Результаты стендовых сравнительных испытаний (in vitro) стент-ретривера «Граспер» и стратегий тромбэктомии

Механическая тромбэктомия является стандартом лечения острого ишемического инсульта при окклюзии крупных внутричерепных артерий. В современной практике ключевым показателем качества вмешательства рассматривается эффект первого прохода (First Pass Effect, FPE) – достижение полной или почти полной реперфузии (mTICI 2c–3) после одной попытки экстракции тромба, что ассоциировано с улучшением функциональных исходов и снижением частоты осложнений [1][2]. Более строгая концепция «true first-pass effect» (mTICI 3 после первого прохода) отражает оптимальный ангиографический результат и служит предиктором благоприятного прогноза [3].

Несмотря на внедрение различных стратегий и совершенствование устройств, частота достижения FPE остается вариабельной и определяется характеристиками тромба, анатомией сосудистого русла и техническими аспектами процедуры [1][4][5]. Клинические исследования, однако, ограничены гетерогенностью пациентов и не позволяют в полной мере изолировать вклад конкретной техники или устройства. В связи с этим стандартизированные стендовые модели представляют собой методологически обоснованный подход к сравнительной оценке стратегий механической тромбэктомии и анализу факторов, влияющих на достижение FPE и риск дистальной эмболизации.

Цель исследования состояла в оценке эффективности стент-ретривера и различных стратегий механической тромбэктомии в стандартизированной стендовой модели (in vitro), с анализом эмболического профиля вмешательства и определением независимых предикторов достижения эффекта первого прохода (First Pass Effect, FPE) и дистальной эмболизации.

Материалы и методы

Испытания проводились на замкнутой пульсирующей flow-loop системе с поддержанием температуры 37 ± 0,38 °C и среднего давления 82 ± 6 мм рт. ст. Использованы четыре анатомические конфигурации (диаметр сосудов 2,8–4,0 мм; индекс извитости 0,10–0,45), включая модели бифуркации. Модель воспроизводила окклюзии сегмента М1 средней мозговой артерии (извитый и прямой варианты), терминального отдела внутренней сонной артерии с бифуркацией на М1 и сегмент A1 передней мозговой артерии, верхушку базилярной артерии с ветвями в сегменты P1 задних мозговых артерий. Точность воспроизведения потока характеризовалась средним отклонением −0,01 ± 3,96%. Для формирования модельных тромбов кровь выдерживали при различных интервалах экспозиции до формирования сгустков с заданными механическими характеристиками, что позволило получить эритроцитарно-богатые (2,84 ± 0,81 кПа), смешанные (6,58 ± 1,58 кПа) и фибриново-богатые (11,77 ± 1,68 кПа) модельные тромбы с сопоставимой геометрией (длина 11,96 ± 0,74 мм; диаметр 2,80 ± 0,15 мм). Реализован сбалансированный факторный план (144 уникальных сценария, по 2 реплики каждый; всего 288 испытаний).

Device-level блок: сравнение «Граспера» с двумя референс-стент-ретриверами (по 48 испытаний на устройство). Фиксировалась первичная стратегия стент-ретривер-первым (stent-retriever-first), то есть извлечение тромба начинали со стент-ретривера без аспирационного катетера, а основной сравниваемый фактор – тип стент-ретривера. Конечные точки Devise-level блока: интеграция «устройство–тромб» как прокси-показатель качества захвата и удержания тромба; реперфузия после первого прохода и эффект первого прохода, определяемые по аналоговой шкале реперфузии; показатели удержания и фрагментации тромба.

Strategy-level блок: сравнение трех стратегий: стент-ретривер-первым, аспирация-первым, комбинированная техника. Конечные точки: эффект первого прохода в данной стендовой модели определяли как достижение реперфузии не ниже аналога mTICI 2c. Дополнительно оценивали реперфузию после первого прохода по более «мягкому» порогу (реперфузия ≥ 2,0, аналог mTICI 2b), финальную успешную реперфузию (финальная реперфузия ≥ 2,0), число проходов и модельное время до реперфузии. В качестве показателей удержания/фрагментации и потенциального процедурного вреда анализировали: число дистальных эмболов (фрагментов) размером более 200 мкм с разделением по диапазонам (200–500; 500–1000; более 1000 мкм); эмболизацию в новые территории; долю извлечения тромба целиком и степень фрагментации по шкале 0–3.

Для статистического анализа использовали программное обеспечение «The R» (Austria). Для бинарных показателей приводили доли с 95% ДИ. Для сравнения долей использовали критерий χ². Для количественных показателей (время, число эмболов, число проходов) приводили медиану и межквартильный размах (25‑й и 75‑й перцентили) и применяли критерий Краскела – Уоллиса; при необходимости выполняли попарные сравнения критерием Манна – Уитни с поправкой Холма на множественные сравнения. Критический уровень значимости принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Device-level блок

Интеграция «устройство–тромб» оценивалась после каждого испытания: количественно – в виде балль-ного показателя интеграции (чем выше значение, тем надежнее захват/удержание тромба устройством); качественно – с классификацией на хорошую, умеренную и неудовлетворительную интеграцию (табл. 1).

Качественная структура интеграции различалась статистически значимо (χ² = 52,79; p < 0,001; V Крамера 0,43). У «Граспера» не было случаев не-удовлетворительной интеграции, тогда как у референс-стент-ретривера B она составила 27,1%, что указывает на сценарии с потенциально нестабильным сцеплением устройства с тромбом.

Реперфузия после первого прохода оценивалась по модифицированной шкале mTICI, где 2b/2c/3 считаются клинически релевантными уровнями частичной или полной реперфузии. В общей выборке различий по частоте эффекта первого прохода между устройствами не выявлено (χ² = 0,40; p = 0,82), как и для порога mTICI ≥ 2b (χ² = 0,89; p = 0,64).

Анализ механистической связи интеграции и First Pass Effect показал отчетливую связь качества интеграции и эффекта первого прохода (табл. 2).

Различия существенны (χ² = 13,67; p = 0,001), что подтверждает функциональную значимость интеграции для FPE и показывает связь с процедурной сложностью.

Strategy-level блок

Выраженные различия выявлены по дистальной эмболизации: комбинированная техника продемонстрировала минимальное число фрагментов во всех размерных категориях. Такой результат механистически согласуется с «двухконтурным» принципом (захват стент-ретривером + аспирационная эвакуация), который в клинических и экспериментальных работах ассоциируется со снижением эмболической нагрузки [4].

Эмболизация в новые территории наблюдалась редко и без межгрупповых различий. Микрофрагментация (> 200 мкм) фиксировалась практически во всех испытаниях. При сравнении четырех анатомических моделей различия по частоте эффекта первого прохода были умеренными и статистически не выраженными (χ²-тест, p = 0,499), однако эмболическая нагрузка зависела от варианта анатомии (критерий Краскела – Уоллиса для числа эмболов > 200 мкм, p = 0,009).

Во всех моделях опорными категориями являлись: эритроцитарно-богатый («красный») тромб, прямой сегмент M1, физиологический поток, стент-ретривер-первым. В условиях данной стендовой модели единственным статистически устойчивым независимым предиктором снижения вероятности FPE оказался фибриново-богатый тромб (ОШ 0,24; p < 0,001). Анатомия, режим потока и стратегия на уровне главных эффектов существенного вклада в вероятность FPE не показали. Дистальная эмболизация оказалась многофакторной – более жесткие/фибриновые и смешанные тромбы повышали эмболическую нагрузку; «сложная» геометрия статистически увеличивала число эмболов. Аспирация-первым независимо ассоциировалась с ростом числа эмболов, тогда как комбинированная техника – с выраженным снижением эмболической нагрузки. Смешанные и фибриново-богатые тромбы увеличивали риск крупной фрагментации примерно в 3–4 раза, а аспирация-первым – также примерно в 3 раза.

Обсуждение

В настоящем стендовом исследовании подтверждено, что FPE определяется не только характеристиками устройства, но и типом тромба и анатомическими условиями. Эти данные согласуются с метаанализом Bai X и соавт. [1], показавшим мультифакторную природу достижения FPE, где ключевую роль играют состав тромба, ангиоархитектоника и техническая стратегия вмешательства. Наличие в модели различных сценариев позволило продемонстрировать «потолочный эффект» – в ряде условий большинство устройств обеспечивали реперфузию уже после первого прохода, что ограничивает выявление статистически значимых различий между ними. Несмотря на это, анализ интеграции «устройство–тромб» выявил тенденции, имеющие клиническое значение. Более высокая доля целостного извлечения и меньшая выраженность фрагментации у стент-ретривера «Граспер» указывают на более стабильное механическое взаимодействие с тромбом. Концептуально это соответствует представлению о «true first-pass effect», где подчеркивается, что не только факт реперфузии, но и ее достижение за один проход без дистальной эмболизации является маркером качества процедуры [3][5]. Практически универсальное достижение финальной успешной реперфузии ≥ 2,0 (99–100%) соответствует современным ангиографическим стандартам оценки реваскуляризации [6]. Единичные случаи неполной реперфузии были связаны с сочетанием неблагоприятных факторов (жесткий фибриново-богатый тромб и сложная анатомия), что дополнительно подтверждает влияние морфологии тромба на исход процедуры. Клиническая значимость FPE продемонстрирована в работе Memon MZ и соавт. [3], где достижение FPE ассоциировалось с лучшими функциональными исходами. В этом контексте выявленная более высокая интеграция «Граспера» с тромбом может рассматриваться как потенциальный механизм повышения вероятности качественного FPE и уменьшения сложности процедуры.

Таким образом, полученные результаты подтверждают, что при сопоставимой частоте FPE различия в профиле интеграции «устройство–тромб» и характере фрагментации могут отражать различия в механистической надежности устройств. Это подчеркивает значимость оценки не только ангиографического результата, но и параметров извлечения как современной метрики качества механической тромбэктомии.

Выводы

В стендовом исследовании показана сопоставимая эффективность отечественного стент-ретривера «Граспер» по сравнению с двумя референсными стент-ретриверами. При этом по показателям на-дежности захвата и удержания тромба «Граспер» демонстрировал более благоприятный профиль, включая отсутствие эпизодов неудовлетворительной интеграции. Сравнение техник показало, что вероятность достижения реперфузии с первого прохода была одинаковой (64,6%). Первичная аспирация обеспечивала минимальное время до реперфузии, но сопровождалась наибольшей дистальной эмболизацией. Комбинированная техника демонстрировала наименьшую дистальную эмболизацию, но требовала большего времени. Частота эмболизации в новые территории была низкой и статистически значимо между техниками не различалась. Многофакторный анализ стендового массива показал, что эмболическая нагрузка определяется преимущественно свойствами тромба, анатомией и выбранной первичной техникой. Фибриново-богатый тромб являлся независимым предиктором снижения вероятности FPE и увеличения эмболической нагрузки; смешанный и фибриново-богатый тромбы повышали риск тяжелой крупной фрагментации. «Сложная» анатомия также увеличивала число эмболов. В части техники первичная аспирация независимо ассоциировалась с ростом эмболической нагрузки, тогда как комбинированная техника – с ее снижением. Увеличение жесткости снижало вероятность FPE и сопровождалось ростом эмболической нагрузки, а также повышало риск тяжелой крупной фрагментации. Это подтверждает, что механические свойства тромба являются фундаментальным фактором, а выбор техники и особенности анатомии преимущественно «настраивают» эмболический профиль вмешательства.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ГНИ, ШВБ, РВГ, КЕИ

Сбор и обработка материала – ГНИ, КЕА, КЕИ

Статистическая обработка – ГНИ, КЕА, КЕИ

Написание текста – ГНИ, КЕА

Редактирование – ШВБ, РВГ