Клинический случай успешного этапного лечения пациента с критической ишемией нижней конечности и аденокарциномой желудка

Одной из важнейших проблем сердечно-сосудистой хирургии является критическая ишемия нижних конечностей (КИНК). Это клиническое состояние, зачастую связанное со сложными многоэтажными поражениями артерий и сопровождающееся болями в состоянии покоя и/или наличием трофических дефектов тканей, может приводить к потере нижних конечностей. Согласно данным мировой статистики, на долю КИНК приходится от 70 до 90% ампутаций [1]. Наличие этой патологии требует тщательного подхода к каждому клиническому случаю в связи с высокими рисками послеоперационных осложнений как в зоне реконструкции (тромбоз артерий, шунта, стента, выраженный реперфузионный синдром после длительной ишемии), так и гнойно-септических, связанных с объемом оперативного вмешательства, его длительностью и сложностью [2][3][4]. Кроме того, несмотря на имеющийся к настоящему моменту перечень возможностей реваскуляризации открытым, эндоваскулярным либо гибридными способами, единой общепринятой хирургической тактики в лечении больных с КИНК не существует, а литературные данные о преимуществах одномоментных или этапных оперативных вмешательств при многоуровневом поражении противоречивы и определяются в каждом случае индивидуально [5][6][7].

Особую группу составляют пациенты с КИНК в сочетании с раком желудка, занимающего 6‑е место в структуре заболеваемости и 4-е – в структуре смертности от злокачественных новообразований в Российской Федерации [8]. При этом исследований, посвященных лечению коморбидных пациентов с сочетанным поражением сердечно-сосудистой системы и раком желудка, в литературе опубликовано немного. Так, в ретроспективном исследовании М.И. Давыдова и соавт. представлен 51 случай хирургического лечения пациентов с раком желудка и сопутствующей ему тяжелой сердечно-сосудистой патологией (клапанные пороки сердца, ИБС, критической стеноз брахиоцефальных артерий, аневризмы брюшного отдела аорты). При этом у 17,6% больных выбрана симультанная тактика, 82,4% пациентов проведено этапное лечение. Радикальные операции по поводу рака желудка были выполнены в 72,5% случаев. При симультанных операциях интра- и послеоперационные осложнения составили 55,6% при летальности 0, тогда как при этапной хирургии осложнения составили 45,2% при летальности 7,1%. Общая 5-летняя выживаемость у радикально оперированных пациентов по поводу рака желудка составила 40,4%. Авторы делают вывод, что хирургическое лечение сердечно-сосудистой патологии значительно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и увеличивает возможности радикального лечения рака желудка [9]. Представлены также отдельные клинические случаи симультанных и этапных операций по поводу рака желудка и аневризм аорты [10][11] и ИБС [12], прооперированных без осложнений с хорошими результатами в течение года.

Все вышесказанное делает проблему хирургического лечения пациентов с одновременным многоэтажным поражением артерий нижних конечностей, сопровождающихся критической ишемией и раком желудка, крайне актуальной в плане выбора методики оперативного вмешательства.

Клинический случай

Пациент П., 54 года, поступил в отделение сосудистой хирургии ГБУЗ ПККБ № 1 02.10.2024 г. с жалобами на боль в икроножных мышцах при ходьбе около 50–100 метров справа, слева боли покоя, потребовавшие назначения наркотических анальгетиков. Из анамнеза известно, что боль в икроножных мышцах беспокоит около двух лет. За последние два месяца боль усилилась, уменьшилась дистанция безболевой ходьбы. В анамнезе также гипертоническая болезнь с максимальным подъемом давления до 200/100 мм рт. ст., на фоне гипотензивной терапии достигнута нормотензия.

Нижние конечности при осмотре: правая теплая, левая цианотичная, прохладная. Чувствительность и объем движений в обеих нижних конечностях сохранены. Пульсация артерий правой нижней конечности на бедренной артерии сохранена, дистально не проводится. Пульсация артерий левой нижней конечности на бедренной артерии отсутствует, дистально не проводится.

Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) аорты и артерий нижних конечностей, в результате которой выявлена окклюзия аорто-бедренного сегмента слева, окклюзия бедренно-подколенного сегмента с обеих сторон (рис. 1).

Проведено дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, справа: задняя большеберцовая артерия (ЗББА) кровоток коллатерального типа Vs 13,0 см/сек лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) = 60/110 = 0,54. Передняя большеберцовая артерия (ПББА), кровоток коллатерального типа Vs – 10,0 см/сек. ЛПИ = 50/110 = 0,45. Слева: ЗББА кровоток остаточно – коллатерального типа Vs 4,0 см/сек. ПББА кровоток остаточно – коллатерального типа Vs 4,0 см/сек. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: атеросклероз экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий. Справа стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) 40%, слева стеноз общей сонной артерии (ОСА) и ВСА 30%. УЗИ вен нижних конечностей: клапанной недостаточности, тромбоза глубоких и поверхностных вен нет, большая подкожная вена (БПВ) справа: на уровне в/3 голени – 2,8 мм, на уровне н/3 бедра – 2,7 мм, ср/3 – 3,0 мм, в/3 – 3,0 мм, сафено-феморальное соустье (СФС) – 4,4 мм. Слева: СФС – 5,0 мм, в/3 бедра – 1,7 мм, дистальнее по подкожным венам до 2,0 мм. ЭКГ: синусовая тахикардия – 111 в минуту. По данным ЭхоКГ: полости сердца не расширены; уплотнена стенка аорты, створки митрального клапана; митральная, трикуспидальная и пульмональная регургитация до 1 ст.; сократимость ЛЖ удовлетворительная, легочной гипертензии нет.

В клиническом и биохимическом анализах крови: лейкоциты – 9,91 × 10⁹/л, эритроциты – 4,19 × 10¹²/л, гемоглобин – 139 г/л, гематокрит – 40,9%, тромбоциты – 278 × 10⁹/л; креатинин – 217,7 мкмоль/л, мочевина – 16,52 ммоль/л, мочевая кислота – 585,4 мкмоль/л. Коагулограмма: АЧТВ – 31,9 сек, фибриноген – 5,65 г/л, PT – 69,21%, МНО – 1,03.

В ходе дообследования 03.10.2024 г. больному была выполнена фиброгастродуоденоскопия, выявлено новообразование тела желудка, атрофия С3 Kimura-Takemoto, взята биопсия, в результате которой установлен диагноз аденокарциномы T3N1M0 IIb.

Мультидисциплинарной командой принято решение об этапном хирургическом лечении пациента. В связи с высоким риском гнойно-септических осложнений и с целью сохранения брюшной полости, нетронутой для дальнейшего оперативного лечения желудка, было принято решение выполнить бедренно-подколенное шунтирование справа, бедренно-бедренное шунтирование справа налево первым этапом.

04.10.2024 г. больной взят в операционную. Первым этапом выделена справа в паху общая бедренная артерия (ОБА). Выделена подколенная артерия (ПКА) справа. Взята большая подкожная вена (БПВ) справа. Наложен дистальный анастомоз БПВ с ПКА нитью пролен 6,0, проксимальный анастомоз ОБА с БПВ нитью пролен 6,0. Вторым этапом слева в паху выделены ОБА. Справа наложен анастомоз с ОБА и браншей протеза (16 × 8/8 мм) (IGK 1809S) нитью пролен 5,0. Бранша протеза проведена подкожно в области лобка на левое бедро. Наложен анастомоз с ОБА слева, нитью пролен 5,0. Магистральный кровоток восстановлен. Время операции – 210 минут, интраоперационная кровопотеря – 100 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На фоне базисной антигипертензивной, гастропротективной, антибактериальной, антиагрегантной, антикоагулянтной терапии отмечалось улучшение самочувствия пациента. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей в динамике – справа: ЗББА ЛПИ = 0,75, ПББА ЛПИ = 0,63; слева: ЗББА ЛПИ = 0,53, ПББА = 0,5. 14.10.2024 г. пациент выписан из отделения сосудистой хирургии в удовлетворительном состоянии, с дальнейшим лечением у онколога.

Пациенту были проведены 4 курса полихимиотерапии FLOT, после которых 22.01.2025 г. выполнена субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот-II, лимфодессекция по D-2. Послеоперационный период гладкий, пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии с последующим проведением 4 курсов полихимиотерапии FLOT.

26.05.2025 г. пациент осмотрен сосудистым хирургом. В динамике отмечалось увеличение дистанции безболевой ходьбы. Локально: стопы и голени теплые. Пульсация в зоне реконструкции сохранена. Чувствительность дистальной части стопы слева снижена. Движения сохранены. Правая нижняя конечность незначительно отечна в области стопы и голени. На дуплексном сканировании артерий нижних конечностей справа: ЗББА ЛПИ = 1,0, ПББА ЛПИ = 0,88. Слева: ЗББА ЛПИ = 0,73, ПББА = 0,35.

Обсуждение результатов

Представленный клинический случай подтверждает эффективность и безопасность этапного лечения пациентов с тяжелой сосудистой патологией и раком желудка. Шунтирующая операция на артериях нижних конечностей первым этапом позволила предотвратить сосудистые осложнения, связанные с атеросклеротическим поражением, в том числе потерю конечности, провести химиотерапию и своевременно подготовиться к радикальному лечению рака желудка. Несмотря на это, этапное лечение не является единственным возможным способом снизить риск сердечно-сосудистых осложнений в пред-, интра- и послеоперационном периоде. В том же исследовании М.И. Давыдова и соавт. более высокая эффективность в профилактике инфаркта миокарда (ИМ) была отмечена при выполнении коронарного шунтирования (КШ) при симультанных операциях, чем при последовательной тактике – 100 и 91,3% соответственно. Однако одномоментное КШ и операция по поводу рака желудка были применены у 7 больных, в то время как этапное хирургическое вмешательство было выполнено у 23 больных. Следовательно, выбор и этапность хирургической тактики остаются предметом обсуждений и должны определяться индивидуально.

Выводы

Таким образом, сочетание таких жизнеугрожающих патологий, как КИНК и аденокарцинома желудка, требует от мультидисциплинарной команды хирургов принятия быстрого решения и индивидуального подхода в хирургической тактике, направленной на спасение как пораженной конечности, так и жизни пациента.

В описанном клиническом случае отсутствие хирургического доступа в брюшной полости на сосудистом этапе лечения позволило избежать осложнений, связанных со спаечными изменениями анатомии брюшной полости, перед последующим радикальным лечением рака желудка. Также бедренно-подколенное шунтирование на более сохранной нижней конечности позволило не только уменьшить выраженность синдрома «обкрадывания» от бедренно-бедренного шунтирования, но и улучшить перфузию правой конечности. Экстраанатомическое перекрестное бедренно-бедренное шунтирование, в свою очередь, оказалось минимально необходимым хирургическим вмешательством, позволившим сохранить левую нижнюю конечность, что дало возможность как можно раньше начать курс ПХТ и провести хирургическое лечение аденокарциномы желудка вторым этапом.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – ФМЕ, ЩСП, МСС

Сбор и обработка материала – ФМЕ, ЩСП, МСС

Написание текста – ФМЕ

Редактирование – ЩСП