвонка выявлен на переходном грудопоясничном уровне, часто применяют увеличение протяженности ТПФ, выключая из движения смежные здоровые сегменты [3]. Данная методика является наиболее эффективной, так как предотвращает поломку металлоконструкции и нарастание кифотической деформации в период формирования спондилодеза [4][5].

Однако вопрос пользы и возможных рисков удаления ТПФ у пациентов с успешной консолидацией остается спорным [6].

Цель – представить систематический обзор зарубежных и отечественных научных работ с анализом критериев полного или частичного удаления транспедикулярной конструкции после консолидации перелома для выявления возможности оптимизации лечения больных с ПСМТ.

Систематический обзор выполнен в соответствии с рекомендациями, отраженными в Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) [7]. Поиск в базе данных PubMed выполнен среди англоязычных статей при помощи запроса: (thoracic) OR (lumbar) OR (thoracolumbar)) AND (fracture) AND (transpedicular) AND (removal). Критерии включения в исследование: наличие полнотекстовой версии статьи на английском или русском языках; возраст пациентов не менее 18 лет; перелом должен быть травматическим, а не на фоне остеопороза. Все статьи, не соответствующие критериям, были исключены из исследования.

Данные из каждой статьи заносились в соответствующую ячейку программы Microsoft Excel. При отсутствии соответствующей информации в публикации ячейка заполнялась текстом «н.д.» (нет данных). Начальная информация включала в себя количество пациентов, их половую принадлежность и возраст, уровень перелома и его тип по AO Spine, время от момента установки ТПФ до его удаления, угол Кобба, высоту сломанного позвонка, объем движений в ранее фиксированном сегменте, наличие контрольной группы без удаления ТПФ и показатели качества жизни (визуально аналоговая шкала (ВАШ), опросник индекса инвалидности Освестри и др. при их наличии). Полученные данные были обработаны при помощи текстового редактора Microsoft Excel. Сравнение проводили с применением описательных методов статистики.

Начальный поиск в базе данных PubMed выявил 89 абстрактов (рис. 1). После применения фильтров на возраст пациентов и язык публикаций были изучены оставшиеся статьи. В результате поиска отобрано 43 исследования для изучения их полнотекстовых вариантов. Из 43 статей только 17 соответствовали всем необходимым критериям и были включены в настоящее исследование.

В 17 статьях был приведен анализ лечения 813 пациентов, из которых 445 (54,7%) были мужчинами и 368 (45,3%) – женщинами [8–24]. Средний возраст пациентов – 40,8 лет. Всем пациентам была установлена транспедикулярная фиксирующая система вследствие травматического перелома грудного/поясничного отдела позвоночника. После подтверждения консолидации перелома при помощи инструментальных методов исследования (рентгенография, КТ) пациентам было проведено удаление фиксирующей системы после подписания информированного согласия.

Все основные характеристики изученных научных работ представлены в таблицах 1 и 2.

Ретроспективно первичная операция при переломе позвоночника была выполнена у всех пациентов в первые 8–48 часов. Пациентам проведена установка ТПФ перкутанно/открыто без применения костной пластики, а выполнение переднего спондилодеза было отмечено только в одной работе [15]. При этом критерии для выполнения данного типа операции были: отсутствие неврологического дефицита; кифоз > 15°, снижение передней высоты тела позвонка < 50 %.

Все пациенты перед удалением ТПФ были консультированы врачом, собраны жалобы, проведен осмотр послеоперационной зоны, выполнена компьютерная томография уровня перелома. Основными жалобами являлись боль и дискомфорт в спине, ощущение инородного предмета, снижение подвижности в грудном и поясничном отделе позвоночника. Стоит отметить, что ни в одном из исследований, опубликованных после 2020 года [17–24], не было использовано критериев стабильности консолидированного позвонка разработанной C. Liang et al. [25] (рис. 2), где I, II тип – стабильный, а III, IV тип – нестабильный.

Самым частым методом являлась оценка боли в спине по визуально аналоговой шкале (ВАШ). В некоторых работах выводы имеют сугубо описательный характер, без подсчета конкретных результатов [11][13][15][21][23]. В одной работе оценка болевого синдрома вообще не учитывалась [19].

В остальных можно оценить регресс боли по ВАШ [8–10][12][14][16–20][22][24]. Как можно заметить, только в одной работе отмечено усиление, хоть и незначительное, боли, в то время как остальные авторы указывают на значительное ее снижение.

Многие авторы для оценки нарушений жизнедеятельности у пациентов с болью в спине использовали также опросник Освестри (Oswestry Disability Index) [10–22][24]. В данном случае также прослеживается тенденция к улучшению качества жизни пациентов за счет снижения количества набранных баллов.

C.H. Jeon et al. [10] изучили 45 пациентов, которым удалили имплантаты, и контрольную группу из 45 пациентов того же возраста и пола без удаления. Через 2 года было проведено сравнение этих двух групп. Демографические данные пациентов, механизмы повреждения, морфология переломов и результаты хирургического лечения переломов были сходными между двумя группами. Средние значения по ВАШ и индексу инвалидности Освестри были лучше в группе с удалением имплантата, чем в контрольной группе. Объем движения в группе удаления имплантата составлял (5,9° ± 4,1°), в группе без удаления равнялся 0°.

P.H. Chou et al. [12] ретроспективно проанализировали 69 пациентов; 47 из них были включены в группу удаления имплантатов (тип перелома А – 15%, тип перелома В – 85%) и 22 человека в группу без удаления (тип перелома А – 26,1%, тип перелома В – 73,9%). Средний период наблюдения составил 66 месяцев (от 48 до 107).

Статистически значимых различий в этих двух группах найдено не было, однако в группе без удаления имплантов выявлены случаи поломки транспедикулярных винтов.

N. Manson et al. [17] провели анализ лечения 32 пациентов, разделив их на две группы: 26 пациентов являлись контрольной группой (7,7% из них были курящими), остальные 6 человек (курящих не было) подверглись удалению конструкции вследствие боли в зоне операции, нестабильности ТПФ. Стоит отметить, что пациенты из первой группы не предъявляли никаких жалоб и через 6 месяцев после первичной операции приступили к работе. В свою очередь, пациенты из второй группы после удаления ТПФ отметили положительную динамику в виде регресса болевого синдрома и дискомфорта. После 2-летнего контроля авторы отметили, что удаление фиксирующей системы у «симптомных» пациентов привело к улучшению их качества жизни.

X. Xu et al. [18] разделили 96 пациентов на группу без удаления ТПФ – 46 человек (группа А (перелом типа А – 91,3%, перелом типа В – 8,7%)) и на группу с удалением – 50 человек (группа В (перелом типа А – 90%, перелом типа В – 10%)). Наблюдения велись в течение 48 месяцев. По итогу не наблюдалось существенных различий в функциональных результатах и радиологических параметрах между обеими группами, за исключением объема движений (группа А – 1,6°; группа В – 4,4°). Учитывая пожилой возраст пациентов – 69,4 года (диапазон 65–77), возможные хирургические осложнения, авторы сделали вывод в пользу сохранения ТПФ, так как посчитали увеличения диапазона движений незначительными.

Стоит отметить, что время наблюдения за пациентами составил в трех работах 24 месяца [17][18], в то время как в последней работе данный срок был до 10 лет. Ни в одном из исследований не рассматривалось такое грозное осложнение, как синдром смежного уровня (CCУ). ССУ развивается в течение 2 лет после хирургического лечения и быстро прогрессирует. На поясничном уровне он развивается у 5,6% больных в течение первых 2 лет. В последующем данная патология развивается у 45% оперированных больных, что приводит к спондилолистезам, компрессионным переломам вышележащих тел позвонков (PJK Sindrom), снижению высоты межпозвонковых дисков, дегенеративным стенозам позвоночного канала или любой комбинации данных признаков [27][28].

S.I. Stavridis et al. [8] ретроспективно опросили 57 пациентов через 6–24 месяцев после удаления имплантов вследствие дискомфорта и боли в спине. Было отмечено, что боль значительно уменьшилась с 6,2 до 4,8 балла по ВАШ, однако только семь пациентов (12%) полностью избавились от болевых ощущений.

H.S. Kim et al. [9] через 12 месяцев после установки транскутанной 4-винтовой системы удалили ее у 8 пациентов. После данной процедуры высота сломанного позвонка сохранялась в течение всего периода наблюдения. Также было отмечено заметное улучшение объема движений по сравнению с измерениями до удаления ТПФ.

P. Axelsson, B. Strömqvist [11] исследовали 7 пациентов с болью в спине через 18 месяцев после выполнения стабилизирующей операции. После начала наблюдения фиксирующая система была удалена, при этом у всех пациентов восстановилась подвижность в ранее ригидном сегменте, однако при дальнейшем наблюдении у одного пациента, у которого был сгибательно-дистракционный тип травмы (тип В), была выявлена прогрессирующая кифотическая деформация.

A.J. Smits et al. [13] провели ретроспективное исследование 102 пациентов после удаления ТПФ. Было выявлено уменьшение большинства симптомов, таких как боль в зоне операции, дискомфорт, снижение подвижности в ранее оперированном сегменте и даже бессимптомные пациенты в большинстве случаев сообщили об улучшении состояния, однако у 11% пациентов отмечено усиление симптомов.

J.X. Chen et al. [14] ретроспективно проанализировали 122 пациента с взрывными переломами грудопоясничного отдела позвоночника, которые были разделены на две группы после удаления ТПФ: с рецидивом кифоза и без рецидива кифоза. Было выявлено, что предрасположенность к рецидиву была у пожилых людей и у пациентов с высотой позвонка в передних отделах < 50 % до установки ТПФ.

Y. Lee et al. [16] включили в исследование 30 случаев грудопоясничных переломов без неврологического дефицита, потребовавших оперативного вмешательства (9 случаев сгибательно-дистракционных повреждений и 21 случай взрывных переломов). Педикулярные винты удаляли в среднем через 12 месяцев после операции. Шестнадцать пациентов были разделены на две группы в зависимости от времени удаления имплантата: девять пациентов в течение 12 месяцев и семь – после 12 месяцев. Восстановление высоты позвонков и диапазон движений сравнивали между двумя группами. При заключительном осмотре пациенты, имплантаты которых были удалены в течение 12 месяцев, имели лучшие показатели диапазона движений, чем те, у кого имплантаты были удалены более чем через 12 месяцев.

S. Ko et al. [19] включили в исследование 19 пациентов после удаления имплантов через 12,2 месяца после первичной операции, за которыми велось наблюдение в течение 10 лет. При наблюдении был оценен диапазон движений, соотношение высоты тела в передней части консолидированного позвонка и прогрессирование кифотической деформации. Локальный кифотический угол на момент травмы составил 26,89 ± 6,08 градуса, при последнем осмотре – 10,11 ± 2,22 градуса. Передний коэффициент роста тела на момент травмы составил 54 ± 16%, при последнем осмотре – 89 ± 5%. Диапазон движения составил 9,84 ± 3,03 градуса. По данным результатам авторами был сделан вывод, что удаление ТПФ после консолидации сломанного позвонка благоприятно влияет на качество жизни и увеличение объема движения в ранее выключенных из движения сегментах.

R. Lorente et al. [20] пытались оценить клинико-рентгенологический эффект удаления имплантата у 31 пациента с переломом позвоночника типа А (по AO Spine). После операции по удалению (до операции и через 24 мес.) значимой потери коррекции не было: угол Кобба составил 16,8 ± 0,5 и 17,1 ± 0,5° соответственно. Пациенты, у которых были симптомы до операции, показали лучшие результаты по ВАШ (1,2 ± 0,6 до и 0,6 ± 0,3 после) и индексу Освестри (20,1 ± 6,8 до и 15,7 ± 0,5 после). За время наблюдений осложнений отмечено не было.

T. Sasagawa et al. [21] опубликовали серию из 24 наблюдений после удаления ТПФ. Пациенты были разделены на 2 группы: с болью в спине (группа А) и без нее (группа В). Через 5 лет удовлетворенность пациентов, дегенерация диска выше уровня перелома и локальный кифоз существенно не различались между группами. Также авторы подчеркивают, что все пациенты до установки ТПФ имели кифотический угол менее 30 градусов, возраст менее 65 лет и отсутствие остеопороза, что и привело к положительным результатам.

M.S. Han et al. [22] изучили результаты 31 пациента, которым удалили транспедикулярную конструкцию. При помощи простых рентгенограмм, сделанных через разные промежутки времени, был измерен локальный кифоз с использованием угла Кобба, высоты тела позвонка и диапазон движения.

У 18 пациентов удалось сохранить диапазон движений в пределах 9 градусов, в то время как рецидив кифоза возник у 4 пациентов. Авторы обращают внимание на то, что у последних во время травмы кифотический угол был более 20 градусов, что скорее всего является плохим прогностическим признаком, хотя по данному поводу жалоб от пациентов предъявлено не было.

J. Wu et al. [24] с 2018 по 2020 г. ретроспективно проанализировали данные пациентов с переломом грудопоясничного отдела позвоночника типов А и В, которым было проведено удаление фиксирующей системы. В общей сложности 17 пациентов (группа А (тип перелома А – 76,4%, тип перелома В – 23,6%)), 21 пациент (группа В (тип перелома А – 76,2%, тип перелома В – 23,8%)) и 12 пациентов (группа С (тип перелома А – 75%, тип перелома В – 25%)) подверглись удалению имплантата после первичной операции в течение 12 мес., между 12 и 24 мес. и более 24 мес. соответственно. Среднее время наблюдений после удаления имплантата составило 9,1 ± 5,7 месяца. Лучший объем движений был получен в группе А, за которой следуют группы В и С (11,5 ± 6,2, 5,5 ± 1,6 и 2,4 ± 0,6 соответственно). Авторы пришли к выводу, что раннее удаление ТПФ в течение 12 месяцев обещает улучшение не только объема движений, но и качества жизни, в то время как наличие конструкции более 24 месяцев при водит к снижению сегментарной подвижности.

Заключение

Анализ работ, посвященных удалению транспедикулярной фиксирующей системы после консолидации сломанного позвонка на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника, показал, что единого мнения о необходимости выполнения данной процедуры в нейрохирургическом обществе все еще не сформировано.

Несмотря на это, стоит отметить ряд закономерностей, которые прослеживаются во всех работах. Во-первых, все пациенты, которые подверглись удалению ригидной металлоконструкции, отметили улучшение качества жизни. Во-вторых, чем раньше происходило удаление ТПФ, тем больший объем движений в ранее выключенном сегменте удавалось вернуть. В-третьих, пациенты без удаления ТПФ в будущем предрасположены к появлению синдрома смежного уровня, поломке металлоконструкции вследствие усталости металла. Данные осложнения можно избежать, прибегнув к своевременному удалению конструкции. В-четвертых, у молодых пациентов удаление имплантов эффективнее, чем у пожилых.

Лишь в одной работе уделялось внимание курению [17], а как известно, оно значительно замедляет остеогенез.

После анализа литературы остаются вопросы, требующие дальнейшего изучения: влияние типа перелома на кифотическую деформацию и объем движений в ранее выключенных сегментах после удаления ТПФ, как меняется сагиттальный баланс после удаления ТПФ.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.